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1、 內(nèi) 容一、概述 二、流行病學(xué)三、可能的發(fā)病機理 四、診斷標準 五、臨床特點 六、鑒別診斷 七、治療 八、病歷分享 九、小結(jié) 一 、 概 述 前庭性偏頭痛 （VM） 是近三十年逐漸被認識的一種臨床綜合癥。 主要表現(xiàn)為: 發(fā)作性眩暈或頭暈，多同時伴有偏頭 痛發(fā)作或之前有偏頭痛病史。 一 、 概 述 曾用術(shù)語：偏頭痛相關(guān)性眩暈/頭暈（migraine- associated vertigo /dizziness，MAV/MAD）、偏 頭痛關(guān)聯(lián)性眩暈（migrainerelated vertigo，MRV）、良性復(fù)發(fā)性眩暈 （benign recurrent vertigo）、偏頭痛相關(guān)前庭 病（m

2、igraine-related vestibulopathy）以及偏 頭痛性眩暈（migrainous vertigo，MV）等。 前 庭 性 偏 頭 痛 認 識 歷 史 19世紀，一些神經(jīng)病學(xué)家就注意到偏頭痛與眩暈之間存在聯(lián)系. 近三十年來前庭性偏頭痛的診斷才逐步得到認可。 2009年Neuhauser等人首先提出了“前庭性偏頭痛（Vestibular Migrain,VM）”這一疾病綜合征，并制定了“確定的VM”和“可 能的VM”的診斷標準 前 庭 性 偏 頭 痛 認 識 歷 史 2001年Neuhauser又將診斷標準進行了修正。 2013年Barany學(xué)會按照國際頭痛疾病分類的形式與國

3、際頭痛協(xié)會共同協(xié)商， 提出了新的前庭性偏頭痛的診斷標準，在國際頭痛 疾病分類第三版（ICHD-3）試用版的附錄中納入了前庭性偏頭痛 和很可能的前庭性偏頭痛的診斷標準。 二 、 VM流 行 病 學(xué) 前庭性偏頭痛發(fā)生率較高。前庭性眩暈的終生患病率7%，偏頭痛有16%的終生 患病率，而在普通人群中二者共病率為1%；但實 際上，在國外大樣本人群調(diào)查中眩暈和偏頭痛共 病率為3.2%。 有資料顯示，前庭性偏頭痛占所有頭暈門診就診患者的11%。在頭暈的常見病因中，排在BPPV （17%）、恐怖性姿勢性眩暈（15%）之后，位居 第三。 在遺傳學(xué)方面，已經(jīng)在數(shù)個家系中發(fā)現(xiàn)了呈常染色體顯性遺傳的前庭性偏頭痛。 三

4、 、 VM可 能 的 發(fā) 病 機 制 對前庭性偏頭痛發(fā)病的病理生理學(xué)機制目前尚不明確， 許多研究也在剛剛起步。 1. 皮層擴布性抑制 2. 三叉神經(jīng)核和前庭神經(jīng)核相互聯(lián)系學(xué)說 3. 神經(jīng)遞質(zhì)的作用 4. 離子通道異常 5. 遺傳因素 6. 迷路動脈血管痙攣 四 、 VM的 診 斷 標 準 在2013年國際頭痛疾病分類第三版 （ICHD-3）試用版的附錄中納入了前 庭性偏頭痛和很可能的前庭性偏頭痛 的診斷標準。 1. 前 庭 性 偏 頭 痛 至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作，持 續(xù)5min72h； 既往或目前存在有或無先兆偏頭痛（符 合ICHD診斷標準） 50%前庭癥狀發(fā)作時伴有至少一項偏頭痛 性癥

5、狀：頭痛，至少有下列兩項特點：單 側(cè)、搏動性、中重度疼痛、日常體力活動加重 頭痛；畏光、畏聲；視覺先兆； 難以用其他前庭和ICHD疾患解釋。 2. 很 可 能 的 前 庭 性 偏 頭 痛 至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5min72h； 前庭性偏頭痛的診斷條件 和中僅 符合一項（偏頭痛病史或發(fā)作時的偏頭痛 樣癥狀）； 難以用其他前庭和ICHD疾患解釋。 六 、 鑒 別 診 斷 1.基底型偏頭痛（即ICHD-3中的腦干先兆偏頭痛）基底型偏頭痛和前庭性偏頭痛均有眩暈/和頭痛表 現(xiàn)，容易混淆。但基底型偏頭痛有其嚴格的診斷標 準：眩暈發(fā)作僅為先兆，出現(xiàn)在頭痛發(fā)作 前560min內(nèi)，必須伴有至少兩個源

6、自于腦干的 先兆癥狀（包括眩暈、耳鳴、聽力下降、共濟失 調(diào)、構(gòu)音障礙、視覺異常、復(fù)視、感覺異常等）。 六 、 鑒 別 診 斷 2.良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV） 前庭性偏頭痛也可以表現(xiàn)為純粹的位置性眩暈，類 似BPPV。在急性期對眼震的直接觀察對鑒別診斷非常 重要。前庭性偏頭痛出現(xiàn)位置性眼震常常呈持續(xù)性， 不符合單一半規(guī)管誘發(fā)的眼震。 BPPV突然發(fā)作性位置性眩暈的時間短暫（常不到1分 鐘），有潛伏期和適應(yīng)性（易疲勞性），一般不伴有 偏頭痛及耳鳴、耳聾等癥狀； 前庭變位試驗（Dix-Hallpike試驗或Roll maneuver 試驗）陽性，經(jīng)復(fù)位治療后眩暈癥狀可緩解。 六 、 鑒 別 診

