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1、急 性 心 肌 梗 死 (Acute Myocardial Infarction 醫(yī) 學 百 事 通 免 費 健 康 咨 詢 ： 12320bst 動 脈 粥 樣 硬 化 的 進 程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.動 脈 粥 樣 硬 化 的 發(fā) 展 進 程 發(fā) 病 機 制 冠 心 病 的 基 本 病 變 ： 冠 脈 內(nèi) 的 粥 樣 斑 塊 形 成 。n 穩(wěn) 定 型 的 斑 塊 具 有 較 小 的 脂 質(zhì) 核 心 和 較 厚 的 纖維 帽 ；n 不 穩(wěn) 定 型 的 斑 塊 則 具 有 較 大 的 脂 質(zhì) 核 心

2、 和 薄 的纖 維 帽 ， 斑 塊 較 小 ， 且 斑 塊 內(nèi) 巨 噬 細 胞 及 炎 癥產(chǎn) 物 較 多 ， 易 于 破 裂 。n 斑 塊 破 裂 是 血 栓 形 成 和 血 管 痙 攣 的 主 要 誘 發(fā) 因素 ， 在 不 穩(wěn) 定 斑 塊 破 裂 的 基 礎 上 血 栓 形 成 是 急性 心 梗 發(fā) 生 的 主 要 病 理 生 理 機 制 。 斑 塊 破 裂 斑 塊 破 裂 的 結 局 ： 血 栓 形 成脆 性 斑 塊 阻 塞 性 血 栓 自 發(fā) 或 促 發(fā) 破 裂 非 阻 塞 性 血 栓 無 癥 狀UANSTEMI猝 死 STEMI猝 死限 制 血 栓 因 素 ：A： 小 斑 塊 破 裂B

3、： 高 血 流C： 纖 溶 活 性 增 加 促 進 血 栓 因 素 ：A： 大 斑 塊 破 裂B： 血 管 痙 攣 ， 血 流 減 少C： 纖 溶 活 性 降 低D： 促 凝 狀 態(tài) 纖 維 蛋 白 原 VII因 子 、 血 小 板 活 性 臨 床 表 現(xiàn) 先 兆 ： 胸 悶 或 胸 痛 加 重 ， 或 起 病 前 1 2周 出現(xiàn) 新 發(fā) 生 的 心 絞 痛 疼 痛 ： 最 常 見 的 起 始 癥 狀 其 他 癥 狀 ： 15-20%無 疼 痛 ， 表 現(xiàn) 為 胃 腸 道 癥狀 、 暈 厥 、 急 性 左 心 衰 、 休 克 、 意 識 障 礙 、猝 死 全 身 癥 狀 ： 發(fā) 熱 、 白 細

4、 胞 增 高 和 血 沉 增 快 臨 床 表 現(xiàn) 心 律 失 常 ： 室 性 、 室 上 性 心 律 失 常 及 AVB等 低 血 壓 和 休 克 ： 早 期 可 由 低 血 容 量 、 迷 走 神經(jīng) 張 力 增 高 或 疼 痛 引 起 ， 與 心 臟 有 關 的 原 因是 心 臟 泵 衰 竭 及 心 律 失 常 。 其 定 義 為 ： 1) 收縮 壓 90mmHg， 或 高 血 壓 病 人 收 縮 壓 較 以 往下 降 80mmHg， 低 血 壓 持 續(xù) 30min以 上 ； 2) 有器 官 灌 注 不 足 的 表 現(xiàn) 。 3) 尿 量 rV2rV3, 而 rV3rV4； 出 現(xiàn) 的 Q波

5、其 深 度 及 寬 度 都 未 能 達 到 心 肌 梗 死 的 診 斷 標準 ； 心 肌 梗 死 的 圖 形 被 束 支 傳 導 阻 滯 、 預 激 綜 合 征 所 掩 蓋 。 心 肌 壞 死 標 志 物 檢 測 急 性 心 肌 梗 死 的 血 清 標 記 物 心 肌 鈣 蛋 白 肌 紅 蛋 白 cTnI cTnT CK-MB MB同 功 酶 分 子 量 （ KD） 17 23 33 86 86 最 早 出 現(xiàn) 時 間 （ 小 時 ） 1 2 2-4 3-4 2-4 100 敏 感 時 間 （ 小 時 ） 4 8 8-12 8-12 6-10 高 峰 時 間 （ 小 時 ） 4 8 10-24

