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1、質(zhì) 控 員 培 訓(xùn) 醫(yī) 院 感 染 部 分 感 染 管 理 科 王 麗 麗 內(nèi) 容 提 要l 科 室 醫(yī) 院 感 染 文 字 材 料l 現(xiàn) 場 查 看 的 主 要 內(nèi) 容l 現(xiàn) 場 提 問 （ 訪 談 ） 的 主 要 內(nèi) 容 一 、 醫(yī) 院 感 染 管 理 文 字 材 料 l 科 室 的 第 十 七 個 本 : 醫(yī) 護(hù) 共 用 、 分 工 協(xié) 作l 1、 醫(yī) 院 和 科 室 院 感 相 關(guān) 制 度 流 程 : 院 ： 醫(yī) 院 感 染 制 度 匯 編 、 醫(yī) 療 工 作 流 程 科 ： 根 據(jù) 科 室 特 點 制 定l 2、 醫(yī) 院 感 染 質(zhì) 量 考 核 記 錄 本 ： 體 現(xiàn) 科 室 院 感

2、 管 理 的 重 要 記 錄3、 醫(yī) 院 督 導(dǎo) 反 饋 單 ： 一 式 兩 份 。 針 對 每 個 問 題 有 改 進(jìn) 措 施 和 改 進(jìn) 情 況 評 價 。 存 在 問 題 ： 書 寫 簡 單 。 醫(yī) 院 感 染 文 字 材 料l 4、 每 季 度 院 感 簡 報 ： 重 點 查 看 與 本 科 室 有 關(guān)的 感 染 情 況 、 微 生 物 檢出 及 耐 藥 情 況 分 析l 5、 手 衛(wèi) 生 自 查 記 錄 及 分 析 : 多 數(shù) 科 室 有 記 錄 ， 未 定 時 分 析 （ 月 或 季 度 ） 院 科 二 級 管 理 ： 用 數(shù) 字 體 現(xiàn) 持 續(xù) 質(zhì) 量 改 進(jìn) 某 年 2-10月

3、 手 衛(wèi) 生 依 從 率 趨 勢 圖 某 年 2-10月 手 衛(wèi) 生 正 確 率 趨 勢 圖 l 6、 多 重 耐 藥 患 者 監(jiān) 測 記 錄 單 ： 核 心 條 款 接 微 生 物 反 饋 后 （ 電 話 、 檢 驗 單 標(biāo) 注 ） 采 取 措 施 ：登 記 、 下 接 觸 隔 離 醫(yī) 囑 、 報 告 、 抗 菌 藥 物 、 復(fù) 查 情況 、 接 觸 隔 離 時 間 （ 停 止 醫(yī) 囑 ） 、 病 歷 記 錄 中 體 現(xiàn) 。l 7、 各 種 消 毒 記 錄 ： 周 物 品 和 日 物 品 消 毒 記錄 ； 紫 外 線 或 循 環(huán) 風(fēng) 消 毒 記 錄 ； 消 毒 液 監(jiān) 測記 錄 等 。 l

4、8、 重 點 科 室 ： 環(huán) 境 及 消 毒 效 果 監(jiān) 測 記 錄 及 結(jié)果 分 析9、 目 標(biāo) 性 監(jiān) 測 記 錄 、 結(jié) 果 分 析 （ 核 心 條 款 ） ：三 管 一 切 口 相 關(guān) 千 日 感 染 率 ； ICU、 新 生 兒 、 血 透 、 手 術(shù) 科 室 等l 10、 醫(yī) 療 廢 物 交 接 記 錄 醫(yī) 院 感 染 質(zhì) 量 考 核 記 錄 本l 1、 組 織 管 理 :l 科 室 有 醫(yī) 院 感 染 監(jiān) 控 小 組 名 單 及 分 工 ,人 員相 對 固 定 。l 知 曉 院 感 監(jiān) 控 小 組 職 責(zé) 感 染 監(jiān) 控 小 組 :各 科 室 院 感 兼 職 人 員 成 員 ：

