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1、 定 義 發(fā) 病 機 理 Pathogenesis 病 理 Pathology 臨 床 表 現(xiàn) 診 斷 鑒 別 診 斷 Differential diagnosis 并 發(fā) 癥 及 后 遺 癥 Complications and sequels 治 療 預(yù) 后 Prognosis結(jié)核性腦膜炎 結(jié) 腦 是 小 兒 結(jié) 核 病 中 最 嚴 重 的 類 型 ; 常 在 原 發(fā) 感 染 1年 內(nèi) 發(fā) 生 ; 尤 其 3 6個 月 內(nèi) ； 3歲 小 兒 多 見 , 約 占 60%; 發(fā) 病 率 已 明 顯 降 低 ， 預(yù) 后 有 很 大 改 善 ， 大 多 數(shù)可 以 治 愈 ， 但 常 因 診 斷 不

2、及 時 和 治 療 不 當(dāng) 而 導(dǎo)致 后 遺 癥 甚 至 死 亡 ; 因 此 早 期 診 斷 ， 合 理 治 療 是 改 善 本 病 預(yù) 后 的 關(guān)鍵 。 Definition 主 要 途 徑 ：結(jié) 核 菌 血 液 血 腦 屏 障 (BBB) 腦 脊 液 腦 膜 炎 其 他 途 徑 ：1.結(jié) 核 菌 血 液 擴 散 腦 實 質(zhì) /腦 膜 小 結(jié) 核 瘤 破 潰 后 結(jié) 核 菌 珠 網(wǎng) 膜 下 腔 及 腦 脊 液 炎 癥 。2.少 數(shù) 由 鄰 近 組 織 的 感 染 擴 散 所 致 。 血 腦 屏 障 （ hematoencephalic barrier) 腦 脊 液 （ cerebrospin

3、al fluid) (CSF) 1. 腦 膜 病 變 2. 顱 神 經(jīng) 損 害 3. 腦 部 血 管 病 變 4. 腦 實 質(zhì) 病 變 5. 腦 積 水 及 室 管 膜 炎 6. 脊 髓 病 變 1. 腦 底 部 腦 膜 病 變 ： 軟 腦 膜 彌 漫 充 血 (congestion)、 水 腫 (edema)、炎 性 滲 出 (inflammatory exudation)， 并 形 成許 多 結(jié) 核 結(jié) 節(jié) (tubers)。 珠 網(wǎng) 膜 下 腔 大 量 炎 性 滲 出 物 聚 積 ， 在 腦 底 儲 池中 的 滲 出 物 中 有 上 皮 樣 細 胞 、 郎 漢 氏 細 胞 及 干酪 壞

4、死 。 2. 顱 神 經(jīng) (encephalic nerves)受 損 ： 炎 性 滲 出 包 圍 擠 壓 顱 神 經(jīng) 出 現(xiàn) 顱 神 經(jīng) 受 損 癥 狀 。 常 見 ： （ 面 N） （ 動 眼 N ） （ 滑 車 N ） （ 外 展 N ） （ 視 N） 3. 腦 部 血 管 病 變 ： 早 期 急 性 動 脈 炎 (arteritis)。 病 程 長 的 增 殖 病 變 明 顯 栓 塞 性 動脈 內(nèi) 膜 炎 重 者 腦 組 織 梗 死 （ infarct） 、缺 血 (ischemia)、 軟 化 (malacoma) 偏 癱 (hemiparalysis)。 4. 腦 實 質(zhì) 病 變

5、： 腦 膜 病 變 累 及 腦 實 質(zhì) 腦 膜 腦 炎 ; 腦 結(jié) 核 瘤 。 5. 腦 積 水 及 腦 室 管 膜 炎 ： 腦 室 管 和 脈 絡(luò) 叢 受 累 。腦 脊 液 循 環(huán) 受 阻 腦 積 水 (hydrocephalus)。 6.脊 髓 病 變 ： 脊 膜 、 脊 髓 及 脊 神 經(jīng) 根 受 累 。 珠 網(wǎng) 膜 下 腔 可 完 全 閉 塞 。 Clinical manifestations 一 般 癥 狀 ： 主 要 為 結(jié) 核 中 毒 癥 狀 。 包 括 全 身 發(fā) 熱 、 食 欲 減 退 、 消 瘦 、睡 眠 不 安 (restless sleep)、 性 情 和 精神 狀 態(tài)