6、 10-24 6-12 持 續(xù) 時 間 （ 天 ） 0.5-1.0 5-10 5-14 2-4 0.5-1.0 cTnI和 cTnT區(qū) 別 cTnI和 cTnT對 診 斷 AMI的 敏 感 性 存 在 時間 差 異 ， cTnI出 現(xiàn) 似 較 早 ， 但 持 續(xù) 時 間較 短 ， 而 cTnT則 出 現(xiàn) 略 晚 但 持 續(xù) 時 間 長 ，表 明 cTnT窗 口 較 長 。 cTnI在 AMI早 期 敏感 性 高 ,與 其 分 子 量 比 cTnT小 有 關 。 其 他 檢 查 白 細 胞 計 數(shù) 血 沉 超 聲 心 動 圖 ： 了 解 心 室 壁 的 動 作 和 左心 室 功 能 ， 診 斷

7、室 壁 瘤 、 乳 頭 肌 功 能失 調(diào) 、 室 間 隔 穿 孔 等 。 放 射 性 核 素 檢 查 ： “ 熱 點 ” 或 “ 冷 點 ”掃 描 或 照 相 冠 脈 造 影 急 性 冠 脈 綜 合 征 -冠 脈 造 影 診 斷 根 據(jù) WHO的 標 準 ， 心 肌 梗 死 的 診 斷 必 須 具備 下 列 三 項 中 的 兩 項 ： n 胸 痛 或 不 適 的 臨 床 表 現(xiàn)n 連 續(xù) 的 心 電 圖 演 變n 心 肌 標 志 物 的 動 態(tài) 變 化 對 老 年 病 人 ， 突 然 發(fā) 生 嚴 重 心 律 失 常 、 休克 、 心 力 衰 竭 而 原 因 未 明 ， 或 突 然 發(fā) 生 較重

8、 而 持 續(xù) 較 久 的 胸 悶 或 胸 痛 者 ， 都 應 考 慮本 病 的 可 能 。 應 短 期 內(nèi) 進 行 心 電 圖 和 血 清心 肌 酶 等 心 肌 標 志 物 測 定 的 動 態(tài) 觀 察 以 確定 診 斷 。 以 有 無 ST段 抬 高作 為 分 類 標 準 的 意 義 強 調(diào) 了 早 期 干 預 的 重 要 性 ： 近 年 來 我 們 已 經(jīng) 有了 避 免 心 肌 梗 死 或 限 制 梗 死 面 積 的 有 效 早 期 干預 方 法 （ 抗 栓 、 溶 栓 、 介 入 干 預 ） ， 應 在 Q波出 現(xiàn) 之 前 早 期 干 預 ， 而 ST段 抬 高 時 是 干 預 的 早期

9、標 記 。 對 干 預 措 施 的 選 擇 有 指 導 意 義 ： ST段 抬 高 者 應盡 早 再 灌 注 治 療 （ 溶 栓 或 直 接 PTCA） ； ST段不 抬 高 者 不 能 溶 栓 ， 應 在 有 效 抗 栓 治 療 的 基 礎上 進 行 危 險 分 層 ， 據(jù) 此 決 定 是 否 進 行 介 入 干 預 。 鑒 別 診 斷 心 絞 痛 急 性 心 包 炎 急 性 肺 動 脈 栓 塞 (S Q T ) 急 腹 癥 主 動 脈 夾 層 分 離 不 典 型 表 現(xiàn) 1.以 抽 搐 或 肢 體 癱 瘓 、 昏 迷 為 主 要 表 現(xiàn)的 AMI誤 診 為 腦 血 管 意 外 。 老 年

