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1、實習(xí)六 南 方 醫(yī) 科 大 學(xué) 流 行 病 學(xué) 教 研 室 曹 兵 流行病學(xué)研究方法描述流行病學(xué) 分析流行病學(xué) 橫 斷 面 調(diào) 查監(jiān) 測生 態(tài) 學(xué) 研 究病 例 對 照 研 究隊 列 研 究實驗流行病學(xué) 臨 床 試 驗現(xiàn) 場 試 驗社 區(qū) 干 預(yù) 項 目理論流行病學(xué) 按設(shè)計類型分類 按工作性質(zhì)分類個案調(diào)查 爆發(fā)調(diào)查 專題調(diào)查 一 、 基 本 原 理 二 、 研 究 類 型 三 、 基 本 特 點 四 、 基 本 步 驟 五 、 優(yōu) 點 和 缺 點 一 基 本 原 理 將 研 究 對 象 是 否 暴 露 于 某 因 素 分 成 暴 露 組 和 對 照 組 （非 暴 露 組 ） ， 然 后 隨 訪

2、 一 定 時 間 ， 比 較 所 研 究 疾 病 在 兩組 的 發(fā) 病 率 。 如 果 暴 露 組 的 發(fā) 病 率 明 顯 地 高 于 對 照 組 ，那 么 可 以 推 測 暴 露 于 疾 病 之 間 可 能 存 在 因 果 關(guān) 系 隊 列 研 究 的 結(jié) 構(gòu) 模 式 圖 特 定 人 群范 圍 內(nèi) 的 研究 對 象 暴 露 組非 暴 露 組時 間 順 序 是 否 暴 露 某 個 危 險 因 子 結(jié) 局 （ 疾 病 ）病 人 a病 人 c非 病 人 b非 病 人 d a /(a+b)c /(c+d) 隊 列 研 究 資 料 歸 納 表病 例 非 病 例 合 計暴 露 組 a b a+b=n1非

3、暴 露 組 c d c+d=n0合 計 a+c=m1 b+d=m0 a+b+c+d 10 0I a neRR I c n 相 對 危 險 度 （ RR） , 也 叫 率 比 （ rates ratio）RR表 明 暴 露 組 發(fā) 病 或 死 亡 的 危 險 是 非 暴露 組 的 多 少 倍 。 AR 歸 因 危 險 度表 示 消 除 暴 露 后 暴 露 者 能 減 少 的 發(fā) 病 率AR% 歸 因 危 險 度 百 分 比表 示 暴 露 者 的 發(fā) 病 有 多 大 百 分 比 歸 因 于 暴 露PAR 人 群 歸 因 危 險 度表 示 消 除 暴 露 后 人 群 能 減 少 的 發(fā) 病 率PAR

4、% 人 群 歸 因 危 險 度 百 分 比表 示 人 群 的 發(fā) 病 有 多 大 百 分 比 歸 因 于 暴 露 例 ： 吸 煙 者 肺 癌 年 死 亡 率 ( Ie )= 0.96 非 吸 煙 者 肺 癌 年 死 亡 率 ( I0 )= 0.07 全 人 群 肺 癌 年 死 亡 率 ( It )= 0.56 1. RR = Ie / I0 = 0.96 /0.07 = 13.7表 明 吸 煙 組 的 肺 癌 死 亡 危 險 是 非 吸 煙 組 的 13.7倍 ； 2. AR = Ie - I0 = 0.96 - 0.07 =0.89 表 明 如 果 去 除 吸 煙 ， 則 可 使 肺 癌 死

5、 亡 率 減 少 0.89 ；3. AR% =(Ie - I0) / Ie 100% =(0.96 - 0.07) / 0.96 100% = 92.7% 表 明 吸 煙 人 群 中 由 于 吸 煙 引 起 的 肺 癌 死 亡 占 該 人 群 所 有 肺 癌 死 亡 的 百 分 比為 92.7% 4. PAR = It - I 0 = 0.56 - 0.07 = 0.49 表 明 如 果 去 除 吸 煙 ， 則 可 使 全 人 群 中 的 肺 癌 死 亡 率 減 少 0.49 ；5. PAR%=(It - I0 )/ It 100% = (0.56-0.07) / 0.56 100% = 87