5、科 主 任 、 護(hù) 士 長 、 監(jiān) 控 醫(yī) 師 、 監(jiān) 控 護(hù) 士 工 作 制 度 ： 1、 每 月 根 據(jù) 標(biāo) 準(zhǔn) 自 查 ,有 持 續(xù) 質(zhì) 量 改 進(jìn) 分 析 ; 2、 每 月 培 訓(xùn) 一 次 ； 3、 每 季 度 召 開 小 組 會 議 一 次 。 l （ 1） 組 織 管 理 ： 科 室 健 全 院 感 管 理 規(guī) 章 制 度和 監(jiān) 控 小 組 、 履 職 記 錄 。l （ 2） 環(huán) 境 管 理 ： 布 局 流 程 、 環(huán) 境 、 治 療 室 、換 藥 室 、 處 置 室 等 。 l （ 3） 標(biāo) 準(zhǔn) 預(yù) 防 ： 職 業(yè) 防 護(hù)l （ 4） 消 毒 隔 離 ： 物 品 消 毒 、 環(huán)

6、境 消 毒 、 患 者隔 離 、 終 末 消 毒 、 保 潔 人 員 潔 具 的 使 用 消 毒 等 . 2、 科 室 感 染 管 理 考 核 標(biāo) 準(zhǔn) 2.科 室 感 染 管 理 考 核 標(biāo) 準(zhǔn)l （ 5） 感 染 病 例 監(jiān) 測 ： 及 時 診 斷 、 報 告 、 登 記 ; 科 室 醫(yī) 院 感 染 指 標(biāo) ， 類 切 口 感 染 率 1.5%,醫(yī) 院 感 染 漏 報 率 10%。 l 微 生 物 送 檢 : 特 殊 使 用 級 80%、 限 制 級 50%l （ 6） 環(huán) 境 衛(wèi) 生 學(xué) 監(jiān) 測 ： 重 點 科 室 .打 印 結(jié) 果 并分 析 。l （ 7） 醫(yī) 療 廢 物 管 理 ： 現(xiàn)

7、 場 查 看 分 類 情 況 、 看交 接 記 錄 。 l 3、 院 感 工 作 目 標(biāo) 、 計 劃 培 訓(xùn) 計 劃l 4、 自 查 記 錄 及 改 進(jìn) 分 析 ： 每 月 一 頁 本 科 室 感 染 率 、 手 衛(wèi) 生 用 品 使 用 量l 5、 科 室 每 月 培 訓(xùn) 記 錄 及 簽 名 ， 培 訓(xùn) 考 核 成 績 l 6、 小 組 季 度 會 議 記 錄 感 染 病 例 討 論 ： 科 室 出 現(xiàn) 手 術(shù) 部 位 感 染 、 每 月 醫(yī) 院 感 染 病 例 3例 或 感 染 率 超 指 標(biāo) 的 科室 有 感 染 病 例 討 論 、 分 析 ， 有 記 錄 。 7、 院 感 事 件 記 錄

8、 ： 8、 醫(yī) 院 感 染 病 例 登 記 表 9、 多 重 耐 藥 菌 感 染 登 記 二 、 現(xiàn) 場 查 看 制 度 落 實 情 況 1、 操 作 ： 如 換 藥 能 體 現(xiàn) 六 個 制 度 無 菌 操 作 執(zhí) 行 情 況 、 個 人 防 護(hù) 、 手 衛(wèi) 生 、 醫(yī) 療 廢 物2、 多 重 耐 藥 患 者 ： 下 隔 離 醫(yī) 囑 、 看 隔 離 情 況 、 抗 菌 藥 物 使 用 、 復(fù) 查 微 生 物 送 檢 、 停 止 隔 離 時 間 （ 看 病 歷 、 患 者 ）3、 醫(yī) 院 感 染 病 例 診 斷 、 報 告 情 況 ： 院 感 管 理 信 息 系 統(tǒng) 報 告 .（ 模 擬 報 告

