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1、高 尚 志 黃 杰 肖 永 光 武 漢 大 學(xué) 人 民 醫(yī) 院 發(fā) 生 于 食 管 粘 膜 上 皮 的 惡 性 腫 瘤全 世 界 每 年 約 30萬 人 死 于 食 管 癌男 多 于 女 ， 年 齡 40歲我 國 是 食 管 癌 的 高 發(fā) 區(qū) 之 一 ， 每 年 平 均病 死 約 15萬 人 男 性 31.66/10萬女 性 15.93/10萬占 各 部 位 癌 死 亡 第 二 位僅 次 于 胃 癌 病 理 臨 床 分 段頸 段 ： 入 口 或 環(huán) 狀 軟 骨 下 緣 胸 骨 柄 上 緣 平 面胸 段 ： 分 胸 上 、 中 、 下 三 段 胸 上 段 ： 胸 骨 柄 上 緣 氣 管 分 叉

2、 平 面 胸 中 段 ： 氣 管 分 叉 至 食 管 胃 交 接 部 （ 賁 門 口 ） 全 長 的 上 半 胸 下 段 ： 氣 管 分 叉 至 食 管 胃 交 接 部 （ 賁 門 口 ） 全 長 的 下 半 胸 下 段 包 括 食 管 腹 段1.食 管 的 分 段 及 長 度 鱗 癌 （ 多 見 ） 腺 癌 （ 少見 ） 6.(1） 國 內(nèi) 臨 床 病 理 分 期 ： 分 期 長 度 范 圍 轉(zhuǎn) 移早 期 0 不 規(guī) 定 限 于 粘 膜 （ 原 位 癌 ） （ ） I 5cm 侵 及 肌 層 或 外 侵 局淋 （ ）晚 期 5cm 明 顯 外 侵 遠(yuǎn)處 淋 （ ） (2)國 際 TNM分 期

3、（ 國 際 抗 癌 聯(lián) 盟 ， UICC） Tis: 原 位 癌 T1: 腫 瘤 只 侵 及 粘 膜 固 有 層 或 粘 膜 下 層 T2: 腫 瘤 侵 及 肌 層 T3: 腫 瘤 侵 及 食 管 外 膜 T4: 腫 瘤 侵 及 臨 近 器 官 N0: 無 區(qū) 域 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 N1: 有 區(qū) 域 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 M0: 無 遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移 M1: 有 遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移 Stage 0： TisN0M0 Stage I： T1N0M0 Stage IIa: T2N0M0 , T3N0M0 Stage IIb: T1N1M0， T2N1M0 Stage : T3N1M0， T4 any

4、NM0 Stage IV: any T、 any N、 but M1Tumor stages T1N0M0 T2N0M0 或 T3N0M0 T1N1M0或 T2N1M0 T3N1M0或 T4 any NM0 any T、 any N、 but M1 臨 床 表 現(xiàn) 早 期 表 現(xiàn)1. 梗 噎 感2. 胸 骨 后 燒 灼 感3. 異 物 感癥 狀 時 重 時 輕 1. 侵 犯 外 周 ： 持 續(xù) 疼 痛 、 氣 管 瘺 、 嗆 咳2. 神 經(jīng) 受 累 ： 聲 音 嘶 啞 、 Horner綜 合 征3. 惡 病 質(zhì) ： 消 瘦 、 貧 血 、 低 蛋 白4. 遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移 ： 黃 疸 、 腹 水

