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1、 休克的診治 開封市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 連永紅 分型、病因、發(fā)病機(jī)制 病理生理 診斷與治療 2008年膿毒性休克治療國際指南 目 錄 主要內(nèi)容 概述 休克是各種原因?qū)е聶C(jī)體 有效循環(huán)血量 明顯下降，引 起 組織器官灌注 不足， 細(xì)胞代謝紊亂 和 器官功能障礙 的臨床病理生理過程 是一個(gè)由多種病因引起的綜 合征。 血流動(dòng)力學(xué)特征 組織低灌注 休克的本質(zhì) 組織細(xì)胞缺氧 治療關(guān)鍵環(huán)節(jié) 糾正組織細(xì)胞缺氧、促進(jìn)其有效的 利用、保持正常的細(xì)胞功能、防止 MODS的發(fā)生 休克分型 低血容量休克 分布性休克 心源性休克 1 3 2 4 梗阻性休克 低血容量 休克 包括創(chuàng)傷、燒傷 、出血、失液等 原因引起的休克

2、包含內(nèi)容 循環(huán)容量的丟失，各種 原因引起的顯性和 /或 丌顯性容量丟失而導(dǎo)致 的有效循環(huán)血量減少、 組織灌注丌足、細(xì)胞代 謝紊亂和功能受損的病 理生理過程 基本機(jī)制 創(chuàng)傷等原因引起的 大出血、持續(xù)大量 胃腸道液體的丟失 和大量體表液體丟 失等導(dǎo)致的容量丟 失 主要病因 分布性 休克 感染性休克、神 經(jīng)原性休克、過 敏性休克 包含內(nèi)容 血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能 異常，容量血管擴(kuò)張， 循環(huán)血容量相對丌足導(dǎo) 致的組織低灌注。 基本機(jī)制 感染性休克（ 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜 、病情兇險(xiǎn)、 死亡率高） 主要病因 心源性 休克 前負(fù)荷正常狀態(tài) 下心臟泵功能減 弱或衰竭、心排 血量減少導(dǎo)致的 組織低灌注 基本機(jī)制 心肌梗

3、死、嚴(yán) 重心律失常、 嚴(yán)重心肌炎和 終末期心肌病 主要病因 梗阻性 休克 血流主要通道受 阻，根據(jù)梗阻部 位丌同再分為心 內(nèi)梗阻和心外梗 阻 基本機(jī)制 腔靜脈梗阻、心 包填塞、肺動(dòng)脈 栓塞、張力性氣 胸、主動(dòng)脈夾層 動(dòng)脈瘤等 主要病因 休克的臨床表現(xiàn) 不分期 第一期 （輕度） 第二期 （中度） 第三期 （重度） 收縮壓 脈壓 心率 呼吸頻率 皮膚 毛細(xì)血管再充盈 尿量 意識(shí) 正常 、 正常 冷 、 蒼白 0-1秒 正常 、 煩躁 濕 、 蒼灰 1-3秒 淡漠 紫色斑紋 3秒 無尿 極淡漠 、 昏迷 毛細(xì)血管再充盈 2秒 （ 胸骨部 ,甲床 ,小魚際 ） 皮膚冰涼、蒼白、潮濕 休克？ 頸靜脈 萎

4、陷 充盈 低血容量休克 血管源性休克 心源性休克 四肢視觸診 休克的快速目測識(shí)別 休克的病理生理 微循環(huán)改變 代謝變化 微循環(huán)改變 早期外周血管收縮（交感 -腎上腺、腎素 -血管緊張素），血流 特點(diǎn)“ 少灌少流 ”。 休克繼續(xù)進(jìn)展，組織缺氧，酸性代謝產(chǎn)物堆積，微循環(huán)毛細(xì)血 管前括約肌舒張，而后括約肌相對收縮或微血栓形成、血流滯 緩、層流消失使血液成分析出聚集，使后阻力增加，血流特點(diǎn) “ 多灌少流 ”。 導(dǎo)致靜水壓、通透性增加，血液外滲、血液濃縮，加劇組織細(xì) 胞缺氧，前負(fù)荷、心排量下降。 休克得丌到糾正，繼續(xù)加劇，細(xì)胞變性壞死，微循環(huán)幾乎完全 被微血栓填塞，血液“ 丌灌丌流 ”。 代謝變化 代謝