9、 ） l 4.科 室 院 感 管 理 （ 護(hù) 理 人 員 管 理 為 主 ） ： 布 局 流 程管 理 如 治 療 室 、 換 藥 室 、 處 置 室 等l 醫(yī) 療 廢 物 ： 分 類 、 有 無 混 裝 、 交 接 記 錄 。l 消 毒 隔 離 ： 終 末 消 毒 、 紫 外 線 檢 測 無 菌 物 品 、 消 毒 物 品 管 理 消 毒 液 監(jiān) 測 。 保 潔 人 員 消 毒 隔 離 三 、 現(xiàn) 場 訪 談 （ 提 問 ）1、 醫(yī) 師 主 要 內(nèi) 容 ： 科 室 醫(yī) 院 感 染 率 、 常 見 感 染 部 位 診 斷及 控 制 措 施 ； 醫(yī) 院 感 染 診 斷 、 報 告 ； 院 感 暴

10、 發(fā) ； 微 生物 送 檢 、 細(xì) 菌 檢 出 情 況 、 預(yù) 防 性 用 藥 ； 手 衛(wèi) 生 、 醫(yī) 療廢 物 分 類 等 . 2、 護(hù) 理 主 要 內(nèi) 容 ： 消 毒 隔 離 、 物 品 環(huán) 境 管 理 、 各 種 消 毒監(jiān) 測 及 記 錄 ； 職 業(yè) 防 護(hù) ； 手 衛(wèi) 生 、 醫(yī) 療 廢 物 管 理 、 保潔 人 員 管 理 。 術(shù) 前 備 皮 、 預(yù) 防 用 藥 時 間 、 重 點 部 位 感 染 控 制 措 施 等 。 3、 本 崗 位 在 院 感 工 作 的 職 責(zé) 。4、 院 感 應(yīng) 知 應(yīng) 會 內(nèi) 容 。 院 感 應(yīng) 知 應(yīng) 會 內(nèi) 容l 衛(wèi) 生 部 三 級 甲 等 醫(yī) 院

11、要 求 ：醫(yī) 院 感 染 率 10% ，漏 報 率 10%l 類 切 口 感 染 率 1.5% 醫(yī) 院 感 染 管 理 辦 法 2006年 9月 1日 實 施 院 感 新 規(guī) 范 ： 2012年 8月 1日 實 施 l 消 毒 隔 離 制 度 、 措 施 ： 護(hù) 理 人 員 為 主l 無 菌 操 作 原 則 、 流 程 等院 感 應(yīng) 知 應(yīng) 會 內(nèi) 容 醫(yī) 院 感 染 監(jiān) 控 小 組 職 責(zé)l 1.在 科 主 任 領(lǐng) 導(dǎo) 下 ， 監(jiān) 控 小 組 全 面 負(fù) 責(zé) 本 科 室 醫(yī) 院 感染 管 理 的 各 項 工 作 。l 2.根 據(jù) 本 科 室 醫(yī) 院 感 染 管 理 工 作 特 點 ， 制 定

12、 醫(yī) 院 感 染相 關(guān) 管 理 制 度 ， 并 組 織 實 施 。l 3.對 醫(yī) 院 感 染 病 例 及 感 染 環(huán) 節(jié) 進(jìn) 行 監(jiān) 測 ， 采 取 有 效 措施 ， 降 低 本 科 室 醫(yī) 院 感 染 發(fā) 病 率 。 4.發(fā) 現(xiàn) 醫(yī) 院 感 染 散 發(fā) 病 例 時 ， 24小 時 內(nèi) 上 報 感 染 管 理科 ， 對 科 室 報 告 情 況 進(jìn) 行 監(jiān) 督 檢 查 ， 避 免 漏 報 的 發(fā) 生 。發(fā) 現(xiàn) 有 醫(yī) 院 感 染 流 行 趨 勢 時 ， 及 時 報 告 醫(yī) 院 感 染 管 理科 ， 并 積 極 協(xié) 助 調(diào) 查 ， 采 取 控 制 措 施 。 醫(yī) 院 感 染 監(jiān) 控 小 組 職 責(zé)