5、 、 昏 迷 診 斷 1.病 史2.食 道 鋇 餐 X線 檢 查3.內(nèi) 窺 鏡 檢 查4.食 管 拉 網(wǎng) 檢 查5.CT檢 查6.超 聲 內(nèi) 鏡 檢 查 早 期 X線 表 現(xiàn)1.粘 膜 皺 襞 紊 亂 、粗 糙 、 中 斷2.局 限 性 管 壁 僵 硬 、蠕 動 中 斷 3.小 的 充 盈 缺 損4.小 的 龕 影 中 、 晚 期 X線 表 現(xiàn) 明 顯 的 不 規(guī) 則狹 窄 和 充 盈 缺損 ， 管 壁 僵 硬 。 食 管 鏡 下 染 色 檢 查 腫 瘤 組 織 正 常 組 織2 甲 苯 胺 藍(lán) 食 管 鏡 下 染 色 檢 查 癌 變 組 織 正 常 組 織3 Lugol碘 溶 液 食 管 拉

6、 網(wǎng) 鑒 別 診 斷 賁 門 失 弛 緩 癥 食 管 良 性 狹 窄 食 管 良 性 腫 瘤 預(yù) 防 措 施 ：1.病 因 學(xué) 預(yù) 防 ： 改 良 引 水 、 改 變 不 良 習(xí) 慣 。2.發(fā) 病 學(xué) 預(yù) 防 ： 積 極 治 療 食 管 上 皮 增 生 、 處 理 癌 前 病 變 ， 如 食 管 炎 、 息 肉 、 憩 室 。3.在 高 發(fā) 區(qū) 人 群 作 普 查 、 篩 選 。 手 術(shù) 治 療 Operative therapy 放 射 治 療 Radiotherapy 化 學(xué) 治 療 Chemotherapy 綜 合 治 療 Others (一 ） 手 術(shù) 治 療治 療 食 管 癌 首 選

7、 方 法 1. 適 應(yīng) 證 全 身 情 況 好 無 遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移 頸 段 癌 長 度 3cm， 胸 上 段 4cm, 下 段 5cm 瘤 體 較 大 的 鱗 癌 ， 若 病 人 情 況 良 好 ， 可 先 放 療 ， 后 手 術(shù) 。 2. 手 術(shù) 禁 忌 證 (1)全 身 情 況 差 ， 已 呈 惡 病 質(zhì) (2)病 變 侵 犯 范 圍 大 ， 有 外 侵 或 穿 孔 (3)有 明 顯 外 侵 或 轉(zhuǎn) 移 3.手 術(shù) 徑 路 常 用 左 胸 切 口 中 段 切 除 有 時 候 用 右 胸切 口 胸 腹 聯(lián) 合 切 口 頸 胸 腹 三 切 口 4.切 除 原 則 (1)切 除 食 管 大 部

8、分 (2)長 度 應(yīng) 距 癌 瘤 上 、 下 5 8cm以 上 (3)范 圍 包 括 腫 瘤 周 圍 纖 維 組 織 和 淋 巴 結(jié) 5.吻 合 部 位 頸 部中 段 或 上 段 主 動 脈 弓上下 段 胃代食管 結(jié)腸代食管 6.術(shù) 后 并 發(fā) 癥 (1)吻 合 口 瘺 (2)吻 合 口 狹 窄 經(jīng) 食 管 裂 孔 鈍 性 剝 除 食 管 癌適 用 于 心 、 肺 功 能 差 、 患 早 期 癌 而 不 宜 開 胸并 發(fā) 喉 返 神 經(jīng) 麻 痹 和 食 管 床 大 出 血可 用 電 視 胸 腔 鏡 替 代 對 于 晚 期 患 者 ， 可 作 姑 息 減 狀 手術(shù) ， 食 管 腔 內(nèi) 置 管 術(shù)

9、 、 食 管 胃 轉(zhuǎn) 流 吻合 術(shù) 、 食 管 結(jié) 腸 轉(zhuǎn) 流 吻 合 術(shù) 或 胃 造 瘺術(shù) 。 (二 ） 放 射 治 療1.放 射 和 手 術(shù) 綜 合 治 療（ 1） 術(shù) 前 輔 助 ： 提 高 手 術(shù) 切 除 率術(shù) 前 2 3周 放 療（ 2） 術(shù) 后 輔 助 ： 術(shù) 中 切 除 不 徹 底 者 術(shù) 后 3 6周 開 始 2.單 純 放 射 療 法（ 1） 多 用 于 頸 段 、 胸 上 段 食 管 癌（ 2） 也 可 用 于 有 手 術(shù) 禁 忌 證 ， 但 全身 情 況 可 以 耐 受 放 療 者 (三 ） 化 學(xué) 治 療多 與 其 他 治 療 相 結(jié) 合 較 為 少 見分 類 ：腔 內(nèi)