6、 的 改 變 及 功 能 障 礙 癥 狀 。 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀 CNS: 1. 顱 內(nèi) 壓 增 高 癥 狀 (increased ICP) 2. 顱 神 經(jīng) 損 壞 癥 狀 3. 腦 膜 刺 激 癥 狀 4. 腦 實 質(zhì) 刺 激 性 或 破 壞 性 癥 狀 5. 脊 髓 障 礙 癥 狀Clinical manifestations “兩 顱 、 兩 腦 、 一 脊 髓 ” 早 期 （ 前 驅(qū) 期 ） ： 約 12周中 期 （ 腦 膜 刺 激 期 ） ： 約 12周晚 期 （ 昏 迷 期 ） ： 約 13周 病 程 一 般 34周 ， 有 時 少 于 2周 ，也 有 延 至 1月

7、以 上 者 。 性 格 改 變 ： 少 言 、 懶 動 、 易 倦 （ drowsiness） 、煩 躁 (dysphoria)、 易 怒 (irritable disposition)等 。 一 般 結(jié) 核 中 毒 癥 狀 和 消 化 道 癥 狀 ： 發(fā) 熱 、 納 差 、 盜 汗 、 消 瘦 、 嘔 吐 、 便 秘 (constipation) 、 嬰 兒可 腹 瀉 (diarrhea)。 年 長 兒 述 頭 痛 （ 輕 微 或 非 持 續(xù) 性 ） 。 年 幼 兒 蹙 眉 皺 額 、 凝 視 、 嗜 睡 (somnolence)等 。Clinical manifestations Clin

8、ical manifestations1. 顱 內(nèi) 壓 增 高 表 現(xiàn) ： 劇 烈 頭 痛 、 噴 射 性 嘔 吐 、 嗜 睡 或 煩 躁 不 安 、 驚 厥(convulsion)等 。 嬰 幼 兒 前 囟 澎 隆 、 顱 縫 裂 開 。2. 腦 膜 刺 激 征 陽 性 ： 頸 抵 抗 (stiff neck)， Kernig征 及 Brudzinski征陽 性 。3. 顱 神 經(jīng) 障 礙 ： 最 常 見 面 N、 其 次 動 眼 N和 外 展 N。4. 腦 炎 體 征 ： 定 向 、 運 動 、 語 言 障 礙 。5. 眼 底 ： 視 乳 頭 水 腫 (papilledema)、 視 N炎

9、 、 脈絡(luò) 膜 粟 粒 結(jié) 核 結(jié) 節(jié) 等 。 上 述 癥 狀 加 重 。 意 識 障 礙 (disturbance of consciousness) 半 昏 迷 昏 迷 (coma)。 陣 發(fā) 性 或 強 直 性 驚 厥 （ 頻 繁 發(fā) 作 ） 。 極 度 消 瘦 、 水 鹽 代 謝 紊 亂 。 最 終 顱 內(nèi) 壓 急 劇 增 高 腦 疝 (cerebral hernia） 死 亡 。Clinical manifestations 1. 嬰 幼 兒 起 病 急 ， 進 展 快 ， 有 時 以 驚 厥 為第 一 癥 狀 。2. 早 期 出 現(xiàn) 腦 實 質(zhì) 癥 狀 ， 表 現(xiàn) 舞 蹈 癥 或

10、精神 障 礙 。3. 早 期 出 現(xiàn) 腦 血 管 損 害 ， 表 現(xiàn) 為 肢 體 癱 瘓 。Clinical manifestations 4. 同 時 合 并 腦 結(jié) 核 瘤 ， 可 似 顱 內(nèi) 腫 瘤 表 現(xiàn) 。5. 其 它 部 位 的 結(jié) 核 病 變 嚴 重 ， 將 腦 膜 炎 癥狀 和 體 征 掩 蓋 。6.在 抗 結(jié) 核 治 療 過 程 中 發(fā) 生 腦 膜 炎 時 ， 常表 現(xiàn) 為 頓 挫 型 (forme fruste)。Clinical manifestations 1. 漿 液 型 ： 早 期 病 例 ， 滲 出 物 只 限 于 腦 底 。2. 腦 底 腦 膜 炎 型 ： 最