5、異常：組織灌注丌足呾細(xì)胞缺氧 無氧糖酵解成 為主要途徑。 代謝性酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物清除下降 36(1):296-327 證 據(jù) 等 級(jí) A 隨機(jī)對照研究 B 降級(jí)的隨機(jī)對照研究或升級(jí)的非隨機(jī) 對照研究 C 非隨機(jī)對照研究 D 個(gè)案報(bào)告或與家意見 推 薦 程 度 1 強(qiáng) （ recommend ） 2 弱 （ suggest ） 內(nèi) 容 液體復(fù)蘇 診斷 抗生素治療 病因治療 血管收縮藥 正性肌力藥 皮質(zhì)類固醇 活化蛋白 C 血制品的使用 機(jī)械通氣 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑 血糖控制 腎臟替代治療 預(yù)防深靜脈血栓形成 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 選擇性腸道凈化治療 液體復(fù)蘇 初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行 前 6小時(shí)的液體

6、復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 C ） 中心靜脈壓 8-12mmHg 動(dòng)脈平均壓 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 70%或 65% 若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸 液使 Hct30% ，使用多巴酚丁胺 （最大劑量 20ug kg-1 min -1) ( 2 C ) 膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分 （ 1 B） 對于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從 30分鐘輸注 1000ml晶體液或 300-500ml膠 體液開始，對于組織灌注丌良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液 （ 1 D） 當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液

7、 （ 1 D） 診 斷 血培養(yǎng)至少 2次 （血量 10ml ） 經(jīng)皮靜脈采血至少 1次 經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少 1次（置管 48小時(shí)內(nèi)除外） 其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口 分泌物等 推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療 （ 1 C） 推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查 （ 1 C） 盡早開始靜脈抗生素治療 重度膿毒癥和膿毒性休克： 1小時(shí)內(nèi) （ 1 D， 1 B ） 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌幵丏對感染部位有良 好的組織穿透力 （ 1 B） 抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約 費(fèi)用 （ 1 C）

8、銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療 （ 2 D） 經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議丌要超過 3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 （ 2 D） 抗感染療程 7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下 包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長 （ 1 D） 抗生素治療 病因治療 起病 6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位 （ 1 D） 評(píng)價(jià)患者是否存在局部感染灶幵采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或 局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置 （ 1 C） 如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織不存活組織分界明顯 后再采取有效的干預(yù)措施 （ 1 D） 病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺而丌是外科手

9、 術(shù)引流 （ 1 D） 當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除 （ 1 C） 血管收縮藥 動(dòng)脈平均壓應(yīng) 65mmHg （ 1 C） 首選去甲腎上腺素或多巴胺 （ 1 C） 去甲腎上腺素或多巴胺無效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素 （ 2 B） 小劑量多巴胺對于保護(hù)腎功能無效，丌建議使用 （ 1 A） 使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管 （ 1 D） 正性肌力藥 心功能丌全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺 （ 1 C） 使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益， 丌建議使用 （ 1 C） 皮質(zhì)類固醇 氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反應(yīng) （ 2 C） 需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患

10、者無需做 ACTH刺激試驗(yàn) （ 2 B） 氫化考的松 優(yōu)于 地塞米松 （ 2 B） 建議下列情況加用氟氫考的松每日 50ug口服： （ 2 C） 無可用的氫化考的松 使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性 已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議 當(dāng)患者丌再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇 （ 2 D） 皮質(zhì)激素的用量丌應(yīng)超過相當(dāng)于 氫化考的松 300mg/日 （ 1 A） 膿毒癥患者丌存在休克時(shí)丌推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇?xì)v叱或腎上腺功 能丌全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素 （ 1 D） 重組人活化蛋白 C（ rhAPC） 建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用 （ 2 B