7、 斷 3.梅尼埃病 梅尼埃病是一種特發(fā)性膜迷路積水的內(nèi)耳病，表現(xiàn) 為復(fù)發(fā)性的旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動性感音性聽力損害、 耳鳴、耳脹悶感四主征。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時，常 反復(fù)發(fā)作，伴惡心嘔吐，多不伴有頭痛，隨著發(fā)作 次數(shù)的增多病側(cè)耳聽力逐漸下降。電生理學(xué)檢查病 耳純音測聽可有感音性耳聾，冷熱試驗等前庭功能 檢查有病側(cè)耳前庭功能低下等改變。 六 、 鑒 別 診 斷 4.后循環(huán)缺血（PCI） 椎基底動脈TIA或小腦梗死等患者也可以出現(xiàn)突發(fā)性 眩暈 、后枕部痛，伴惡心嘔吐等癥狀，需要格外警 惕。 因此老年病人應(yīng)注意除外后循環(huán)缺血，尤其對50歲以上有高血壓、糖尿病、血脂異常等基礎(chǔ)病患者。 仔細詢問病史，詳細的神經(jīng)

8、系統(tǒng)查體，頭顱CT/MRI及血管造影等檢查中可以發(fā)現(xiàn)陽性定位體征和病變部位 和性質(zhì)（如椎動脈、基底動脈血管病變或腦梗死），有利于后循環(huán)缺血的診斷。 六 、 鑒 別 診 斷 5.前庭陣發(fā)癥 前庭陣發(fā)癥是一種有爭議的疾病，推測由前庭 神經(jīng)被血管壓迫所致。 表現(xiàn)為短暫眩暈發(fā)作，持續(xù)1數(shù)秒，每日發(fā)作多次。 卡馬西平能成功阻斷眩暈發(fā)作則支持診斷。 六 、 鑒 別 診 斷 6.精神性頭暈 焦慮和抑郁可致頭暈，但多呈持續(xù)性頭暈，并可 以使前庭疾病復(fù)雜化。焦慮相關(guān)性頭暈的特征是 情境激發(fā)，強烈的自主神經(jīng)激活，災(zāi)難思維以及 回避行為。 50%以上的前庭性偏頭痛可合并精神疾病。 六 、 鑒 別 診 斷 7. 慢性

9、前庭性偏頭痛 現(xiàn)在有研究報道了一種與精神性頭暈密切相關(guān)的 前庭性偏頭痛的慢性變異型。對這些患者，如何 區(qū)分精神性頭暈和慢性前庭性偏頭痛共病特別具 有挑戰(zhàn)性。 隨著臨床和實驗室研究的進展，慢性前庭性偏頭 痛的診斷有望得到未來ICHD改版后被認可的一種 新的類型。 七 、 VM的 治 療 （一）急性期治療： 1. 抗組胺藥：異丙嗪（非那根）用法：25mg，2-3/d。急性眩暈可以肌肉注射。 2. 安定藥：地西泮2.5-5mg，3/d ； 阿普唑侖0.25- 0.5mg，3/d 3. 鈣通道阻滯劑：氟桂利嗪：通常5mg，必要時10mg，每晚一次。桂利嗪，25mg，3/d。尼莫地平 用法：20mg，3

10、/d。 七 、 VM的 治 療 4. 組胺藥：敏使朗即倍他司汀6-12mg，3/d。 5. 抗暈止吐藥：眩暈停，又名地芬尼多，25mg，3/d。 6. 改善血液循環(huán)藥物：銀杏葉制劑，鹽酸氟桂利嗪、敏使朗 也都有改善腦或內(nèi)耳血液循環(huán)的作用。 7. 神經(jīng)營養(yǎng)藥劑：三磷腺苷、胞磷膽堿及維生素類藥等 七 、 VM的 治 療 （二） 預(yù)防性治療： 受體阻滯劑：普萘洛爾（心得安，20-240mg/d），美托 洛爾（50-200mg/d）； 鈣離子通道阻滯劑：氟桂利嗪 5-10mg/晚）；抗癲癇藥物：丙戊酸 至少600mg/d， 托吡酯（25-100mg/d，對慢性偏頭痛有效）等； 抗抑郁藥物：阿米替林10

11、-150mg/d。 七 、 VM的 治 療 （三） 復(fù)發(fā)危險因素的控制： 注意避免過勞、生氣激動、緊張、失眠、上感、煙 酒過度等誘發(fā)因素。對于VM病人合并有焦慮抑郁狀 態(tài)患者可選擇應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物和心理治療。 八 、 病 例 分 享 九 、 小 結(jié) 前庭性偏頭痛 近30年逐漸被認識。 主要表現(xiàn)：前庭癥狀和偏頭痛共存的一種臨床綜合征。 2013年被納入ICHD-3試用版的附錄中。 九 、 小 結(jié)前庭性偏頭痛 診斷標準： 1. 至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5min72h；2. 既往或目前存在有或無先兆偏頭痛（符合ICHD診斷標準） 3.50%前庭癥狀發(fā)作時伴有至少一項偏頭痛性癥狀：頭痛，至少有下列兩項特點：單側(cè)、搏動性、中重度疼痛、 日常體力活動加重頭痛； 畏光、畏聲；視覺先兆； 4. 難以用其他前庭和ICHD疾患解釋 九 、 小 結(jié) 前庭性偏頭痛 鑒別診斷： 1. 基底型偏頭痛 2. BPPV 3. 梅尼埃病 4. 后循環(huán)缺血 5. 前庭陣發(fā)癥 6. 精神性頭暈 謝 謝 ！