11、常 見 類 型 ， 多 為 中 期 病 情 較重 。 無 腦 局 灶 性 癥 狀 。 腦 脊 液 典 型 改 變 。3. 腦 膜 腦 炎 型 ： 占 44%， 預(yù) 后 差 。 腦 膜 腦 實 質(zhì) 均受 累 ， 可 偏 癱 、 失 語 。 CSF輕 ， 與 臨 床 不 平 行 。4. 脊 髓 型 ： 出 現(xiàn) 脊 髓 和 神 經(jīng) 根 障 礙 。 多 見 于 年 長兒 ， 臨 床 恢 復(fù) 慢 ， 常 有 截 癱 等 后 遺 癥 。Clinical manifestations Diagnosis早期診斷 是治療成功的關(guān)鍵 結(jié) 核 接 觸 史 ： 大 多 有 接 觸 史 既 往 結(jié) 核 病 史 ： 尤

12、 其 在 1年 內(nèi) 近 期 傳 染 病 史 ： 常 為 惡 化 誘 因 卡 介 苗 接 種 史 ： 約 92%未 接 種Diagnosis 凡 遇 有 原 發(fā) 結(jié) 核 病 或 粟 粒 性結(jié) 核 病 的 患 兒 發(fā) 現(xiàn) 早 期 癥 狀 ， 即應(yīng) 考 慮 本 病 的 可 能 。 眼 底 脈 絡(luò) 膜 粟粒 樣 結(jié) 節(jié) 助 于 診 斷 。Diagnosis Diagnosis 常 規(guī) ： 壓 力 ， 外 觀 無 色 透 明 或 毛 玻 璃 樣 。 WBC多 在 50500 106/L， 以 淋 巴 細 胞為 主 ， 靜 置 1224h可 呈 蜘 蛛 網(wǎng) 狀 薄 膜 。 涂片 陽 性 率 高 。生 化

13、： 蛋 白 ， 多 在 13g/L。糖 和 氯 化 物 同 時 減 低 為 結(jié) 腦 的 典 型 改 變 。 Diagnosis 1. 胸 部 X線 檢 查 ， 腦 CT或 MRI掃 描2. PPD試 驗3. 抗 結(jié) 核 抗 體 測 定 （ 腦 脊 液 ）4. 聚 合 酶 聯(lián) 反 應(yīng) （ PCR)（ 腦 脊 液 ）5. 結(jié) 核 菌 抗 原 檢 測6. 腦 脊 液 淋 巴 細 胞 亞 群7. 腦 脊 液 免 疫 球 蛋 白 測 定Diagnosis Differential Diagnosis 1.化 膿 性 腦 膜 炎 （ purulent meningitis) 化 腦 病 變 主 要 在 腦

14、 頂 部 ， 臨 床 少 見顱 神 經(jīng) 癱 瘓 ， 主 要 鑒 別 在 腦 脊 液 檢 查 腦 脊 液 ： 外 觀 混 濁 似 米 湯 樣 ； WBC增 多 1000 106/L ； 中 性 粒 細 胞 為 主 ； 蛋 白 增 高 ； 糖 減 少 或 消 失 。見 P415表 16-1 2.病 毒 性 腦 膜 炎 (viral meningitis) 起 病 較 急 ， 早 期 腦 膜 刺 激 征 明 顯 。 腦 脊 液 ： 無 色 透 明 ； 白 細 胞 50-200 106/L； 淋 巴 為 主 ； 蛋 白 可 輕 度 增 高 ； 糖 和 氯 化 物 正 常 。Differential D

15、iagnosis 起 病 過 程 類 似 結(jié) 腦 ， 緩 慢 ， 病 程 更 長 。 多 有 長 期 用 抗 生 素 史 或 免 疫 抑 制 劑 史 。 病 初 多 無 發(fā) 熱 ， 顱 高 壓 癥 明 顯 。 PPD試 驗 陰 性 ， 抗 結(jié) 核 治 療 無 效 。 腦 脊 液 ： 蛋 白 細 胞 分 離 ， 糖 明 顯 ； 涂 片 墨汁 染 色 可 找 到 厚 莢 膜 圓 形 發(fā) 亮 的 菌 體 。Differential Diagnosis 墨 汁 染 色 見 到厚 莢 膜 的 發(fā) 光亮 圓 形 菌 體 常見腦膜炎的腦脊液比較P415 Pressure (Kpa) Appear-ance

