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1、手足口病防治知識培訓(xùn) 手足口病診療指南 (2010年版 ) 2011年 5月 概述 手足口病是由腸道病毒 (以柯薩奇 A組 16型 (CoxA16)、腸道病毒 71型 (EV71)多見 )引起 的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以 3 歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染 者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和 密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、 足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例 可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、 循環(huán)障礙等，多由 EV71感染引起，致死原因 主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。 病原學(xué) 屬微小 RNA病毒科 (picornaviridae) 無外殼、正 20面

2、體、直徑 20-30nm、單鏈 RNA 20多種腸道病毒可致 HFMD 柯薩奇病毒 A組的 16、 4、 5、 9、 10等型， B組的 2、 3、 4等型。 ?？刹《?4、 6、 9、 11等型。 腸道病毒 71型（ 分為 A、 B、 C 3 個基因型， 其中 B型和 C型，又進一步分為 B1、 B2、 B3、 B4以及 C1和 C2亞型）等。 以柯薩奇病毒 A16型（ Cox A16）和腸道 病毒 71型（ EV 71）最為常見。 560C以上高溫會失去活性 對乙醚有抵抗力， 20%乙醚， 4 作用 18h， 仍然保留感染性 耐酸：在 PH3.5仍然穩(wěn)定 75%酒精， 5%來蘇對腸道病毒沒

3、有作用 對去氯膽酸鹽等不敏感 對紫外線及干燥敏感 甲醛、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活 流行病學(xué) 傳染源 人是已知的唯一宿主及傳染源。 流行期間，患者是主要傳染源。病后 1周傳染性 最強，皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒溢出； 病后數(shù)周，仍可從糞便中排出病毒。 帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主 要傳染源。 傳播途徑 消化道：糞 -口傳播。 呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫 傳播。 密切接觸（主要途徑）：可通過唾液、皰疹液、 糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食 具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等；如接觸被病毒 污染的水源，亦可經(jīng)水感染。 醫(yī)院感染亦是造成傳播的原因之一。 易感人

4、群 普遍易感，顯性：隱性 =1： 100 患者多為學(xué)齡前兒童，尤其是 3歲以下嬰幼兒 成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)抗體 不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護力，人群可反復(fù)感 染 臺灣資料： EV71家庭接觸傳染率為 52% （ 176/339 家庭接觸 )。其中傳染率分別為，同胞兄弟 84% (70/83)；堂表血親 83%(19/23)；父母 41% (72/175)；祖父母 28%(10/36)；叔叔阿姨等 26%(5/19)。 流行特征 四季均可發(fā)病，常見于 12 6月份。 分布極廣泛，無嚴(yán)格地區(qū)性。 常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間，托、 幼機構(gòu)易發(fā)生集體感染。 傳染性強，傳播途徑復(fù)雜，

5、流行強度大，傳 播快，在短時間內(nèi)即可造成大流行。 EV71特點 EV71 較強的傳染性：爆發(fā)、 -流行 較高的重癥率和病死率 較為特殊的發(fā)病機制： -病情加重突然 較難做到重癥病例的早 -期識別 臨床表現(xiàn) 潛伏期：多為 2-10天，平均 3-5天。 (一 )普通病例表現(xiàn)。 急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹， 手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍 可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、 流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為 皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù) 后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單 一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。 （二）重癥病例 3歲以下多見 病情進展迅速 多在病程 2

6、5天發(fā)生 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 心肺部癥狀 重癥病死率： 10-25% 死因主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循 環(huán)衰竭。 重癥病例 （神經(jīng)系統(tǒng)） 出現(xiàn)以下情況要引起警覺 持續(xù)高熱 頭痛、嘔吐 精神萎靡、嗜睡及抽搐 肢體無力或出現(xiàn)急性弛緩性麻痹 嚴(yán)重腦干腦炎 呼吸、循環(huán)衰竭、休克、昏迷，最終瞳孔對光反 射消失、呼吸心跳停止 重癥病例（呼吸系統(tǒng) 神經(jīng)源 性肺水腫） 早期表現(xiàn)（非特異性） 心率增快 血壓升高 呼吸急促 胸部 X 線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊 晚期表現(xiàn)（可診斷） 呼吸困難、發(fā)紺 雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰 嚴(yán)重低氧血癥 胸部 X 線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影 重癥病例 （循環(huán)系統(tǒng)）

