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1、適 用 范 圍 特種設備安裝改造維修告知書填寫說明特種設備安裝改造維修告知書填寫說明 特種設備安裝改造維修告知書分為兩種形式。本表（TSZS002-2003）適用下列情況：(1)額定蒸汽壓力大于等于2.5MPa（表壓）的蒸汽鍋爐安裝；(2)壓力管道的安裝；(3)客運索道的安裝；(4)同時安裝、改造、維修設備同種類數(shù)量在5臺(包括5臺)以上；(5)與土建工程同時施工的電梯、大型游樂設施的安裝、改造、維修；(6)與土建工程同時施工的壓力管道的改造、維修。特種設備安裝改造維修告知書分為兩種形式。本表（TSZS003-2003）適用下列情況：(1)額定蒸汽壓力小于等于2.5MPa（表壓）的蒸汽鍋爐安裝

2、；(2)同時安裝、改造、維修設備同種類數(shù)量在4臺以下；(3)與土建工程不同時施工的特種設備改造、維修等。本告知書的送達和意見的通知都應當采取可靠的方式，以便能夠做到有據(jù)可查。封 面2.1 2.1 施工單位施工單位 填寫承擔施工工程的施工單填寫承擔施工工程的施工單位全稱，必須與取得施工許可資位全稱，必須與取得施工許可資格的單位名稱一致，并蓋公章格的單位名稱一致，并蓋公章 2.2 2.2 設備種類設備種類設備種類設備種類 按鍋爐、壓力容器、壓力管按鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機械、客運索道、道、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施，分設備的種類填大型游樂設施，分設備的種類填寫寫 2.3

3、2.3 施工類別：施工類別：按安裝、改造、維修分別填寫。2.4 2.4 告知日期：告知日期：填寫擬向特種設備安全監(jiān)察機構告知的日期,包括年月日(下同)。第1頁 工程情況：工程情況：填寫整個工程的基本情況工程名稱：工程名稱：填寫整個工程名稱建設單位名稱：建設單位名稱：填寫進行工程的建設單位，有些工程的建設單位，本身就是設備的使用單位建設單位地址：建設單位地址：填寫建設單位的詳細地址，包括省(自治區(qū)、直轄市)、市（地）、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、）、號、（村）工程負責人：工程負責人：填寫建設單位的工程負責人。電話：電話：填寫建設單位工程負責人聯(lián)系的電話工程設計單位：工程設計單位：填寫工程的設計

4、單位，如壓力管道工程、鍋爐房及其有關設備改造、維修設計等單位合同編號：合同編號：填寫施工單位與建設單位簽訂的本工程有效合同編號。合同簽訂日期：合同簽訂日期：填寫施工單位于建設單位簽訂合同的日期。主要施工項目：主要施工項目：填寫施工的主要項目，如整體安裝、汽包修理、燃燒系統(tǒng)改造、汽水系統(tǒng)改造等。設備數(shù)：設備數(shù)：填寫該合同簽訂的施工設備的總數(shù)。工程計劃施工日期工程計劃施工日期開工：開工：填寫整個工程的計劃開工日期?？⒐ぃ嚎⒐ぃ禾顚懻麄€工程的計劃竣工日期。工程總預算工程總預算土建：土建：填寫土建工程預算設備：設備：填寫特種設備施工預算單位名稱：單位名稱：填寫施工單位名稱，同2.1。單位地址：單位地址

5、：填寫施工單位總公司、部、隊的地址，包括省(自治區(qū)、直轄市)、市（地）、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、）、號、（村）等（本告知書有關單位的地址填寫方法均同此）。施工單位基本情況施工單位基本情況填寫施工單位的基本情況填寫施工單位的基本情況組織機構代碼：組織機構代碼：填寫施工單位向組織機構代碼管理部門申請取得的代碼，該代碼作為安全監(jiān)察機構信息管理追溯的代號，對于一個申請單位來說，必須保證具有其唯一性（本改造書有關組織機構代碼的含義其填寫均同此）法定代表人：法定代表人：填寫施工單位合法代表人，必須與工商執(zhí)照一致 許可證編號：填寫質檢部門頒發(fā)的特種設備安裝改造維修許可證的編號 許可證有效期：填寫質檢部

6、門頒發(fā)的特種設備安裝改造維修許可證的有效期?，F(xiàn)場施工組織：現(xiàn)場施工組織：填寫施工單位在施工工地的實際施工隊伍的基本情況 施工機構名稱：施工機構名稱：填寫施工工地施工隊伍名稱施工機構地址：施工機構地址：填寫施工工地施工隊伍實際所在地 電話：電話：填寫施工機構的聯(lián)系電話傳真：傳真：填寫施工機構的聯(lián)系傳真。施工現(xiàn)場負責人：施工現(xiàn)場負責人：填寫施工現(xiàn)場負責人，并填寫可以聯(lián)系的移動電話號碼?，F(xiàn)場技術負責人：現(xiàn)場技術負責人：填寫負責施工現(xiàn)場工程技術負責人，并填寫可以聯(lián)系的移動電話號碼 第第 2 2 頁頁 設備情況：設備情況：設備情況：設備情況：填寫所承擔施工的設備基本情況。本頁可以填寫4 4 4 4臺，如