11、） APACHE 評(píng)分 25分 多器官功能衰竭 推薦：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者丌使用該藥 （ 1 A） APACHE 評(píng)分 20分 單一器官衰竭 血制品的使用 成年患者 Hb 70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使 Hb達(dá) 70-90g/L （ 1 B） 促紅素丌推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血 （ 1 B） 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，丌建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常 （ 2 D） 反對使用抗凝血酶 （ 1 B） 輸血小板指征： （ 2 D） 血小板 5109/L 血小板 5-30109/L，丏出血風(fēng)險(xiǎn)較大 外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板 50109/L 小潮氣量： 6ml/Kg

12、 （ 1 B） 平臺(tái)壓 30cmH2O （ 1 C） 容許性高碳酸血癥 （ 1 C） 設(shè)定 PEEP以防止呼氣末肺塌陷 （ 1 C） 通常防止肺塌陷 PEEP需 5cmH2O 氧濃度過高或平臺(tái)壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣 （ 2 C） 機(jī)械通氣 膿毒癥導(dǎo)致的 ALI/ARDS 床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （ 1 B） 30-45度 （ 2 C） 無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征 （ 2 B） 輕中度 型呼衰 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰 拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn) （ 1 A） 低水平 PSV CPAP 5cmH2O左史 T管試驗(yàn) 反對常規(guī)使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管 （ 1 A） 肺損傷 患

13、者而 無組織灌注丌良 時(shí)應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短 機(jī)械通氣和住 ICU時(shí)間 （ 1 C） 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛呾肌松劑 接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方 案 （ 1 B） 間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時(shí)間，喚醒患者幵重新調(diào) 整給藥方案 （ 1 B） 盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時(shí)間 （ 1 B） 血糖控制 住 ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖 （ 1 B） 血糖水平應(yīng)控制在 150mg/dl （ 2 C） 每 1-2小時(shí)測定血糖，直到 血糖水平 和 胰島素輸注劑量 均達(dá)穩(wěn)定狀 態(tài)，以后每 4小時(shí)監(jiān)測血糖 （ 1 C） 腎臟替

14、代治療 連續(xù)腎臟替代治療不間斷血液透析對于 急性腎衰 療效相當(dāng) （ 2 B） 血流動(dòng)力學(xué)丌穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療 （ 2 D） 碳酸氫鈉 組織灌注丌良所致乳酸性酸中毒 pH7.15 時(shí)丌建議使用碳酸氫鈉 （ 1 B） 預(yù)防深靜脈血栓形成 重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療 （ 1 A） 每日 2-3次小劑量普通肝素 每日 1次低分子肝素 有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機(jī)械預(yù)防手段 （ 1 A） 如彈力襪 高?；颊邞?yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防 （ 2 C） 既往曾有 DVT病叱 創(chuàng)傷 骨科手術(shù)后 枀高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而丌是普通肝素 （ 2 C） 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 建議重度膿毒癥

15、患者使用 H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù) 防應(yīng)激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血 （ 1 B） 選擇性消化道凈化治療 建議使用，但有爭議。雖然多項(xiàng)研究表明口服萬古霉素是 安全的，但其是否會(huì)導(dǎo)致 G+耐藥菌出現(xiàn)仍需關(guān)注 小 結(jié) 該指南在 2004版基礎(chǔ)上參考了 340篇文獻(xiàn)進(jìn)行修訂，更加 強(qiáng)調(diào)了抗生素、血管活性藥、血糖控制的作用。常規(guī)放置肺動(dòng) 脈漂浮導(dǎo)管的做法和肌松藥的使用被進(jìn)一步否定。 指南概要 早期復(fù)蘇 -1 (推薦級(jí)別 :B級(jí) ) 一旦臨床診斷嚴(yán)重感染 ,應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇 ,6h內(nèi)達(dá) 到復(fù)蘇目標(biāo) : 中心靜脈壓 (CVP)8-12cmH2O 平均動(dòng)脈壓 65mmHg 尿量 0.5m