6、.5%表 明 全 人 群 中 由 于 吸 煙 引 起 的 肺 癌 死 亡 占 全 人 群 所 有 肺 癌 死 亡 的 百 分 比 為87.5% 二 、 類 型1、 前 瞻 性 隊 列 研 究2、 歷 史 性 隊 列 研 究3、 雙 向 性 隊 列 研 究如 何 區(qū) 別 “ 歷 史 性 隊 列 研 究 ” 與 “ 病 例 對照 研 究 ” ？ 隊 列 研 究1、 按 暴 露 與 否 分 組2、 由 因 到 果 病 例 對 照 研 究1、 按 患 病 與 否 分 組2、 由 果 到 因 三 基 本 特 點o1 觀 察 性 研 究o2 前 瞻 性 研 究 o3 分 析 性 研 究o4 可 直 接 計

7、 算 發(fā) 病 率 1、 確 定 研 究 因 素2、 確 定 研 究 結(jié) 局3、 確 定 研 究 現(xiàn) 場 與 研 究 人 群4、 確 定 樣 本 量5、 資 料 的 收 集 與 隨 訪6 、 質(zhì) 量 控 制7、 資 料 的 整 理 和 分 析四 、 基 本 步 驟 五 優(yōu) 點 和 缺 點優(yōu) 點 1.因 果 聯(lián) 系 強 2.可 直 接 計 算 兩 組發(fā) 病 率 3.資 料 可 靠 、 偏 倚較 小 、 結(jié) 果 穩(wěn) 定 4.可 用 于 研 究 罕 見暴 露 與 某 疾 病 的 關(guān)系 5.可 研 究 一 組 暴 露與 多 種 疾 病 的 關(guān) 系 缺 點 1.樣 本 量 大 、 觀 察 時 間 長 、

8、工 作 量 大 2.受 混 雜 因 素 影 響 3.容 易 發(fā) 生 失 訪 偏倚 4.不 適 宜 發(fā) 病 率 很低 的 疾 病 實 習(xí) 六 隊 列 研 究 資 料 分 析o 一 、 目 的 和 要 求 ： 學(xué) 習(xí) 隊 列 研 究 中 的 實 施 的基 本 步 驟 、 了 解 其 原 理 、 用 途 、 設(shè) 計 的 主 要內(nèi) 容 和 優(yōu) 缺 點 。 o 二 、 時 間 ： 3學(xué) 時 課 題 一 乙 肝 病 毒 感 染 與 原 發(fā) 性 肝 細 胞癌 發(fā) 生 的 隊 列 研 究n問 題 1： 欲 確 定 HBV感 染 是 否 為 PHCC的 危 險 因素 可 采 用 哪 些 流 行 病 學(xué) 研 究

9、方 法 ？o 答 ： 歷 史 回 顧 法 、 現(xiàn) 況 研 究 、 病 例 對 照 研 究 、歷 史 性 隊 列 、 前 瞻 性 隊 列 研 究o 問 題 2： 如 采 用 隊 列 研 究 觀 察 HBV感 染 與PHCC發(fā) 生 的 關(guān) 系 該 如 何 設(shè) 計 與 實 施 ？1992年 在 PHCC高 發(fā) 地 區(qū) 江 蘇 省 海 門 市 建 立 了 90236例 當 地 社 區(qū) 居 民 的 前瞻 性 研 究 隊 列 。 其 中 14338例 75898例 嗎 ， 對 每 一 個 研 究 對 象 進 行 一 項 流行 病 學(xué) 調(diào) 查 。 采 集 外 周 靜 脈 血 10ml， 檢 測 及 相 關(guān)

10、研 究 指 標 ， 每 年 隨 訪 一 次隊 列 成 員 的 生 命 狀 況 至 2003年 終 止 。 （ 圖 表 在 后 邊 的 問 題 9出 現(xiàn) 。 ） 設(shè) 計 ： 明 確 研 究 目 的 確 定 研 究 因 素 選 擇 研 究 對 象 確 定 研 究 的 結(jié) 局 估 計 樣 本 含 量 質(zhì) 量 控 制 實 施 ： 研 究 現(xiàn) 場 的 選 擇 篩 檢 研 究 對 象 暴 露 人 群 和 對 照 人 群 的 確 定 基 礎(chǔ) 資 料 的 收 集 研 究 終 點 的 確 定 隨 訪 時 間 和 隨 訪 間 隔 的 確 定 人 群 資 料 的 收 集 資 料 的 整 理 和 分 析 o 問 題