13、l 5.監(jiān) 督 檢 查 本 科 室 抗 菌 藥 物 使 用 情 況 。l 6.負(fù) 責(zé) 組 織 本 科 室 預(yù) 防 、 控 制 醫(yī) 院 感 染 知 識 的培 訓(xùn) 。l 7.監(jiān) 督 指 導(dǎo) 本 科 室 人 員 執(zhí) 行 無 菌 技 術(shù) 操 作 規(guī) 程和 消 毒 隔 離 制 度 。l 8.負(fù) 責(zé) 本 科 室 醫(yī) 務(wù) 人 員 的 職 業(yè) 防 護(hù) 工 作 。 醫(yī) 院 感 染 監(jiān) 控 小 組 職 責(zé)l 9.負(fù) 責(zé) 科 室 醫(yī) 療 廢 物 分 類 管 理 ， 按 醫(yī) 院 有 關(guān) 規(guī)定 執(zhí) 行 醫(yī) 療 廢 物 處 理 。l 10.對 本 科 室 衛(wèi) 生 員 、 配 膳 員 、 陪 護(hù) 人 員 、 探視 者 等

14、進(jìn) 行 有 關(guān) 醫(yī) 院 感 染 管 理 的 衛(wèi) 生 宣 教 和 督導(dǎo) 。l 11.監(jiān) 督 檢 查 一 次 性 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 用 品 ， 不 得 重 復(fù)使 用 。 嚴(yán) 禁 使 用 過 期 消 毒 滅 菌 的 藥 、 械 。 負(fù) 責(zé)其 他 醫(yī) 院 感 染 管 理 的 相 關(guān) 工 作 。 醫(yī) 務(wù) 人 員 在 院 感 管 理 中 職 責(zé)l 1.嚴(yán) 格 執(zhí) 行 無 菌 技 術(shù) 操 作 規(guī) 程 及 醫(yī) 院 感 染 管 理的 各 項 規(guī) 章 制 度 。l 2.掌 握 抗 菌 藥 物 合 理 應(yīng) 用 原 則 ， 做 到 合 理 用 藥 。l 3.掌 握 醫(yī) 院 感 染 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 。 l 4.發(fā) 現(xiàn) 醫(yī)

15、 院 感 染 病 例 ， 及 時 送 病 原 學(xué) 檢 驗 及 藥敏 試 驗 ， 積 極 治 療 病 人 ， 如 實 填 表 報 告 ； 發(fā) 現(xiàn)有 醫(yī) 院 感 染 流 行 趨 勢 時 ， 及 時 報 告 醫(yī) 院 感 染 管理 科 ， 并 協(xié) 助 調(diào) 查 。 發(fā) 現(xiàn) 法 定 傳 染 病 按 中 華 人 民 共 和 國 傳 染 病防 治 法 的 規(guī) 定 報 告 。 查 找 感 染 源 、 切 斷 傳 播途 徑 、 保 護(hù) 易 感 者 ， 控 制 蔓 延 。l 5.參 加 醫(yī) 院 感 染 知 識 的 培 訓(xùn) 。 l 6.應(yīng) 熟 練 掌 握 無 菌 操 作 、 衛(wèi) 生 洗 手 及 手 消 毒 等 隔 離 預(yù)防 技 術(shù) 。l 7.掌 握 職 業(yè) 防 護(hù) 知 識 和 技 能 ， 正 確 進(jìn) 行 各 項 技 術(shù) 操 作 ，預(yù) 防 銳 器 刺 傷 。 采 取 雙 向 保 護(hù) 措 施 ， 既 防 止 感 染 病 人將 病 原 菌 傳 染 給 醫(yī) 務(wù) 人 員 ， 也 防 止 醫(yī) 務(wù) 人 員 將 病 原 菌傳 染 給 病 人 。 注 意 ： 勿 穿 工 作 服 外 出 、 去 食 堂 。l 8. 工 作 人 員 自 身 感 染 應(yīng) 接 受 適 宜 的 治 療 ， 采 取 措 施 防止 將 自 身 感 染 傳 播 。 Thank you