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1、光明中心醫(yī)院 急診科 陳勇 經(jīng)鼻纖維支氣管鏡氣管插管物品 可插管型喉罩 喉罩 一、氣管插管的適應癥二、相對禁忌癥三、氣管插管的優(yōu)缺點四、氣管插管方法學分類五、有關的解剖學知識六、氣管插管的必備器械七、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟八、拔管指征及注意事項 一、氣管插管的適應癥n 1、各種全麻手術n 2、需要氣道管理的病人,如多系統(tǒng)疾病或損害的危重患者的監(jiān)護n 3、呼吸功能不全,需接人工呼吸機n 4、防止誤吸、缺氧或通氣不足、氣道阻塞n 5、心跳呼吸停止,需高級生命支持 二、相對禁忌癥n 1、喉頭水腫n 2、急性喉炎n 3、升主動脈瘤n 4、在心肺復蘇時沒有絕對禁忌癥 三、氣管插管的優(yōu)缺點 n優(yōu)點n
2、1、保持呼吸道通暢,防止誤吸;n 2、保證人工氣道密閉不漏氣,便于人工呼吸機的控制與輔助呼吸管理,順利并有效地行正壓通氣;n 3、降低呼吸阻力,減少呼吸作功。 三、氣管插管的優(yōu)缺點n缺點n 1、需要專業(yè)的解剖、生理學知識和專門的培訓; n 2、氣管導管存在折屈不通、插管過深或導管脫出的危險;n 3、插管可引起較多的并發(fā)癥,如因操作不當即刻引起的并發(fā)癥、導管存留期間的并發(fā)癥,以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等; 四、氣管插管方法學分類 n(一)經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法:經(jīng)口插管方法簡單快速,而經(jīng)鼻的耐受性較好。n(二)明視或盲探插管法: 彎型喉鏡 導管盲探 1.明視 直型喉鏡 2.盲探手指探觸 纖支鏡
3、引導 逆行引導 五、有關的解剖學知識 五、有關的解剖學知識 咽喉切面圖 五、有關的解剖學知識 喉頭的解剖 五、有關的解剖學知識1、喉頭 喉頭位于頸45椎體前面,為氣管的入口,起調節(jié)和維持呼吸及胸腔內壓力作用,也是發(fā)音的主要器官;由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成 喉頭的重要結構包括:會厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分。 五、有關的解剖學知識n會厭 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋,覆蓋氣管入口,平時處于半開合狀態(tài)以便隨時呼吸,但正好遮擋住其下方聲門裂的視線,直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。 五、有關的解剖學知識n聲門裂 左右聲帶之間的裂隙,為氣管開口的標志;借助喉鏡抬起會厭后,即可在明視
4、下顯露,聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構成,后1/3由杓狀軟狀軟骨聲帶突構成。 五、有關的解剖學知識n環(huán)甲膜 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶,結構十分薄弱。其重要解剖意義在于,如果病人因異物卡喉或喉或喉頭水腫造成嚴重窒息,來不及氣管插管或無法氣管插管時,可立即實施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術,馬緩解呼吸困難,為下一步搶救爭取寶貴時間。 五、有關的解剖學知識2、氣管 相當于頸7胸5椎體前面,全長約為1014cm,上連環(huán)狀軟骨、下止隆突;前壁由1620個氣管軟骨環(huán)組成,后壁為肌肉層,迷走神經(jīng)支配。 氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激),支氣管痙攣或迷走心臟反