10、人 因 心 排 血 量 降 低 ， 使 腦 的 血 液供 應 急 驟 下 降 ， 腦 組 織 嚴 重 缺 血 、 缺 氧而 出 現(xiàn) 腦 卒 中 征 象 ， 即 所 謂 “ 心 、 腦 卒中 ” ； AMI使 腦 灌 注 減 少 和 血 流 緩 慢(尤 其 伴 低 血 壓 或 休 克 者 )， 也 易 誘 發(fā) 腦血 栓 形 成 . 不 典 型 表 現(xiàn) 2以 腹 痛 、 腹 瀉 、 嘔 吐 等 為 主 要 表 現(xiàn) 的AMI誤 診 為 急 性 胃 腸 炎 、 急 性 胃 炎 、 消化 性 潰 瘍 、 膽 囊 炎 、 闌 尾 炎 、 胰 腺 炎 等 。 原 因 : 下 壁 心 肌 缺 血 缺 氧 時

11、刺 激 迷 走 神經(jīng) 反 射 性 的 引 起 惡 心 、 嘔 吐 、 腹 痛 ； 心 肌 梗 死 時 ， 由 于 心 臟 排 血 量 降 低 ， 致組 織 灌 注 不 足 ， 造 成 胃 腸 道 血 液 循 環(huán) 紊亂 ； 同 時 合 并 有 胃 腸 系 模 栓 塞 。 不 典 型 表 現(xiàn)n 3. 以 咳 嗽 、 呼 吸 困 難 、 不 能 平 臥 為 主 要 表 現(xiàn) 的AMI誤 診 為 急 性 左 心 衰 、 慢 性 支 氣 管 炎 AMI就 診 時 因 胸 痛 不 明 顯 ， 只 考 慮 充 血 性心 力 衰 竭 而 誤 診 。 若 在 原 有 慢 性 支 氣 管 炎 的基 礎 上 ， 出

12、現(xiàn) 氣 促 加 重 易 造 成 誤 診 。 故 對 于病 情 重 、 進 展 迅 速 、 平 臥 時 癥 狀 加 重 ， 肺 部 體征 短 期 內(nèi) 變 化 大 ， 特 別 是 有 高 血 壓 、 冠 心 病 史者 ， 如 無 明 顯 誘 因 出 現(xiàn) 急 性 左 心 衰 或 原 有 慢 性心 衰 、 慢 性 支 氣 管 炎 突 然 加 重 及 難 于 解 釋 的 呼吸 困 難 癥 狀 時 均 應 警 惕 發(fā) 生 AMI。 不 典 型 表 現(xiàn) 4. 以 胸 悶 、 心 悸 、 氣 憋 、 出 冷 汗 為 主 要 表 現(xiàn) 的 AMI誤診 為 心 律 失 常 、 休 克 AMI發(fā) 生 后 可 出 現(xiàn)

13、自 主 神 經(jīng) 功 能 紊 亂 ， 以 迷 走 神 經(jīng)功 能 亢 進 為 主 ， 如 竇 性 心 動 過 緩 、 房 室 傳 導 阻 滯 及 因心 率 過 慢 而 繼 發(fā) 出 現(xiàn) 各 種 期 前 收 縮 。 若 出 現(xiàn) 大 面 積AMI則 心 肌 廣 泛 壞 死 ， 心 排 血 量 急 劇 下 降 而 出 現(xiàn) 休 克 ,因 無 胸 痛 而 當 患 者 出 現(xiàn) 大 汗 、 嘔 吐 時 易 誤 診 為 低 血 容量 性 休 克 ， 合 并 肺 部 感 染 時 易 誤 診 為 感 染 性 休 克 等 。 故 對 中 年 以 上 患 者 ， 若 出 現(xiàn) 有 癥 狀 性 的 心 律 失 常 ，各 類 休

14、 克 表 現(xiàn) ， 均 應 注 意 監(jiān) 護 ， 警 惕 AMI。 不 典 型 表 現(xiàn) 5 以 牙 痛 、 咽 痛 、 頸 項 痛 、 肩 背 痛 為 主 要 表 現(xiàn) 的 AMI誤 診 為 牙 周 炎 、 咽 喉 炎 、 頸 椎 病 、 肩 周 炎 患 者 不 以 胸 痛 為 主 訴 ， 而 是 以 其 他 部 位 放 射 痛 為 首發(fā) 。 由 于 心 肌 缺 血 缺 氧 ， 造 成 酸 性 代 謝 產(chǎn) 物 刺 激 心 臟內(nèi) 自 主 神 經(jīng) 的 傳 人 纖 維 末 梢 ， 經(jīng) 1-5胸 交 感 神 經(jīng) 節(jié) 和 相應 的 脊 髓 段 ， 傳 致 大 腦 產(chǎn) 生 痛 覺 ， 這 種 痛 覺 反 映 在