11、3： 隊 列 研 究 的 現(xiàn) 場 一 般 應(yīng) 具 備 哪 些 條 件 ？o 答 ： 1.人 口 穩(wěn) 定 且 具 有 代 表 性o 2.被 研 究 的 疾 病 發(fā) 病 率 或 死 亡 率 較 高 （o 有 足 夠 數(shù) 量 的 符 合 條 件 的 研 究 對 象 。 ）o 3.由 于 隊 列 研 究 隨 訪 的 時 間 長 ， 因 此 要求 當 地 的 領(lǐng) 導(dǎo) 重 視 ， 群 眾 理 解 和 支 持 。o 4.隊 列 研 究 現(xiàn) 場 最 好 是 文 化 教 育 水 平 較高 ， 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 條 件 較 好 ， 交 通 便 利 。o 5 無 明 顯 的 環(huán) 境 污 染 。 問 題 4： 何 為

12、隊 列 研 究 的 結(jié) 局 ？ 本 次 研 究 的 結(jié) 局 是 什 么 ？o 答 ： 隊 列 研 究 的 結(jié) 局 就 是 指 隨 訪 觀 察 中 將 出 現(xiàn) 的 預(yù)期 結(jié) 果 事 件 ， 也 就 是 研 究 者 希 望 追 蹤 觀 察 的 事 件 。它 是 隊 列 研 究 觀 察 的 自 然 終 點 。 結(jié) 局 不 僅 局 限 于發(fā) 病 、 死 亡 ， 也 有 健 康 狀 況 和 生 命 質(zhì) 量 的 變 化 。 研究 的 結(jié) 局 可 以 是 終 極 的 結(jié) 果 （ 如 發(fā) 病 或 死 亡 ） ， 也可 以 是 中 間 結(jié) 局 （ 如 分 子 或 血 清 的 變 化 ） ； 可 以 是定 性 的

13、 也 可 以 是 定 量 的 ， 如 血 清 抗 體 滴 度 、 尿 糖 和血 脂 等 。o 本 次 研 究 的 實 驗 結(jié) 局 是 發(fā) 生 PHCC或 因 PHCC而 死亡 。 問 題 5： 隊 列 研 究 分 組 的 標 準 是 什 么 ？ 具 體 到 本 研 究 ，分 組 的 標 準 是 什 么 ？o 答 ： 分 組 標 準 ： 是 否 暴 露 于 可 疑 因 素 。 本 研 究 ： Elisa法 檢 測 血 清 中 的HBsAg， 陽 性 者 為 暴 露 組 ， 陰 性 為 對 照組 。 問 題 6： 隊 列 研 究 可 以 選 用 哪 些 形 式 的 對 照 ？ 本 研 究 采用 的

14、 是 何 種 形 式 的 對 照 ？o 答 :常 見 形 式 有 內(nèi) 對 照 ， 外 對 照 ， 總 人 口 對照 和 多 重 對 照 ， 本 研 究 采 用 的 是 內(nèi) 對 照 。 問 題 7： 研 究 者 選 取 90236例 樣 本 是 否 有 科 學(xué) 依 據(jù) ？ 確定 隊 列 研 究 樣 本 含 量 應(yīng) 有 哪 些 參 數(shù) ？ 影 響 樣 本 量 的 因 素 非 暴 露 人 群 或 全 人 群 中 所 研 究 疾 病 的 發(fā) 病 率 p0暴 露 人 群 與 對 照 人 群 疾 病 發(fā) 病 率 之 差 P1-P0第 一 類 錯 誤 概 率 把 握 度 (power) 1-第 三 節(jié) 設(shè)

15、計 與 實 施 201 20011 1112 PP PPPPZPPZN P第 三 節(jié) 設(shè) 計 與 實 施樣 本 大 小 的 估 計 ：查 表公 式 計 算 （ 條 件 問 題 8： 試 計 算 二 組 的 累 積 發(fā) 病 率 并 比 較它 們 之 間 是 否 有 差 異 ？o 答 ： 暴 露 組 累 積 發(fā) 病 率 1079/（ 14338 100000） =752.5/10萬 o 對 照 組 累 積 發(fā) 病 率 387/（ 75898 100000） =51.0/10萬o 2 3713.84， P0.01， 兩 組 差 異顯 著 ,RR=a/(a+b)/c/(c+d) 7525/510=14

16、.755 ,可 信 區(qū) 間 問 題 9： 計 算 RR、 AR和 AR%值 ， 并說 明 它 們 在 該 課 題 中 的 具 體 意 義 。 病 例 非 病 例 合 計暴 露 組 1079 13259 14338非 暴 露 組 387 75511 75898合 計 1466 88770 90236 整 理 的 四 格 表 答 ： RR=7525/510=14.75o 暴 露 組 發(fā) 病 密 度 =1079/143380 100000=752.5/10萬 人 年 (14338后 邊 的 0是 因 為 研 究 了 10年 嘛 ？ 具 體 就 是 1079/（ 14338 10） 100000/10

