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1、1病 理 生 理 學(xué)葉 篤 筠華中科技大學(xué) 同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)系E-mail： 2 3水鈉代謝障礙正常水鈉代謝液體的容量和分布體液的滲透壓液體的生理功能液體的調(diào)節(jié)水鈉代謝障礙的分類低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水 4一.正常水、鈉分布 人體內(nèi)無純水。人體內(nèi)水含有大量電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物和蛋白質(zhì)等，故稱為體液（Body fluid）。 人體新陳代謝是在體液中進(jìn)行的，因此，體液平衡（Fluid balance）是保證新陳代謝正常進(jìn)行和維持機(jī)體自穩(wěn)（Homostasis）的重要因素。 5正常體液的容量及其分布 組織間液 液血 15% 5% 細(xì)胞內(nèi)液40% 細(xì)胞外液20% 6細(xì)胞內(nèi)液（intrac

2、ellular fluid，ICF）慢反應(yīng)液 （slow-reaction fluid） 細(xì)胞外液（extracellular fluid，ECF）體液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液細(xì)胞外液組織間液（interstitial fluid）透細(xì)胞液（transcellular fluid） 7成人體液總量占體重約60%， 細(xì)胞膜將其分成細(xì)胞 內(nèi)液（40%）細(xì)胞外液（20%）細(xì)胞內(nèi)液組織間液慢交換液血液5% 2% 40%15%產(chǎn)生耗能，包括 胃腸消化液、汗液、尿液、腦積液關(guān)節(jié)囊液和炎癥滲出液，主要同細(xì)胞內(nèi)液交換，是 細(xì)胞外液的特殊部分，有第三間隙液之稱。 指存在于結(jié)締組織、軟骨和骨質(zhì)中的水分，它與細(xì)胞內(nèi)外液的交

3、換十分緩慢，在生理情況下變化不大。其 臨床意義較小。透細(xì)胞液慢交換液 8體液的滲透壓體液的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目 9體液內(nèi)起滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì)。Na+ 、Cl- 、 H CO -，對滲透壓的貢獻(xiàn)約90-95%。其余由其它離子、葡萄糖、氨基酸、尿素和蛋白質(zhì)所構(gòu)成。 血漿蛋白質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓極小，占血漿總滲透壓的1/200，但其不能自由通過血管壁這一特點(diǎn)，決定其對維持血容量和血管內(nèi)外液體交換具有重要作用。血漿滲透濃度 = 2Na+ + BUN/2.8 + GLUCOSE/18 = 2(135) + 12/2.8 + 90/18 = 270 + 4 + 5= 279 mOsm/kg

4、 正常血漿滲透濃度: 280-300 mOsm/kg 基于Na + 是維持細(xì)胞外滲透壓的主要離子，因而通常將其血漿濃度作為判斷血漿滲透壓的指標(biāo)（130-150mmol/L）低于此范圍稱低滲，反之，稱高滲。 維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓的主要離子是K+ 。 1040%體重15%體重5%體重組織間液血漿細(xì)胞內(nèi)液胃腸道吸收水分皮膚肺 腎臟胃腸道排出水分水平衡（Fluid balance） 11口渴反應(yīng)對水?dāng)z取的調(diào)節(jié) 渴感中樞位于下丘腦視上核感受刺激：血Na+濃度增加 有效循環(huán)血量不足 血管緊張素 II (ATII)水平增加 12 13激素與體液平衡醛固酮 促進(jìn)腎臟對鈉的重吸收，進(jìn)而引起水潴留， 以增加血容量。

5、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)ADH 通過腎臟保水，增加血容量。心房利鈉肽（ANP）抑制腎素、醛固酮分泌；拮抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)抗醛固酮的滯鈉作用 14Table. Differences Between Osmoregulation and Volume Regulation Osmoregulation Volume regulationWhat is being sensed Plasma osmolality Effective circulating volumeSensors Hypothalamic osmoreceptors Carotid sinus Afferent ar

6、terioleAtriaEffectors Antidiuretic hormone Renin-Angiotensin-Thirst aldosteronesystem Sympathetic nervous systemAtrial natriuretic peptidePressure natriuresisAntidiuretichormone What is affected Water excretion and, via thirst Urine sodium excretionwater intake 15血容量減少腎素釋放機(jī)制 16抗利尿激素釋放血壓下降+主動脈壓力感受器+頸

7、動脈化學(xué)感受器+血 漿滲透壓增加+抗利尿激素釋放機(jī)制 17細(xì)胞外液量、 鈉負(fù)荷 血壓下降血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II醛固酮腎素 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶近腎小球細(xì)胞 腎素-血管緊張素-醛固酮釋放機(jī)制 18 19Regulation of Na and water by the kidneyThis is achieved by the mineralocorticoid aldosterone acting on the DT/CDNa + depletion, hypovolaemiaReduced renal perfusion Juxtaglomerular apparatusReni