15、 與自 主 神 經(jīng) 進 入 水 平 相 同 脊 髓 段 的 脊 神 經(jīng) 所 分 布 的 皮 膚區(qū) 域 而 引 起 放 射 痛 .對 于 單 純 異 位 放 射 痛 易 誤 診 ， 但 對于 伴 有 面 色 蒼 白 、 大 汗 、 活 動 中 發(fā) 生 頸 部 痛 或 伴 胸 悶的 牙 痛 病 例 則 應 想 到 可 能 潛 伏 著 比 較 嚴 重 的 疾 病 ， 真正 的 頸 痛 、 牙 痛 不 因 勞 力 而 加 劇 。 不 典 型 表 現(xiàn) 的 AMI易 誤 診 的 常 見原 因 ： 對 無 痛 性 心 肌 梗 死 認 識 不 足 ： 無 痛 性 心 肌 梗死 常 見 于 高 齡 和 糖 尿

16、病 患 者 ， 偶 爾 小 面 積 梗 死也 無 疼 痛 ， 這 與 老 年 人 痛 閾 增 高 、 痛 覺 神 經(jīng) 功能 降 低 有 關 。 對 疼 痛 部 位 改 變 認 識 不 足 ： 部分 病 人 疼 痛 發(fā) 生 在 上 腹 部 ， 有 的 發(fā) 生 在 頭 頸 部 、肩 背 部 、 咽 喉 、 牙 周 處 而 誤 診 為 相 應 部 位 疾 病 ； AMI與 其 他 疾 病 并 存 時 ， 往 往 被 其 他 系 統(tǒng) 癥狀 所 掩 蓋 ； 臨 床 經(jīng) 驗 不 足 ， 被 表 面 現(xiàn) 象 所 迷惑 ， 沒 有 全 面 分 析 病 情 ， 缺 乏 必 要 的 動 態(tài) 觀 察及 輔 助 檢

17、查 。 早 期 常 規(guī) 處 理 吸 氧 ： 開 始 2-3小 時 應 常 規(guī) 給 氧 。 臥 床 ： 對 無 胸 痛 的 血 流 動 力 學 穩(wěn) 定 的 病 人 臥 床 12小 時 ，無 并 發(fā) 癥 的 穩(wěn) 定 病 人 臥 床 不 必 超 過 12-24小 時 。 但 應 適當 限 制 病 人 活 動 。 避 免 Valsalva動 作 。 保 持 大 便 通 暢 。 硝 酸 甘 油 ： 心 衰 、 大 面 積 前 壁 梗 死 、 持 續(xù) 缺 血 或 高 血壓 ； 再 發(fā) 心 絞 痛 或 持 續(xù) 肺 水 腫 病 人 主 張 靜 脈 用 藥 。 不宜 靜 脈 用 硝 酸 甘 油 的 情 況 為

18、： SBP90mmHg， 嚴 重 心動 過 緩 (HR半 小 時 ， 含 服 硝 酸 甘 油 不 緩 解 相 鄰 兩 個 或 多 個 導 聯(lián) ST段 抬 高 (0.1mV以上 )， 或 新 出 現(xiàn) 束 支 傳 導 阻 滯 發(fā) 病 180/110mmHg， 正 在 使 用治 療 量 的 抗 凝 藥 ， 近 24周 有 創(chuàng) 傷 史 或 大 手 術史 ， 創(chuàng) 傷 性 及 長 時 間 （ 10min)肺 復 蘇 ， 不 能加 壓 的 血 管 穿 剌 ， 24周 內(nèi) 的 內(nèi) 出 血 ， 以 前 （ 5天 2年 ） 內(nèi) 使 用 過 鏈 激 酶 (或 過 敏 )， 孕 婦 ， 活動 性 潰 瘍 和 慢 性