16、WBC (106/L) Protein (g/L) Glucose (mmol/L) Chloride (mmol/L)正常 新生兒0.290.78兒 童0.691.96 清亮 小嬰兒020兒 童010 新生兒0.2 1.2兒 童0.20.4 嬰 兒3.95.0兒 童2.84.5 嬰兒110122/兒童117127化腦 混濁膿樣 數(shù)百數(shù)萬多核為主 明顯增加 明顯減低 正常/降低結(jié)腦 毛玻璃樣 數(shù)十?dāng)?shù)百淋巴為主 增高 降 低 降低病 腦 正常或升高 清亮微混 正常數(shù)百淋巴為主 正常/稍高 正常 正常隱腦 高 不太清 數(shù)十?dāng)?shù)百單核為主 增高 減低 降低 以 淋 巴 細 胞 反 應(yīng) 為 主 ， 伴

17、有 嗜 中 性 粒 細 胞 和 單 核 樣 細 胞 。圖 中 下 方 可 見 一 泡 沫 漿 細 胞 。結(jié) 腦 腦 脊 液 檢 查 典 型 的 嗜 中 性 粒 細 胞 反 應(yīng)化 腦 腦 脊 液 檢 查 病 毒 腦 典 型 的 淋 巴 細 胞 反 應(yīng)病 毒 腦 腦 脊 液 檢 查 4. 腦 腫 瘤 (cerebroma) 一 般 無 發(fā) 熱 、 抽 搐 (tic)、 昏 迷 ； 顱 內(nèi) 壓 增 高 癥 狀 與 腦 膜 刺 激 征 不 相 平 行 ； 腦 脊 液 改 變 輕 微 ； 結(jié) 核 菌 素 試 驗 陰 性 ； 腦 部 CT或 MRI有 助 診 斷 。Differential Diagnos

18、is 最 常 見 并 發(fā) 癥 ： 腦 積 水 、 腦 實 質(zhì) 損 害 、 腦 出 血 及顱 神 經(jīng) 障 礙 。 前 3種 是 結(jié) 腦 致 死 主 要 原 因 。嚴 重 后 遺 癥 ： 腦 積 水 、 肢 體 癱 瘓 、 智 力 低 下 、 失 明 、 失 語癲 癇 (epilepsy)、 尿 崩 癥 (diabetes insipidus) 等 。早 期 后 遺 癥 少 ， 晚 期 后 遺 癥 多 （ 約 占 2/3）并 發(fā) 癥 及 后 遺 癥 Treatment 一 般 治 療 Treatment抗 結(jié) 核 治 療降 低 顱 高 壓 兩 個 重 點 環(huán) 節(jié) 切 斷 與 結(jié) 核 病 人 的 接

19、 觸 ； 臥 床 休 息 ， 重 視 營 養(yǎng) 飲 食 ； 精 心 護 理 ， 防 止 褥 瘡 及 墜 積 性 肺 炎 ； 昏 迷 者 鼻 飼 ， 保 證 入 量 。Treatment 1.強 化 治 療 階 段 ： 療 程 34個 月2.鞏 固 治 療 階 段 ： 總 療 程 不 12個 月Treatment 1.強 化 治 療 階 段 ：四 聯(lián) INH、 RFP、 SM及 PZA 34個 月 。INH： 每 日 1525mg/kg， 開 始 12W 將 INH日 總量 的 一 半 加 入 10%GS中 靜 滴 ， 余 量 口 服 ， 待 好轉(zhuǎn) 后 改 為 全 日 量 口 服 。2.鞏 固 治

20、 療 階 段 ： INH+RFP/EMB。 RFP/EMB 912個 月 。總 療 程 不 12個 月 ， 或 CSF恢 復(fù) 后 繼 續(xù) 治 療 6個 月 。早 期 患 者 可 用 短 程 方 案 （ 3HRZS/6HR） 9個 月 。Treatment 1. 脫 水 劑 ： 20%甘 露 醇 (mannitol) 作 用 ： 通 過 回 吸 收 CSF達 到 降 顱 壓 效 果 。 用 法 ： 0.51.0g/kg/次 ， 于 30分 鐘 內(nèi) 快 靜 脈 推 注 ， 4 6 小 時 一 次 ， 24次 /日 ； 腦 疝 時 可 達 2.0 g/kg/次 ； 2 3日 后 逐 漸 減 少 次

21、數(shù) 。 一 般 用 710天 。Treatment 2.利 尿 劑 ： 乙 酰 唑 胺 (diamox) 作 用 ： 系 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 ， 通 過 抑 制 腦 室 脈 絡(luò) 叢 中 碳 酸 酐 酶 的 作 用 ， 使 腦 CSF生 成 減 少 ， 降 低 顱 壓 。 用 法 ： 于 停 用 甘 露 醇 前 12天 加 用 ， 每 天 2040mg/kg （ 3歲 每 次 注 入 INH 20-50mg 地 塞 米 松 2mg； 3歲 劑 量 減 半 ； 開 始 每 日 1次 ， 1周 后 酌 情 隔 日 1次 1周 2次 1周 1次 ， 2-4周 為 1療 程 。 腎 上 腺 皮