10、 包 括 息 肉 及 乳 頭 狀 瘤粘 膜 下 型 包 括 血 管 瘤 及 顆 粒 細(xì)胞 成 肌 細(xì) 胞 瘤壁 內(nèi) 型 發(fā) 生 于 食 管 肌 層 ， 最 常見 為 食 管 平 滑 肌 瘤 （ 占 食 管 良性 腫 瘤 的 3/4） 癥 狀 與 體 癥主 要 取 決 于 腫 瘤 的 解 剖 位 置 和 體 積 大 小較 大 者 可 堵 塞 食 管 ， 引 起 狹 窄常 見 癥 狀 為 吸 入 性 肺 炎 、 胸 骨 后 壓 迫 感 血 管 瘤 可 引 起 出 血 食 管 平 滑 肌 瘤 （ 最 常 見 ）粘 膜 完 整 ， 腫 瘤 大 小 不 一 ， 呈 橢 圓 形 、生 姜 或 螺 旋 形食

11、 管 X線 吞 鋇 檢 查 可 出 現(xiàn) “ 半 月 狀 ” 壓 跡食 管 內(nèi) 鏡 可 見 粘 膜 光 滑 正 常 治 療主 要 取 決 于 腫 瘤 的 解 剖 位 置 和 體 積 大 小較 大 者 可 堵 塞 食 管 ， 引 起 狹 窄常 見 癥 狀 為 吸 入 性 肺 炎 、 胸 骨 后 壓 迫 感 血 管 瘤 可 引 起 出 血 治 療均 行 外 科 手 術(shù) 治 療腔 內(nèi) 型 小 而 長 蒂 的 腫 瘤 可 經(jīng) 內(nèi) 鏡 摘 除壁 內(nèi) 型 和 粘 膜 下 型 腫 瘤 ， 需 開 胸 手 術(shù) 病 因 ： 多 為 誤 吞 強 堿 或 強 酸 等 化 學(xué) 腐 蝕 劑 引起 食 管 化 學(xué) 性 灼

12、傷 （ 強 酸 產(chǎn) 生 溶 解 性 壞 死 、 強 堿 產(chǎn) 生 凝 固 性 壞死 ）少 數(shù) 為 長 期 反 流 性 食 管 炎 、 長 期 服 用酸 性 藥 物 者 吞 服 化 學(xué) 腐 蝕 劑 后 ， 灼 傷 部 位 不 止 限 于食 管 ， 常 包 括 口 咽 部 、 喉 部 、 胃 或 十 二指 腸 部 。 通 常 腐 蝕 劑 與 食 管 三 個 生 理 狹 窄 段 接 觸時 間 最 長 ， 因 此 發(fā) 生 廣 泛 的 灼 傷 。 病 理 程 度 度 粘 膜 充 血 水 腫 ， 7 8天 痊 愈 。 度 累 及 肌 層 ， 形 成 潰 瘍 ， 3 6周 肉 芽 組織 增 生 。 度 累 及