19、重 度 高 血 壓 。 絕 對 禁 忌 癥 ： ST段 上 抬 ， 發(fā) 病 時 間 超 過 24小 時 ， 胸 痛 已 緩 解 ； 只 有 ST段 下 移 。 AMI的 溶 栓 治 療藥 物 選 擇 ：UK 150萬 IU/30 60min 內(nèi) 靜 滴SK 150萬 IU/3060min內(nèi) 靜 滴 （ 有 抗原 性 ， 需 皮 試 ， 用 藥 前 給 地 塞 米 松 ，半 年 內(nèi) 不 能 重 復 使 用 。 ）tPA 100mg/90min 冠 脈 溶 栓 再 通 指 征直 接 指 征 冠 脈 造 影 -TIMI試 驗 指 標 0級 ： 無 再 灌 注 ， 或 閉 塞 遠 端 無 血 流 1級

20、 ： 造 影 劑 部 分 通 過 閉 塞 部 位 ， 梗 塞 區(qū) 供 血 冠 脈 充 盈 不 全 2級 ： 部 分 再 灌 注 或 造 影 劑 完 全 充 盈 遠 端 但 較 正 常 冠 脈 充 盈 緩 慢 3級 ： 完 全 再 灌 注 ， 充 盈 及 清 除 迅 速 溶 栓 再 通 間 接 指 標一 、 ST段 于 2小 時 內(nèi) 回 降 50%二 、 胸 痛 于 23小 時 內(nèi) 基 本 消 失三 、 23小 時 內(nèi) 出 現(xiàn) 再 灌 注 心 律 失 常四 、 血 清 CK-MB酶 峰 提 前 (14h內(nèi) )， CK在 16h內(nèi)四 項 中 有 2項 或 以 上 為 再 通 ， 但 二 、 三 項

21、 組合 不 宜 直 接 PTCA適 應 癥 :1） 作 為 溶 栓 治 療 的 替 代 手 段 ,但 必 須 由 有 經(jīng) 驗 的 醫(yī) 生 快速 操 作 。2） 對 于 溶 栓 治 療 有 出 血 禁 忌 癥 但 適 合 再 灌 注 治 療 的 病 人3） 合 并 心 源 性 休 克 的 病 人 ， 且 年 齡 75歲 ， 在 休 克 發(fā) 生18小 時 內(nèi) 進 行 。 經(jīng) 皮 冠 狀 動 脈 腔 內(nèi) 血 管 成 形 術 (Percutaneous transluminal coronary angioplasty， PTCA) 經(jīng) 皮 冠 狀 動 脈 介 入 治 療 (Percutaneous

22、coronary intervention， PCI) NSTEMI的 治 療 抗 栓 不 溶 栓 ：（ l） 抗 血 小 板 ： 阿 斯 匹 林 、 噻 氯 匹 啶 或 氯 吡 格雷 、 血 小 板 GP b/ a受 體 拮 抗 劑（ 2） 抗 凝 ： 肝 素 或 低 分 子 量 肝 素 介 入 治 療 的 應 用 ： 早 期 PTCA主 要 用 于 這 類 病人 的 高 危 亞 組 ， 即 有 持 續(xù) 或 反 復 的 自 發(fā) 或 誘 發(fā)性 胸 痛 發(fā) 作 ， 胸 痛 時 心 電 圖 有 ST段 明 顯 壓 低 ，TnT/TnI升 高 ， 出 現(xiàn) 休 克 、 嚴 重 肺 水 腫 或 持 續(xù)低

23、 血 壓 的 病 人 。 心 衰 的 處 理 (一 )一 般 處 理 ： 限 制 活 動 、 限 制 輸 液 速 度 、 鎮(zhèn)靜 、 慎 用 阻 滯 劑 。血 壓 正 常 或 偏 高 時 ： 擴 血 管 治 療 ： 硝 酸 甘 油 、 硝 普 鈉 、 ACEI 利 尿 劑 ： 速 尿 正 性 肌 力 藥 物 ： 24小 時 內(nèi) 慎 用 洋 地 黃 ， 可選 用 米 力 農(nóng) 、 多 巴 酚 丁 胺 心 衰 的 處 理 (二 )血 壓 低 及 休 克 時 ： 多 巴 胺 血 壓 70mmHg可 選 用 去 甲 腎 上 腺 素 或 阿 拉 明擴 血 管 藥 物 ： 在 升 壓 藥 同 時 加 硝 普