22、質(zhì) 激 素 (adrenocortical hormone)： 原 則 ： 必 須 與 有 效 的 抗 結(jié) 核 藥 同 時 應(yīng) 用 。 時 間 ： 越 早 越 好 。 作 用 ： 控 制 炎 癥 滲 出 ， 減 少 粘 連 ， 利 于 CSF循 環(huán) 。 用 法 ： 一 般 用 潑 尼 松 （ 強 的 松 ） 口 服 , 12 mg/kg/d （ 45 mg/d） ， 一 個 月 后 漸 減 量 ， 療 程 812周 。 或 用 地 塞 米 松 每 日 0.25 1mg/kg分 次 靜 注 。急 性 期 可 用 氫 化 考 地 松 每 日 5 10mg/kg靜點 3 5天 后 改 為 強 的 松

23、 口 服 。 v控 制 高 熱 : 化 學(xué) 藥 物 降 溫 物 理 降 溫 。v控 制 驚 厥 : 安 定 、 苯 巴 比 妥 、 水 合 氯 荃 等 。 1. 抗 驚 厥 10%水 合 氯 醛 (chloral hydrate)： 射 肛 ， 作 用 快 ， 副 作 用 小 ， 0.5ml/kg/次 。 苯 巴 比 妥 (phenobarbital ,luminal 魯 米 那 )： 10mg/kg 肌 注 ， 20分 鐘 后 可 重 復(fù) 。 安 定 (diazepam)： 0.30.5mg/kg靜 注 ， 5分 鐘 內(nèi) 效 ， 但 作 用 短 暫 ， 15分 鐘 后 可 重 復(fù) 。 (1)

24、. 稀 釋 性 低 鈉 血 癥 : 3%氯 化 鈉 靜 滴 , 612ml/kg/次 ，可 提 高 血 鈉 510mmol/L, 同 時 控 制 入 水 量 。 （ 尿 少 ， 頭 痛 ， 頻 吐 ， 驚 厥 甚 至 昏 迷 ）(2). 腦 性 失 鹽 綜 合 癥 ： 用 2： 1等 張 含 鈉 液 補 充 部 分 失 去 的 液 體 后 ， 酌 情 補 3%氯 化 鈉 提 高 血 鈉 濃 度 。 （ 醛 固 酮 分 泌 /促 尿 鈉 排 泄 激 素 ）(3). 低 鉀 血 癥 ： 0.2%氯 化 鉀 等 張 液 靜 滴 或 口 服 補 鉀 。 隨 訪 觀 察 復(fù) 發(fā) 病 例 絕 大 多 數(shù)

25、在 2-3年 內(nèi) 。 停 藥 后 隨 訪 觀 察 至 少 3-5年 。 凡 臨 床 癥 狀 消 失 、 腦 脊 液 正 常 、 療 程結(jié) 束 2年 內(nèi) 無 復(fù) 發(fā) ， 方 可 認 為 治 愈 治 療 早 晚 ： 早 期 治 療 預(yù) 后 好 。 結(jié) 核 病 期 和 病 型 ： 早 期 、 漿 液 型 預(yù) 后 好 ， 晚 期 、 腦 膜 腦 炎 型 差 。 年 齡 ： 小 嬰 兒 起 病 急 ， 發(fā) 展 快 ， 病 死 率 高 。 結(jié) 核 菌 耐 藥 性 ： 原 發(fā) 耐 藥 菌 株 預(yù) 后 差 。 治 療 方 法 ： 劑 量 不 足 、 方 法 不 當(dāng) ， 使 病 程 遷 延 ， 易 出 現(xiàn) 并 發(fā) 癥 。 1. 結(jié) 腦 臨 床 表 現(xiàn) ： 早 、 中 、 晚 期 的 各 自 特 點 。2. 結(jié) 腦 的 CSF變 化 ； 與 其 他 腦 膜 炎 的 CSF鑒 別 。3. 結(jié) 腦 治 療 的 兩 個 重 點 環(huán) 節(jié) 。 抗 結(jié) 核 治 療 降 低 顱 高 壓 謝 謝 ！