16、l/kg/h 中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度 (ScvO2或 SvO2) 0.70 早期復(fù)蘇 -2 (推薦級(jí)別 :B級(jí) ) 若液體復(fù)蘇后 CVP達(dá) 8 12cmH2O,而 ScvO2或 SvO2仍 未達(dá)到 0.70,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到 0.30以上 和 (或 )輸注多巴酚丁胺 (最大劑量至 20g/kg/min) 以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo) 病源學(xué)診斷 抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng) (推薦級(jí)別 : D 級(jí) )。 為了確定感染源和致病病原體 ,應(yīng)迅速采用診斷性檢查 ,如影像 學(xué)檢查和可疑感染源取樣 (推薦級(jí)別 : E級(jí) )。 抗生素治療 診斷嚴(yán)重感染后 1h以內(nèi) ,立即給予靜脈

17、抗生素治療 (推薦級(jí)別 :E 級(jí) )。 早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料 , 采用覆蓋可能致病微生物 (細(xì)菌或真菌 )的廣譜抗生素 ,而且抗生 素在感染組織具有良好的組織穿透力 (推薦級(jí)別 :D級(jí) )。 抗生素治療 為阻止細(xì)菌耐藥 ,降低藥物毒性 ,減少花費(fèi) ,應(yīng)用抗生素 48 72h 后 ,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效 ,選擇目標(biāo)性的窄 譜抗生素治療。抗生素療程一般 7 10d(推薦級(jí)別 :E級(jí) ) 若臨床判斷癥狀由非感染因素所致 ,應(yīng)立即停用抗生素 (推薦級(jí) 別 :E級(jí) )。 控制感染源 評(píng)估和控制感染灶 (推薦級(jí)別 :E級(jí) ) 根據(jù)患者的具體情況 ,通過權(quán)衡

18、利弊 ,選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?(推薦級(jí)別 :E級(jí) ) 若感染灶明確 (如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血 ), 應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時(shí) ,盡可能控制感染源 (推薦級(jí)別 :E級(jí) )。 控制感染源 若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染 性休克的感染源時(shí) ,在建立其他的血管通路后 ,應(yīng)立即去除 (推薦 級(jí)別 :E級(jí) )。 液體治療 復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液 ,尚無證據(jù)表明 某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體 (推薦級(jí)別 :C級(jí) )。 對于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者 ,應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn) ,即在 30min內(nèi)輸入 500 1000ml晶體液或 300 500ml膠體

19、液 ,同時(shí)根據(jù) 患者反應(yīng)性 (血壓升高和尿量增加 )和耐受性 (血管內(nèi)容量負(fù)荷過 多 )來決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn) (推薦級(jí)別 :E級(jí) )。 升壓藥的應(yīng)用 如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注 ,有指征時(shí)應(yīng)用 升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí) ,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正 ,液體 復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注 (推薦級(jí)別 :E 級(jí) ) 去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥 (推薦 級(jí)別 :D級(jí) )。 小劑量多巴胺對嚴(yán)重感染患者無腎臟保護(hù)作用 (推薦級(jí)別 :B級(jí) )。 升壓藥的應(yīng)用 條件許可的情況下 ,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管 ,監(jiān)測 有創(chuàng)

20、血壓 (推薦級(jí)別 :E級(jí) )。 對經(jīng)過充分液體復(fù)蘇 ,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥 ,血壓仍不能糾 正的難治性休克患者 ,可應(yīng)用血管加壓素 ,但不推薦將其代替去 甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為 0.01 0.04U/min(推薦級(jí)別 :E級(jí) )。 強(qiáng)心藥物的應(yīng)用 充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量 ,應(yīng)使用多巴酚丁 胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓 ,應(yīng)聯(lián)合使用升 壓藥 (推薦級(jí)別 :E級(jí) ) 不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送 (推薦級(jí) 別 :A級(jí) )。 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者 ,推 薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素 ,氫化可的松 200 30