24、鈉正 性 肌 力 藥 ： 首 選 多 巴 胺 或 多 巴 酚 丁 胺 、 米 力 農(nóng) ， 必 要 時 用 洋 地 黃主 動 脈 內(nèi) 氣 囊 反 搏 、 緊 急 PTCA或 CABG 心 律 失 常 治 療 (一 )房 顫 對 伴 嚴 重 血 流 動 力 學 障 礙 或 難 控 制 的 心 肌 缺 血 者 需 電 復 律 。 快 速 洋 地 黃 化 以 減 慢 快 速 心 室 率 或 改 善 左 室 功 能 。 對 無 左 室 功 能 不 全 ,支 氣 管 痙 攣 疾 病 及 房 室 傳 導 阻 滯 者 靜 脈 用 阻 滯 劑 減 慢 心 率 。 給 予 肝 素 。如 果 阻 滯 劑 無 效 或

25、 禁 用 時 ,可 用 異 搏 定 或 硫 氮 唑 酮 靜 脈 注 射 減 慢 心 室 率 。 心 律 失 常 治 療 (二 )室 速 利 多 卡 因 : 1 1.5 mg/kg靜 脈 推 注 ,每 5-10分 鐘 重 復 ,總 量 至 3mg/kg左 右 ,繼 以 2-4mg/min靜 脈 滴 注 。 普 魯 卡 因 酰 胺 : 20 30mg/min IV,總 量 至 12 17mg/kg。 繼 以 1 4mg/min靜 脈 滴 注 。 胺 碘 酮 : 150mgIV,繼 以 1mg/min靜 滴 注 6小 時 維 持 。 補 充 鉀 、 鎂 50J開 始 同 步 直 流 電 復 律 （

26、需 短 時 麻 醉 ） 。注 意 ： 對 下 壁 心 梗 時 的 加 速 性 室 性 自 主 節(jié) 律 慎 用 抑 制 藥 物 心 律 失 常 治 療 (三 )心 動 過 緩1.阿 托 品 : 有 癥 狀 的 竇 性 心 動 過 緩 （ 心 率 50次 /分 伴 低血 壓 、 缺 血 和 室 性 逸 搏 心 律 ） 心 室 停 搏房 室 結 水 平 有 癥 狀 的 房 室 傳 導 阻 滯 （ 二 度 I型AVB或 三 度 AVB伴 窄 QRS逸 搏 心 律 ）房 室 阻 滯 在 結 下 水 平 （ 前 壁 梗 塞 伴 寬 QRS形 室性 逸 搏 ） 阿 托 品 通 常 無 效 2.氨 茶 堿 ：

27、 靜 脈 滴 注 ， 注 意 室 性 心 律 失 常3.異 丙 腎 上 腺 素 ： 1mg加 入 500ml液 體 中 靜 滴4.起 搏 器 ： 竇 性 心 動 過 緩 （ 50次 /分 ） 伴 低 血 壓 (SBP80 mm Hg） 且 對 藥 物 無 反 應 。 二 度 II型 AVB及 三 度 AVB。 雙 束 支 阻 滯 （ 交 替 束 支 阻 滯 ,或 右 束 支 阻 滯 伴 交 替 左 前 分 支 及 左 后 分 支 阻 滯 ,不 論 發(fā) 生 時 間 ）新 發(fā) 生 的 或 時 間 不 定 的 LBBB,LBBB 左 前 分 支 阻 滯 ,RBBB 左 后 分 支 阻 滯 RBBB或 LBBB伴 一 度 AVB。心 律 失 常 治 療 (四 ) 心 梗 的 二 級 預 防A (Asprin):阿 司 匹 林 ： 0.1 Q d (ACEI,心 衰 時 )、B (-blocker): -阻 滯 劑 、C (Cholesterol Lowering): 首 要 目 標 LDL降 至 2.6 心 肌 梗 塞