17、萬 =752.5 /10萬 ？ ？ ？ )o 對 照 組 發(fā) 病 密 度 = 387/758980 100000=51/10萬 人 年o AR=752.5-51=701.5/10萬 人 年o AR%=100%=93.22% 問 題 10： 設(shè) 海 門 市 人 群 PHCC發(fā) 病 率 為 162/10萬 人 年 ，那 么 PAR和 PAR 各 為 多 少 ？ 說 明 它 們 在 該 處 的 具 體 含義 。 o 答 ： PAR=162/10萬 -51/10萬=111/10萬o PAR%= %=68.5%oPAR在 該 處 的 具 體 含 義 是 說 海 門 市 人 群 中PHCC發(fā) 病 率 中

18、可 歸 因 于 乙 肝 病 毒 感 染 部分 有 1.11；oPAR%在 該 研 究 中 指 海 門 市 人 群 中 PHCC發(fā) 病 率 中 可 歸 因 于 乙 肝 病 毒 感 染 部 分 占 海門 市 總 人 群 全 部 發(fā) 病 率 的 68.5%10016251162 問 題 11： 通 過 該 研 究 我 們 可 以 得 出 哪 些 結(jié) 論 ？ 答 ： 1. 海 門 市 HBV感 染 者 因 PHCC死 亡 的 危 險 是 非感 染 者 的 14.76倍 ， HBV感 染 與 海 門 市 PHCC高發(fā) 存 在 因 果 關(guān) 系 ， HBV感 染 是 海 門 市 PHCC高 發(fā)的 重 要 危

19、 險 因 素 ； 2.海 門 市 HBV感 染 者 當 中 完 全 由 HBV感 染 所 致的 PHCC死 亡 率 為 701.56/10萬 人 年 ； 3.海 門 市 HBV感 染 者 當 中 ， 93.22 的 PHCC所 致 的 死 亡 是 由 HBV感 染 引 起 的 ； 4.海 門 市 因 感 染 HBV而 導(dǎo) 致 的 PHCC死 亡 專 率 為111.01/10萬 人 年 ， 如 果 通 過 接 種 HBV疫 苗 完全 控 制 HBV感 染 ， 海 門 市 PHCC死 亡 專 率 將 下 降68.52 課 題 二 吸 煙 與 肺 癌 關(guān) 系 的 隊 列 研 究 調(diào) 查 資 料 分

20、析o 思 考 題 ： 1、 根 據(jù) 表 62合 計 ， 計 算 不 同 吸 煙 程 度的 RR和 AR； 根 據(jù) 表 63計 算 AR%， 并繪 劑 量 效 應(yīng) 曲 線 圖 ； 根 據(jù) 表 64計 算AR% 肺 癌 相 對 危 險 性 隨 著 吸 煙 量 的 增 加 而 增 加 ， 稱 之 為劑 量 效 應(yīng) 關(guān) 系 （ 或 稱 生 物 學(xué) 階 梯 ） 。 請 根 據(jù) 表 63畫 出劑 量 效 應(yīng) 曲 線圖 61 圖 61 劑 量 效 應(yīng) 關(guān) 系 曲 線 圖 吸 煙 量 （ 支 /日 ） 表 6 4 英 國 男 醫(yī) 生 各 種 死 因 的 危 險 性 與 吸 煙 之 間 關(guān)系 （ 1951 1961） 2. 吸 煙 與 肺 癌 之 間 是 否 有 因 果 關(guān) 系 ？ 說 明 理 由 ， 如 想進 一 步 說 明 二 者 之 間 的 因 果 關(guān) 系 還 需 作 什 么 研 究 ？ o 美 國 “ 吸 煙 與 健 康 報 告 ” 委 員 會 提 出 （ 1964） (1)關(guān) 聯(lián) 的 時 間 順 序 (2)關(guān) 聯(lián) 的 強 度 (3)關(guān) 聯(lián) 的 特 異 性 (4)關(guān) 聯(lián) 的 一 致 性 或 可 重 復(fù) 性 (5)關(guān) 聯(lián) 的 連 貫 性 或 合 理 性o 實 驗 流 行 病 學(xué) ， 人 群 為 實 驗 對 象 要 考 慮 倫 理 學(xué) ， 實驗 動 物 學(xué) 是 可 以 的 。