13、 食 管 全 層 及 周 圍 組 織 ， 可 導(dǎo) 致 食管 穿 孔 和 縱 隔 炎 。 灼 傷 后 病 理 過 程 ：第 一 階 段 ： 傷 后 最 初 幾 天 ， 可 出 現(xiàn) 早 期 梗 阻 癥 狀 。第 二 階 段 ： 傷 后 1 2周 ， 梗 阻 癥 狀 減 輕 ， 管 壁 最 為 薄 弱 ， 約 持 續(xù) 3 4周 。第 三 階 段 ： 瘢 痕 及 狹 窄 形 成 ， 并 逐 漸 加 重 ， 可 持 續(xù) 數(shù) 周 至 數(shù) 月 。 臨 床 表 現(xiàn)1.誤 服 后 立 即 出 現(xiàn) 劇 烈 疼 痛 和 嘔 吐 。2.出 現(xiàn) 呼 吸 道 癥 狀 和 中 毒 癥 狀 。3.瘢 痕 形 成 后 食 管

14、狹 窄 ， 進 食 不 暢 。 診 斷1.早 期 診 斷 依 據(jù) 病 史 、 臨 床 表 現(xiàn) 和 體 檢 。2.必 要 時 可 行 食 管 碘 油 造 影 并 排 除 穿 孔 。3.晚 期 食 管 造 影 可 明 確 狹 窄 。 治 療1.急 診 處 理 程 序（ 1） 采 集 病 史（ 2） 判 斷 基 本 情 況 并 建 立 靜 脈 通 道（ 3） 保 護 食 管 、 胃 粘 膜（ 4） 積 極 處 理 并 發(fā) 癥（ 5） 防 止 食 管 狹 窄 2.擴 張 療 法（ 1） 傷 后 2 3周 進 行（ 2） 輕 度 環(huán) 狀 擴 張 ， 可 用 胃 鏡 下 探 條 擴 張 術(shù)（ 3） 長 管

15、 狀 狹 窄 吞 線 經(jīng) 胃 造 瘺 口 ， 系 緊 擴 張 條擴 張 3.手 術(shù) 療 法（ 1） 適 用 于 嚴(yán) 重 長 段 狹 窄 及 擴 張 療 法 失 敗 者（ 2） 替 代 物 有 胃 、 結(jié) 腸 和 空 腸（ 3） 將 狹 窄 段 食 管 曠 置 或 切 除 吞 咽 時 食 管 體 部 無 蠕 動賁 門 括 約 肌 松 弛 不 良多 見 于 20 50歲 ， 女 性 稍 多 病 因 和 病 理 食 管 肌 層 內(nèi) 神 經(jīng) 節(jié) 變 性 、 減 少 或 缺 如 正 常 推 動 力 喪 失 食 物 滯 留 食 管 擴 張 、肥 厚 食 管 粘 膜 充 血 、 發(fā) 炎 及 潰 爛 臨 床

16、表 現(xiàn)主 要 為 咽 下 困 難 、 胸 骨 后 沉 重 感 或 阻 塞 感多 數(shù) 病 程 較 長 ， 癥 狀 時 輕 時 重 診 斷 食 管 體 部 蠕 動 消 失 ，食 管 下 端 及 賁 門 部 呈鳥 嘴 狀 ， 上 端 食 管 明顯 擴 張 。 作 食 管 纖 維鏡 檢 查 可 確 診 ， 并 排除 癌 腫 。 治 療1.非 手 術(shù) 治 療 病 程 短 且 病 情 輕 ， 可 用 解 痙 鎮(zhèn) 痛 藥輕 癥 早 期 病 人 可 試 行 食 管 擴 張 2.手 術(shù) 療 法 Heller手 術(shù)抗 反 流 手 術(shù) 牽 引 型 和 膨 出 型牽 引 型 多 發(fā) 生 于 氣 管 分 叉 附 近 ，