5、射而致心搏驟停。 五、有關的解剖學知識3、左右支氣管 右支氣管總長2cm,與氣管構成2025角,內徑較粗,易誤入。 左支氣管總長5cm,與氣管構成4050角,異物相對不易進入。 五、有關的解剖學知識4、上呼吸道三軸線 口軸線 去枕平臥,頭低位 (直角) 咽軸線 頭部抬高(抵消) (銳角) 喉軸線 頭部后仰(必須) 三軸線平行得越好,則插管越順利 五、有關的解剖學知識 圖如: 五、有關的解剖學知識5、氣管插管的解剖標志 門齒舌懸雍垂會厭聲門裂(第一標志)(第二標志) 六、氣管插管的必備器械 六、氣管插管的必備器械n喉鏡 1、彎型喉鏡: 放在會厭谷,即舌根與會厭之間,暴露聲門裂時不會損傷到會厭;
6、2、直型喉鏡: 放在會厭的后方挑會厭,暴露聲門裂時易損傷到會厭,因此現(xiàn)已基本淘汰。 六、氣管插管的必備器械n氣管導管nPortey導管 聚氯乙烯制成、特殊無毒 固化套囊、不透X光nParol導管 塑膠化的聚氯乙烯制成Murphy導管 有側孔nTovell導管 內含螺旋金屬絲n支氣管導管 僅用于肺手術時單肺通氣n氣管切開導管 銀制(無套囊) 聚氯乙烯(帶有套囊) 六、氣管插管的必備器械n表2. 成人氣管插管的實用數(shù)據(jù)(mm)管徑與深度男女平均導管管徑(內徑)導管管號(英制)插管深度(距門齒) 7 .5 9 .5 3 2 4 0 #1 8 0 2 3 0 6 .5 8 .02 8 3 4 #1 6
7、 0 2 1 0 8 .013 44 #2 0 02 0 七、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟 (一)插管前物品準備1、操作人員戴帽子口罩(首先戴好)2、彎型喉鏡(必須隨時保證亮燈)3、氣管導管(檢查套囊是否完好)4、導引鋼絲(管芯距導管開口1cm)5、5ml注射器(用于套囊充氣)6、消毒的液體石蠟(潤滑導管壁)或生理鹽水(導置于鹽水瓶內) (一)插管前物品準備7、牙墊與膠布(用于外固定導管)8、吸引裝置及吸痰管(隨時可啟動)9、帶活瓣的呼吸球囊(須連接好氧氣) 10、鋪兩塊無菌治療巾(注意無菌觀念)11、插管鉗和噴霧器(必要時)12、纖支鏡(必要時) (二)擺放體位 病人僅需取“去枕平臥位” ,簡
8、單方便,不用采不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位; 而術者站立于病人的頭頂部,(兩腳一前一后蹲弓步,)身體盡量往下沉,視線與喉軸線平行。 (三)開放氣道 術者用雙手托病人雙下頜(大拇指放置于兩側鼻翼附近),打開口腔檢查并清除口腔內異物;插管全程應始終保持病人頭后仰,顯露喉結。 必要時(指病人有心跳時),采用面罩給純氧1分鐘,以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。 (四)在解剖標志引導下用喉鏡暴露聲門裂1、喉鏡置入口腔 術者左手持彎型喉鏡(握持手勢須正確),沿右側口角垂直進入口腔;然后將舌體推向左側,喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中,否則將導致聲門裂暴露得不好。 喉鏡進入口腔后,然后將右手下推
9、病人前額,保持頭部后仰。 (四)在解剖標志引導下用喉鏡暴露聲門裂2、以解剖標志為引導深入喉 喉鏡在口腔居中見到懸雍垂(第一標志)后,繼續(xù)慢慢推進喉鏡;待喉鏡尖端過懸雍垂后,不深入,在原位上翹喉鏡。 待喉鏡轉彎繞過舌根部后,即可見會厭 (第二標志),喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入,直至喉鏡尖端抵達會厭根部。 (四)在解剖標志引導下用喉鏡暴露聲門裂3、上提喉鏡暴露聲門裂 待喉鏡尖端抵達會厭根部后,即須向前上提喉鏡 ( 沿45角的合力),此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結)。 用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起,暴露其下方的聲門,即可見到左右聲帶及其之間的裂隙。 (四)在解剖標志引導下用喉