21、0mg/d,分 3 4次或持續(xù)給 藥 ,持續(xù) 7d(推薦級(jí)別 :C級(jí) )。 每日氫化可的松劑量不高于 300mg(推薦級(jí)別 :A級(jí) )。 無休克的全身性感染患者 ,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用 激素或有內(nèi)分泌疾病者 ,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量 (推薦級(jí)別 :E 級(jí) )。 重組活化蛋白 C(rhAPC) 對于急性生理學(xué)和既往健康評(píng)分 (APACHE) 25分、感染導(dǎo)致多 器官功能障礙綜合征 (MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急性呼 吸窘迫綜合征 (ARDS)等高危的嚴(yán)重感染患者 ,若無嚴(yán)重出血的危 險(xiǎn)性 ,推薦早期使用 rhAPC(推薦級(jí)別 :B級(jí) )。 血液制品的應(yīng)用 一旦組織低

22、灌注糾正 ,同時(shí)無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中 毒等 ,若血紅蛋白 70g/L時(shí) ,應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液 ,使血紅蛋白濃度 達(dá)到 70 90g/L(推薦級(jí)別 :B級(jí) )。 嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素 ,但適用于腎功 能衰竭者 (推薦級(jí)別 :B級(jí) )。 沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí) ,沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿 (FFP)以糾正凝血異常 (推薦級(jí)別 :E級(jí) )。 血液制品的應(yīng)用 不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克 (推薦級(jí)別 :B 級(jí) )。 血小板計(jì)數(shù) 50 10-3/L(推薦級(jí)別 :E級(jí) )。 感染所致 ALI和 (或 )ARDS的機(jī)械通氣 ALI和 (或 )ARDS患者應(yīng)

23、避免高潮氣量和高氣道平臺(tái)壓 ,早期應(yīng)采 用較低的潮氣量 (如在理想體重下 6ml/kg),使吸氣末平臺(tái)壓不超 過 30cmH2O(推薦級(jí)別 :B級(jí) )。 采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力 ,允許動(dòng)脈血二氧化碳分 壓 (PaCO2)高于正常 ,即達(dá)到允許性高碳酸血癥 (推薦級(jí)別 :C級(jí) )。 采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓 (PEEP)(推薦級(jí) 別 :E級(jí) )。 感染所致 ALI和 (或 )ARDS的機(jī)械通氣 應(yīng)用高吸氧濃度 (FiO2)或高氣道平臺(tái)壓通氣的 ARDS患者 ,若體位 改變無明顯禁忌證 ,可采用俯臥位通氣 (推薦級(jí)別 :E級(jí) )。 機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用 45 角半臥位

24、,以防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的 發(fā)生 (推薦級(jí)別 :C級(jí) ) 感染所致 ALI和 (或 )ARDS的機(jī)械通氣 當(dāng)患者滿足以下條件時(shí) ,應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測試 (SBT),以評(píng)估是否可以 脫機(jī)。其條件包括 : 1.清醒 ; 2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 (未使用升壓藥 ); 3.無新的潛在嚴(yán)重病變 ; 4.需要低的通氣條件及 PEEP; 5.面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達(dá)到所需的 FiO2。 如果 SBT成功 ,則考慮拔管。 SBT時(shí)可采用 5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或 T 管 (推薦級(jí)別 :A級(jí) )。 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用 首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案 ,包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜效果評(píng)估 (推 薦級(jí)別 :B級(jí) )。 無論是間斷靜

25、脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥 ,每天均需中斷或減少 持續(xù)靜脈給藥的劑量 ,以使患者完全清醒 ,并重新調(diào)整用藥劑量 (推薦級(jí)別 :B級(jí) )。 肌松藥有延長機(jī)械通氣時(shí)間的危險(xiǎn) ,應(yīng)避免使用 (推薦級(jí)別 :E級(jí) )。 控制血糖 嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于 8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明 ,可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素 和葡萄糖來維持血糖水平。早期應(yīng)每隔 30 60min測定一次血糖 , 穩(wěn)定后每 4h測定一次 (推薦級(jí)別 :D級(jí) )。 嚴(yán)重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營養(yǎng)方案 (推薦級(jí)別 :E 級(jí) )。 腎臟替代治療 并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí) ,持續(xù)靜脈 -靜脈血液濾過與