17、 淋 巴 結(jié) 發(fā) 生炎 癥 ， 與 附 近 食 管 壁 發(fā) 生 粘 連 及 瘢 痕 收 縮所 致 （ 也 稱 真 性 憩 室 ） 。 牽 引 型 和 膨 出 型膨 出 型 因 食 管 內(nèi) 外 有 壓 力 差 ， 食 管 粘 膜 經(jīng) 肌 層的 薄 弱 點 疝 出 而 成 ， 多 發(fā) 生 于 咽 部 和 隔 上5 10cm處 （ 也 稱 假 性 憩 室 ） 。 一 、 咽 食 管 憩 室病 因 和 病 理咽 下 縮 肌 與 環(huán) 咽 肌 之 間 一 個 缺 損 在 稍 偏左 側(cè) 更 明 顯 。 多 由 于 環(huán) 咽 肌 和 食 管 肌 肉 運 動 失 調(diào) 、 失弛 緩 或 其 他 運 動 異 常 。

18、上 述 解 剖 基 礎(chǔ) 上 造 成 粘 膜 膨 出 而 形 成 。 臨 床 表 現(xiàn) ：早 期 僅 有 一 小 部 分 粘 膜 突 出 的 憩 室 ， 食 物不 易 殘 留 ， 可 以 沒 有 癥 狀 或 癥 狀 輕 微 。如 果 憩 室 逐 漸 增 大 ， 積 存 的 食 物 和 分 泌 物開 始 增 多 ， 出 現(xiàn) 吞 咽 困 難 ， 并 呈 進 行 性 加重 ， 部 分 患 者 還 有 口 臭 、 惡 心 、 食 欲 不 振等 癥 狀 。如 有 誤 吸 還 會 有 肺 炎 、 肺 不 張 或 肺 膿 腫 等合 并 癥 。 診 斷 主 要 靠 食 管 吞 鋇 X線 檢 查 確 診 。 治 療

19、 有 癥 狀 可 以考 慮 手 術(shù) 治 療 ，切 除 憩 室 ， 分 層縫 合 ； 若 不 適 宜手 術(shù) ， 可 每 次 進食 時 推 壓 憩 室 ，減 少 食 物 淤 積 。 二 、 食 管 中 段 憩 室病 因 和 病 理 由 于 支 氣 管 旁 淋 巴 結(jié) 炎 癥 或 結(jié) 核 引起 瘢 痕 牽 引 所 致 ， 它 具 有 食 管 的 全 層 組織 ， 包 括 粘 膜 、 粘 膜 下 層 和 肌 肉 層 。 臨 床 表 現(xiàn) ：常 無 癥 狀若 發(fā) 生 炎 癥 水 腫 ， 可 有 咽下 梗 噎 感 或 胸 骨 后 、 背 部疼 痛 感 。 診 斷 主 要 靠 食 管 吞 鋇 X線 檢 查 確

20、 診 。 治 療無 癥 狀 則 不 需 要 治 療 。若 癥 狀 逐 漸 加 重 或 出現(xiàn) 并 發(fā) 癥 如 炎 癥 、 異物 穿 孔 、 出 血 等 需 要手 術(shù) 治 療 。手 術(shù) 時 應(yīng) 去 除 引 起 牽出 型 憩 室 的 病 因 ， 并將 可 能 合 并 存 在 的 食管 運 動 失 調(diào) 或 梗 阻 一并 糾 正 。 三 、 膈 上 憩 室病 因 和 病 理 大 部 分 膈 上 憩 室 伴 有 食 管 運 動 功能 失 調(diào) 、 食 管 裂 孔 疝 及 食 管 返 流 。 食管 返 流 常 引 起 食 管 肌 肉 痙 攣 ， 使 食 管腔 內(nèi) 壓 力 增 高 而 造 成 膨 出 型 憩 室 。 臨 床 表 現(xiàn) ：主 要 為 胸 骨 后 或 上 腹 部 疼痛有 時 出 現(xiàn) 咽 下 困 難 或 食 物反 流 診 斷 主 要 靠 食 管 吞 鋇 X線 檢 查 確 診 。 治 療 有 明 顯 癥狀 或 食 物 淤 積者 ， 可 考 慮 切除 憩 室 ， 同 時處 理 食 管 、 膈肌 的 其 他 疾 病 。