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1、 2019 年富平引進全日制碩士及以上學歷學位研究生 體檢表 姓名 性別 出生 年月日 身份證號 民族 婚否 半身一寸 工作單位或 脫帽照片 聯(lián)系電話 畢業(yè)學校 現(xiàn)住所及通訊處 性傳播性疾病、皮膚病、心臟病、腎炎、肝炎、關(guān)節(jié)炎、哮喘、癲癇、結(jié)核、既往病史 精神病等〔以上請本人如實填寫，對應處劃“√” ，并寫明患病時間。 〕 確認簽名：日期： 20 年月日 視力 眼 矯正

2、視力 五 官 耳 聽力 科 嗅覺 口鼻 口吃 唇顎 顏面部 身高 淋巴 四肢 外 科 關(guān)節(jié) 外貌 異常 平跖足 內(nèi) 血壓  左 醫(yī)師簽字 辨色 右 左 其他 右 眼病 左米 醫(yī)師簽字 耳疾 右米 鼻及鼻竇 咽喉 門齒 其他

3、 公分 體重 公斤 醫(yī)師簽字 皮膚 甲狀腺 胸廓 脊柱 其他 千帕毫米汞柱 醫(yī)師簽字 科 心率 〔次〕 / 分 發(fā)育及營養(yǎng) 狀況 肺及呼吸道 心臟 腹部 B 超 神經(jīng)及精神 其他 婦科檢查 心電圖 胸部 X 線 化驗檢查〔另附化驗單〕

4、 體檢結(jié)論 體檢醫(yī)院 意見  肝 脾 醫(yī)師簽字 醫(yī)師簽字 醫(yī)師簽字 化驗員簽字 化驗員簽字 血液 尿液 〔填寫合格、 不合格、受限結(jié)論，不合格和受限的須注明緣故。 〕 負責醫(yī)師簽字 醫(yī)院公章 20 年月日 陜西省教育廳制 說明：〔 1〕既往病史一欄，必須如實填寫，在病名上劃“√” ，并寫明患病時間。如發(fā)明有隱瞞嚴 峻病史，不符合認定條件者，即使取得資格，一經(jīng)發(fā)明取消教師資格。 〔2〕體檢時須攜帶本人身份證，在教師資格認定機構(gòu)規(guī)定的體檢時間空腹到指定醫(yī)院參加體檢。由于本人不按規(guī)定時間和 要求進行體檢，造成不能體檢或體檢項目不完整的視為體檢不合格。 〔 3〕各種檢驗單隨表粘貼。 體檢表 姓名：