7、果多于4臺，可以另附頁。序號：序號：從事多臺設備、或多段管道的施工，按順序號填寫。設備類別：設備類別：按特種設備目錄規(guī)定的設備類別填寫?？梢娞胤N設備制造申請書附錄1。設備級別：設備級別：按照有關規(guī)定，按許可將設備分為等級，如鍋爐分為A、B、C、D級等，填寫所所屬的級別。設備品種（型式）：設備品種（型式）：填寫申請制造設備產(chǎn)品的品種（型式），應當按其所制定的相關規(guī)程、規(guī)則要求填寫。設備名稱：設備名稱：填寫設備的名稱。設備型號（參數(shù)）：設備型號（參數(shù)）：填寫設備的型號或者參數(shù)。如果沒有可以不填寫。設備情況：設備情況：設備情況：設備情況：填寫所承擔施工的設備基本情況。本頁可以填寫4 4 4 4臺，如

8、果多于4臺，可以另附頁。設備型號（參數(shù)）：設備型號（參數(shù)）：填寫設備的型號或者參數(shù)。如果沒有可以不填寫。設備代碼：設備代碼：目前，在設備使用注冊時，按照使用登記注冊，賦予了一個注冊編號。今后，這種編號應該從制造開始賦予，使設備具有一個唯一號碼，無論在安裝、改造、維修、使用、檢驗檢測都使用該號碼?，F(xiàn)時，在還沒有推廣設備制造編排設備代號時，以使用注冊號作為設備代碼填寫。單位內(nèi)編號：單位內(nèi)編號：填寫建設（使用）單位內(nèi)部對設備的編號。設備地點：設備地點：填寫設備在建設（使用）單位內(nèi)部實際安裝、使用地點。制造編號：制造編號：可填寫制造產(chǎn)品出廠編號。設備制造單位：設備制造單位：填寫設備原來的制造單位。制造

9、日期：制造日期：填寫設備制造的出廠日期。第第 3 3 頁頁 土土建建單單位位-填寫與設備施工工程相關的土建工程單位項目名稱：項目名稱：填寫土建單位承擔的項目名稱，如鍋爐房、設備基礎等。單位名稱：單位名稱：土建單位全稱。土建工程監(jiān)理或驗收組織單位土建工程監(jiān)理或驗收組織單位:填寫建設單位聘請的與設備施工相關的土建（設備）的工程監(jiān)理，及工程分段驗收或者總體驗收組織單位。監(jiān)理或驗收項目：監(jiān)理或驗收項目：填寫監(jiān)理或者驗收項目名稱。單位名稱：單位名稱：填寫工程監(jiān)理或驗收組織單位全稱。提交的文件資料提交的文件資料:按有關規(guī)定，在進行施工告知時，應該提交相應資料，如鍋爐房平面布置圖等。序號：序號：填寫文件資料

10、的順序號。文件資料名稱：文件資料名稱：填寫提交的文件資料名稱。篇幅或頁數(shù)：篇幅或頁數(shù)：填寫文件資料的篇幅或者頁數(shù)，如圖紙一般以篇幅表示，文字資料一般用頁數(shù)表示第第 4 4 頁頁 現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況 填寫與設備施工相關的必須持證的人員。包括無損檢測、焊接等人員，但不包括與設備施工無關的單位其他持證人員。頁數(shù)不夠，可另附頁 作業(yè)項目：作業(yè)項目：按規(guī)定持證項目填寫，如無損檢測、焊接等。持證作業(yè)：持證作業(yè)：填寫由質檢部門按照特種作業(yè)人員、檢驗檢測人員等相關人員的考核持證規(guī)定，填寫相應持證作業(yè)人員的持證情況類別（方法）：類別（方法）：填寫持證人員的類別（方法），一般

11、用符號表示，如無損檢測中的射線檢測，用RT表示；焊接人員可按規(guī)定用焊接方法的代號表示。級別（項目）：級別（項目）：填寫持證作業(yè)的級別（項目），一般用符號表示，如高級射線檢測人員，可用(級)表示；焊接人員可用項目符號表示。第第 5 5 頁頁 施工單位申明施工單位申明-在該欄中，施工單位作一些承諾。施工單位法定代表人施工單位法定代表人-由施工單位的法定代表人簽字，與3.2.4一致。施工現(xiàn)場負責人施工現(xiàn)場負責人-由施工現(xiàn)場負責人簽字，與3.3.5一致。施工技術負責人施工技術負責人-現(xiàn)場技術負責人簽字，與3.3.6一致。備注備注-由施工單位填寫認為應該填寫的事宜。安全監(jiān)察機構意見安全監(jiān)察機構意見:由接到告知的安全監(jiān)察機構在收到告知后，履行接受手續(xù)。接受告知書人員：接受告知書人員：由安全監(jiān)察機構接受告知書的人員簽字。意見：意見：如果在接受的規(guī)定時間里，接受告知的人員發(fā)現(xiàn)問題，應該書面告知施工單位，并將其主要意見進行紀錄。意見書編號：意見書編號：填寫對告知資料有問題的書面意見書的編號。發(fā)出意見書的日期：發(fā)出意見書的日期：紀錄發(fā)出意見書的日期。