7、面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼。 指（趾）發(fā)紺；出冷汗。 心率增快或減慢。 脈搏淺速或減弱甚至消失。 血壓升高或下降。 PICU病例主要臨床癥狀出現(xiàn)時間和構(gòu)成（下表） 先兆危重癥狀出現(xiàn)距起病時間 12h 5d（平均 2.1d） 表現(xiàn) 出現(xiàn)時間（ d） （ %） 中位數(shù) 范圍 神經(jīng)系統(tǒng) 嗜睡或昏睡 2.1 14 49.1 昏迷 2.9 23.5 43.9 抽搐 2.4 1.53.5 29.8 呼吸系統(tǒng) 呼吸促或減慢 2 14 97.7 肺部羅音 2.5 24 78.9 泡沫痰 /血性痰 2.7 23.5 47.4 肺水腫 2.7 23.5 73.7 心血管 心率快（ 180/min 2.4 1.5

8、4 61.4 花紋 2.9 24 35.1 四肢末端涼 1.9 14 68.4 重癥病例主要死因 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： PICU -搶救病例全部累及（以 腦炎和腦脊髓膜炎為主） 呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。 主要死因為：肺水腫、 出血；頑固性休克；腦疝。 平均死亡年齡為 1.5歲。 0 10 20 30 40 50 60 1歲 1歲 2歲 3歲 死亡病例 實驗室檢查 末梢血白細(xì)胞：一般病例白細(xì)胞計數(shù)正常， 重癥病例白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高。 生化檢查：部分病例可有輕度 ALT、 AST、 CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。 腦脊液檢查（神經(jīng)系統(tǒng)受累時）：外觀清亮， 壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白正?；蜉p度增

9、多，糖和氯化物正常。 病原學(xué)檢查 腸道病毒（ CoxA16 、 EV71等）特異性核酸陽性 或分離到腸道病毒。 咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應(yīng) 及時、規(guī)范留取標(biāo)本，并盡快送檢。 血清學(xué)檢查 急性期與恢復(fù)期血清 EV71、 CoxA16或其它腸道 病毒中和抗體有 4倍以上的升高。 物理學(xué)檢查 胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、 點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為 著，快速進展為雙側(cè)大片陰影。 磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波， 少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。 心電圖：無特異性改變。可見竇性心動過 速或過緩， ST-T改變。 診斷標(biāo)準(zhǔn) (一 )臨床診

10、斷病例。 1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童， 嬰幼兒多見。 2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病 例可無發(fā)熱。 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷 困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。 （二）確定診斷病例 臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。 腸道病毒（ CoxA16 、 EV71等）特異性核酸檢測陽性。 分離出腸道病毒，并鑒定為 EV71、 CoxA16或其它可 引起手足口病的腸道病毒。 急性期與恢復(fù)期血清 EV71、 CoxA16或其它可引起手 足口病的腸道病毒中和抗體有 4倍以上的升高。 病原學(xué)或血清學(xué)陽性可確診，陰性不能排除！ (三 )

11、臨床分類。 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或 不伴發(fā)熱。 2.重癥病例： (1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神 差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體 抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球 運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。 體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。 (2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音 等。 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。 鑒別診斷 (一 )其他兒童發(fā)疹性疾病。 手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、 水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以 及風(fēng)疹等鑒別。可根據(jù)流行病學(xué)特點、皮疹 形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋

12、巴結(jié)腫大以 及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位 最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測 進行鑒別。 口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有 7個血清型、 65個亞型。 主要侵犯豬、牛、馬等家畜。人感染口蹄疫較少見。主要為 飲用未經(jīng)消毒的病牛乳或接觸病牛而感染。 水痘：向心性分布，以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢蔓 延；斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂疹可同時存在。 單純皰疹：多分布在頰黏膜、舌及牙齦，繼發(fā)感染常見于口 唇、眼瞼、鼻周，為粟粒狀水皰，沒有其他部位的皮損。 (二 )其他病毒所致腦炎或腦膜炎。 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹 病毒、巨細(xì)胞病毒 (CMV)、 EB病毒、呼吸道 病毒等，臨床

13、表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng) 系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典 型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進行 腸道病毒，尤其是 EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合 病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 (三 )脊髓灰質(zhì)炎。 重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓 (AFP)時需與 脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第 2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多 在熱退后到達頂點，無皮疹。 (四 )肺炎。 重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎 鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼 吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰； 胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、 肺不張及胸腔積液等。 (五