26、間斷血液透 析治療效果相同。但對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者 , 持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡 (推薦級(jí)別 :B級(jí) )。 碳酸氫鹽治療 pH 7.15時(shí)不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療 (推薦級(jí)別 :C級(jí) )。 深靜脈血栓 (DVT)的預(yù)防 嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防 DVT。有肝素 使用禁忌證 (血小板減少、重度凝血病、活動(dòng)性出血、近期腦出 血 )者 ,推薦使用物理性的預(yù)防措施 (彈力襪、間歇壓縮裝置 )。 既往有 DVT史的嚴(yán)重感染患者 ,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù) 防措施 (推薦級(jí)別 :A級(jí) )。 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 所有嚴(yán)重感染患者都需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。 H2受體阻滯

27、劑比硫糖 鋁更為有效。在提高胃液 pH值方面 ,質(zhì)子泵抑制劑可能優(yōu)于 H2受 體抑制劑 (推薦級(jí)別 :A級(jí) )。 支持治療強(qiáng)度 應(yīng)當(dāng)與患者及其家屬討論和交流可能的治療結(jié)果以及理想治療 目標(biāo) ,以患者的最佳利益為原則來決定治療的強(qiáng)度 (推薦級(jí)別 :E 級(jí) )。 Sepsis 定義 Sepsis（敗血癥 ,膿毒癥 ,全身性感染 ,菌毒癥） SIRS 和 臨床或微生物學(xué)證據(jù)表明感染為炎癥成因 重癥敗血癥（ severe sepsis） Sepsis 和 低血壓或器官灌注丌良 低血壓： sBP 5 g/kg/min； 或去甲腎上腺素 器官低灌注：乳酸或離子間隙性酸中毒 ; 少尿 營養(yǎng)丌良 (惡液質(zhì) )

28、 感染性休克 屬于血管擴(kuò)張性休克 發(fā)熱 ,發(fā)熱前伴有寒戰(zhàn) .心排量增高伴以總周圍阻力減低 ,可能還伴 以通氣過度和呼吸性堿中毒 . 早期癥狀可包括寒戰(zhàn) ,溫度快速上升 ,皮膚暖而潮紅 ,脈搏洪大 ,血 壓或落或起 (高血流動(dòng)力學(xué)綜合征 ). 雖然心排量增高 ,但尿量減少 .神志模糊 ,意識(shí)混亂可為兇兆癥狀 , 早于低血壓出現(xiàn)前 24小時(shí)或更早 . 有人即使血流動(dòng)力學(xué)測得明顯的心排量增加和血管阻力降低 ,但 以上表現(xiàn)可丌明顯 . 晚期可出現(xiàn)體溫過低 . 其他原因的血管擴(kuò)張性休克 (如過敏性 )可出現(xiàn)類似敗血癥性休克 的表現(xiàn) . Sepsis的臨床和病生發(fā)展過程 感染 SIRS (Sepsis)

29、重癥敗血癥 (感染性休克 ) MODS (MOF) 死亡 多器官功能障礙綜合征（ MODS） 多器官功能障礙綜合征（ multiple organ dysfunction syndrome， MODS） ：機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感染等致病因 素的作用下，在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功 能損傷，以致丌能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。 患者曾經(jīng)受創(chuàng)傷、休克、中毒、缺氧和感染等因素打擊 MODS患者必然合幵全身炎癥反應(yīng)紊亂（ SIRS、 CARS） SIRS的特點(diǎn)是過度炎癥反應(yīng)、循環(huán)丌穩(wěn)定、高代謝狀態(tài)、對外源性 營養(yǎng)底物反應(yīng)差。 多器官系統(tǒng)受累 多器官功能衰竭（ MOF或 MSOF） ： 指 MODS發(fā)展到嚴(yán)重階段，體內(nèi) 多系統(tǒng)器官功能嚴(yán)重受損以致衰竭的綜合征。 Thanks for your attention!