10、鏡暴露聲門裂上提喉鏡的三個前提條件 只有同時滿足下列三個條件,才能做“上提喉鏡”的動作 (1)喉鏡必須居中 (2)喉鏡必須在會厭的上方 (3)喉鏡尖端必須抵達會厭根部 (五)直視下插管并調整深度1、直視下插入氣管導管 右手以握毛筆手式持氣管導管(握持部位在導管的中后1/3段交界處),斜口端朝左對準聲門裂,沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導管;輕柔旋轉導管,使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內。 (五)直視下插管并調整深度2、撥出管芯后再前進到位 待導管通過聲門裂1cm后,撥出管芯再前進,不允許帶著管芯插到位。準確的插管深度為:成人再送入5cm(小孩23cm),即聲門裂下6cm;此時套囊已完全通過聲
11、門裂,而導管頂端距離氣管隆突至少有2cm(經(jīng)胸片證實)。3、調整并確認插管深度后,往套囊內充氣3-5ml左右,具體充氣量需視小氣囊的張力。 (六)確定導管是否在氣管內?! 盡管是在明視下插入導管,為確保萬無一失,仍必須同時采用兩種方法確定導管是否在氣管內:(1)出氣法按壓病人雙側胸部,聽和看 導管開口是否有溫熱氣流呼出;(2)進氣法擠壓復蘇球囊,觀察兩側胸 廓是否均勻抬起,同時聽診(而上腹部無氣過水聲)雙肺呼吸音均 勻一致。先放入牙墊再退出喉鏡。 (七)確定后妥善固定導管 確定導管在氣管內以后再進行固定,牙墊分開纏繞一圈后,再將兩者捆綁用兩條膠布十字交叉,將導管固定于病人面頰部;第一條膠布應把
12、導管與在一起。要求牢固美觀。 (八)保持呼吸道暢通 1、氣管插管成功后,(應隨時吸痰、濕化和護理,)要保持良好的氣體交換。吸痰(注意吸痰時間)和濕化的方法要正確,注意無菌操作。2、最后連接呼吸機進行機械通氣。具體通氣模應視病人的病情而定。 (九)特別提示 參加操作考核,需要采用秒表計時,在20秒的基礎上每提早或延遲1秒鐘,給予相應的分值加分或減分(如 0.5 分/秒鐘),但必須設定計時加減分的上限與下限,其目的在于防止操作考核時過分追求完成插管時間,或者插管不順利時無謂地浪費時間。上限設為10秒,即使插管時間再提前也不繼續(xù)加分(即最多加到5 分封頂)。 (九)特別提示 1、如果氣管插管失敗或不
13、順利,應立即停止插管、退出喉鏡和導管,不要再盲目地去亂捅;必須馬上改為面罩給氧,一分鐘后再次嘗試;以免因插管時間過長,缺氧引起病人心跳驟停,或者喉頭水腫。第二次插管則重新開始計時計分,不受第一次插管時間延遲的影響。 (九)特別提示 2、確定導管是否在氣管內的動作,必須認認真真而不是裝模作樣地去作,這是為了對病人負 責。如果是考試的話,自己察覺導管不在氣管內,可以給第二次插管機會再試;但如果檢查 不認真,自己沒有發(fā)現(xiàn)導管已誤入食道,而渾 然接上人工正壓通氣裝置,則不可能給第二次插管機會。 (九)特別提示 3、插管成功以后,盡管當時已經(jīng)確認并固定了導管,但為了減少難以察覺的移位,在救護車上和患者移
14、動過程中,仍應隨時確定氣管導管的正確位置(成人一般為20-24cm)。新指南推薦,急救人員應該使用呼氣末CO2濃度或食道檢測器反復地確認插管位置,簡單實用的方法為記住導管管身上的刻度、隨時觀察是否有移位。 (十)操作規(guī)程圖 八、拔管指征及注意事項 八、拔管指征及注意事項n 1、自主呼吸恢復良好,咳嗽和吞咽反射恢復;雙肺呼吸音正常,自主呼吸氣體交換量恢復正常。n 2、呼喚病人有反應,如睜眼、抬眉、張口、舉手等。n 3、拔管前必須先吸凈口腔及鼻咽腔內分泌物;更換吸痰管后,再吸凈氣管導管內及氣管內及氣管內分泌物,在氣管內操作每次不超過10秒; 八、拔管指征及注意事項n 4、拔管時應將吸痰管放入氣管導管內并超出導管遠端,然后保持負壓邊吸邊撥,一同撥出;n 5、拔管后立即面罩給氧,觀察呼吸,循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。