8、n Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin IIAdrenal cortex, Aldosterone Distal tubule/collecting ductIncreased Na+ and water reabsorption - K+ loss Sympatheticactivity -receptors 20300 mosm 300 mosm300 mosm無抗利尿激素幾乎無尿回滲利尿抗利尿激素促進(jìn)尿液回滲H2O 進(jìn)入血循1200 mosm少量高滲 尿產(chǎn)生抗利尿大量低滲尿產(chǎn)生抗利尿激素作用機(jī)制 21刺激因素：心房擴(kuò)展，血容量增加， 血鈉增

9、加，或血管緊張素增多作用機(jī)制：抑制腎素、醛固酮分泌； 對抗 血管緊張素的縮血管效應(yīng)；拮 抗醛固酮的滯鈉作用心房利鈉肽（ANP）與體液平衡由心房肌細(xì)胞合成 22 水通道蛋白與體液平衡水通道蛋白（Aquaporins,AQP）為細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，有組織分布特異性。目前在哺乳動物至少發(fā)現(xiàn)有6型。其中AQP1、2、3、4在腎中有分布，在尿濃縮中起重要作用。 AQP2功能缺陷可導(dǎo)致尿崩癥。 紅細(xì)胞、汗腺和頜下腺、肺泡上皮I型細(xì)胞和晶狀體均有AQP存在。其對水代謝的調(diào)節(jié)機(jī)制尚不十分清楚。 23水鈉代謝異常的分類 從病理生理學(xué)角度，根據(jù)體液容量或血鈉水平 可分為： 容量狀況高容量正常容量低容量 150低滲性脫

10、水等滲性脫水高滲性脫水正常水中毒水腫 24低 容 量 性 低 鈉 血 癥Hypovolumic Hyponatremia特點(diǎn)： 失鈉 失水 血Na+ 130mmol/L，滲透壓失鈉 血清Na+ 150mmo/l, 血漿滲透壓310mmol/l 細(xì)胞內(nèi)外液均減少 29（1）水?dāng)z入減少: 水源斷絕，不能或不會飲水， 渴感障礙（2）水丟失過多：（單純失水或失水大于失鈉） 經(jīng)呼吸道（過度通氣） 經(jīng)皮膚（高熱、大汗） 經(jīng)腎（尿崩癥） 經(jīng)胃腸道（上吐、下瀉）原因和機(jī)制失水 失鈉 血漿滲透壓增加口渴飲 水結(jié)果？一般非內(nèi)分泌引發(fā)的 水丟失都系高滲性脫水 30結(jié)果：原因最多，而發(fā)生高滲性脫水相對較少對機(jī)體的影響

11、 體內(nèi)外：細(xì)胞外高滲，口渴、飲水；ADH分泌，高濃度尿，尿 量減少。增加血容量，降低滲透壓。細(xì)胞內(nèi)外：細(xì)胞外高滲，細(xì)胞內(nèi)液體外移，使血容量得到 一定 恢復(fù)， 滲透壓下降。 血管內(nèi)外：血容量下降，血液濃縮。雖膠體滲透壓增高，但相比晶 體滲透壓的增加 ，其增加尚不致使血管外液體內(nèi)移。 31 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿 321、防治原發(fā)病2、補(bǔ)給缺乏的 水分，可口服或靜脈滴入5%-10%葡萄糖溶液3、補(bǔ)給恰當(dāng)?shù)拟c：機(jī)體總鈉是減少的，待缺水糾正后，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉4、適當(dāng)補(bǔ)鉀防治的病理生理基礎(chǔ) 33等滲性脫水

12、isotonic dehydration （一）特點(diǎn)： 失水與失鈉成比例 血清Na+ 130-150mmo/l, 血漿滲透壓280-310mmol/l 細(xì)胞內(nèi)液量正常 34原因和機(jī)制因小腸、膽汁和胰液的Na+ 120-140mmo/L,所以，小腸炎所致的腹瀉、小腸瘺，小腸梗阻等 可引發(fā)等滲性脫水。大量胸腹水、嚴(yán)重?zé)齻蛣?chuàng)傷等使血漿大量滲出高滲性脫水補(bǔ)Na+ 不足所致 35對機(jī)體的影響 體內(nèi)外：細(xì)胞外等滲，無口渴、血容量嚴(yán)重下降，ADH和醛固 酮才分泌增加，尿量減少，血容量得到補(bǔ)充。 量減少。增加血容量，降低滲透壓。細(xì)胞內(nèi)外：細(xì)胞外等滲，細(xì)胞內(nèi)液體不外移， 恢復(fù)， 滲透壓下降。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿 361、防治原發(fā)病2、補(bǔ)1/2-2/3滲氯化鈉。防治的病理生理基礎(chǔ) 37The End 38腸源性內(nèi)毒素血癥內(nèi)皮源性血管因子細(xì)胞因子有效循環(huán)血量減少ET血管收縮血管通透 性增加 NO血漿外滲TNF、IL-1器官功能障礙擴(kuò)張血管