14、 )暴發(fā)性心肌炎。 以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病 例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無 皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯 綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高； 胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異常 恢復(fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測 進行鑒別。 重癥病例早期識別 具有以下特征，尤其 3歲以下的患者，有可能在 短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進 行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。 (一 )持續(xù)高熱不退。 (二 )精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。 (三 )呼吸、心率增快。 (四 )出冷汗、末梢循環(huán)不良。 (五 )高血壓。 (六 )外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增

15、高。 (七 )高血糖。 處置流程 門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊 有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意 皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。 (一 )臨床診斷病例和確診病例按照 傳染病防治 法 中丙類傳染病要求進行報告。 (二 )普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在 病情變化時隨診。 3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病 程在 5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、 腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。 (三 )重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時收入重 癥醫(yī)學(xué)科 (ICU)救治。 治 療 (一 )普通病例。 1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休 息

16、，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。 2.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。 (二 )重癥病例。 1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。 (1)控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱 壓治療，每次 0.5-1.0g/kg，每 4-8小時一次， 20-30 分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及 劑量。必要時加用呋噻米。 (2)酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼 松龍 1mg-2mg/kgd；氫化可的松 3mg-5mg/kgd； 地塞米松 0.2mg-0.5mg/kgd，病情穩(wěn)定后，盡早減 量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大 劑量，如在 2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍 10mg- 20

17、mg/kgd(單次最大劑量不超過 1g)或地塞米松 0.5mg-1.0mg/kgd。 (3)酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量 2g/kg，分 2-5天給予。 (4)其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。 (5)嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護。 2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。 (1)保持呼吸道通暢，吸氧。 (2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓 和血氧飽和度。 (3)呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通 氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度 80%-100%， PIP 20 -30cmH2O， PEEP 4-8cmH2O， f 20-40次 / 分，潮氣量 6-8ml/kg左右。根據(jù)血氣、 X線胸

18、片結(jié)果 隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有 肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加 PEEP，不宜進行頻 繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。 (4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量 (有條 件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào) 整液量 )。 (5)頭肩抬高 15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo) 尿管。 (6)藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、 多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治 療。 (7)保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 (8)監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時可應(yīng)用胰島素。 (9)抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。 (10)繼發(fā)感染時給予抗生素治療。

19、3.恢復(fù)期治療。 (1)促進各臟器功能恢復(fù)。 (2)功能康復(fù)治療 (3)中西醫(yī)結(jié)合治療。 小 結(jié) 初期：手足口；一般治療（大部分病例）。 腦炎期：易驚、肢體抖動、抽搐或無力；對癥脫水、 重癥可用皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)及應(yīng)用球蛋白（少 數(shù)病例）。 呼吸循環(huán)衰竭期： ICU對癥處理（個別病例）。 影響病情愈后的關(guān)鍵點：腦炎的輕重、是否累及腦 干以及病情進展速度。出現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭， 救治成功率較低。 早期治療有可能阻斷或延緩病情進展，幫助病人進 入恢復(fù)期。 (三 )中醫(yī)治療。 1.普通病例：肺脾濕熱證 中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、 金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。 2.普通病例：濕熱

20、郁蒸證 中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、 喜炎平注射液、丹參注射液等。 3.重型病例：毒熱動風(fēng)證 中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等； 熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射 液等。 4.危重型病例：心陽式微 肺氣欲脫證 中成藥：參麥注射液、參附注射液等 5.恢復(fù)期：氣陰不足 余邪未盡 基本方藥：生脈散加味 針灸按摩：手足口病合并弛緩型癱瘓者，進 入恢復(fù)期應(yīng)盡早開展針灸、按摩等康復(fù)治療。 6.外治法 口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風(fēng)散、 冰硼散等， 1日 2 3次。 手足口病的報告 發(fā)現(xiàn)手足口病患者時，要在 中華人民共和國法定 傳染病報告卡 中“其他法定管理及重點監(jiān)測傳染 病”一欄中填報該病。 實行網(wǎng)絡(luò)直報的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于 24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直 報。未實行網(wǎng)絡(luò)直報的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于 24小時之內(nèi)寄 送出傳染病報告卡。 報告病例分“臨床診斷病例”和“實驗室診斷病例” 兩類。如為實驗室診斷病例，則應(yīng)在報告卡片“實 驗室檢測結(jié)果”欄內(nèi)選擇相應(yīng)腸道病毒的具體型別， 在“重癥患者”一欄選擇“是、否”為重癥患者。