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1、科室的醫(yī)院感染管理郭 華 院感控制，臨床醫(yī)生非常重要 疾 病 監(jiān) 測 ： VAP、 CRBSI、 SSI等 的 發(fā) 病 率 依 賴 臨 床 醫(yī) 生 的 正 確 診 斷 重 要 的 預(yù) 防 方 法 依 從 性 的 監(jiān) 測 、 手 衛(wèi) 生 、各 種 bundle需 要 臨 床 醫(yī) 護 人 員 的 大 力支 持 與 配 合 抗 菌 藥 物 應(yīng) 用 與 耐 藥 菌 監(jiān) 測 臨 床 醫(yī) 生的 抗 菌 藥 物 合 理 應(yīng) 用 是 核 心 微 生 物 標 本 送 檢 率 與 送 檢 質(zhì) 量 的 提 升 離 不 開 臨 床 醫(yī) 護 人 員 醫(yī) 院 感 染 的 風 險 管 理 風 險 管 理 (Risk Man

2、agement ,RM)源 于 銀 行 業(yè) ,是指 對 經(jīng) 濟 損 失 風 險 予 以 發(fā) 現(xiàn) 、 評 估 并 尋 求 其 對 策的 管 理 科 學 ,以 減 少 經(jīng) 濟 損 失 和 法 律 訴 訟 為 目 的 。 風 險 管 理 的 定 義 ： 是 指 如 何 在 一 個 肯 定 有 風 險 的 環(huán) 境 里 把 風 險減 至 最 低 的 管 理 過 程 。 風 險 管 理 的 實 質(zhì) ： 是 把 風 險 事 件 發(fā) 生 后 的 消 極 處 理 變 為 風 險 事件 發(fā) 生 前 的 積 極 預(yù) 防 。 醫(yī) 院 感 染 的 風 險 管 理 的 步 驟 改 變 觀 念 規(guī) 避 風 險什 么 是 感

3、 染 控 制 （ 或 醫(yī) 院 感 染 ） ？ 不 是 空 氣 培 養(yǎng) ， 不 是 環(huán) 境 微 生 物 監(jiān) 測 不 僅 僅 是 消 毒 、 隔 離 ， 不 是 到 處 噴 灑 消毒 劑 不 是 填 寫 表 格 ， 感 染 病 例 的 報 告 統(tǒng) 計 手 衛(wèi) 生 很 重 要 ， 但 遠 不 是 手 衛(wèi) 生 風 險 無 處 不 在 ， 但 是 要 能 夠 識 別 風 險 世 界 在 改 變 ， 風 險 在 增 加 感 染 的 對 象 醫(yī) 療 技 術(shù) 與 方 法 微 生 物 及 其 入 侵 途 徑 感 染 的 常 見 類 型 、 發(fā) 病 機 制 循 證 醫(yī) 學 的 證 據(jù) 我院臨床科室管理舉例（略）

4、如何評價科室醫(yī)院感染管理現(xiàn)場抽考：每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從性。 如何評價科室醫(yī)院感染管理檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學習培訓記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、相關(guān)風險評估、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。 如何評價科室醫(yī)院感染管理現(xiàn)場檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高?；颊哂袩o保護性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制

5、度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等。 如何評價科室醫(yī)院感染管理現(xiàn)場詢問：隨機詢問監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責；隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況。 如何評價科室醫(yī)院感染管理追蹤檢

6、查之一：醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限醫(yī)院感染管理科核實指導(dǎo)記錄核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準確性醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報告流程主管部門監(jiān)管記錄與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。 如何評價科室醫(yī)院感染管理追蹤檢查之二 醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關(guān)登記與上報記錄詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄終結(jié)報告醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門醫(yī)院相應(yīng)的制

7、度和培訓。 如何評價科室醫(yī)院感染管理追蹤檢查之三：多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序追查科室相關(guān)措施的落實暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓主管部門監(jiān)管記錄。 如何評價科室醫(yī)院感染管理追蹤檢查之四：重點部位醫(yī)院感染防控：在運行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關(guān)病例查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施追查科室相關(guān)措施的落實查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)管記錄。 如何評價科室醫(yī)院感染管理追蹤檢查之五：類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選取類手術(shù)切口

8、現(xiàn)病歷（抽查份歸檔病歷，統(tǒng)計類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率），現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權(quán)有無培訓制度及落實情況查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范有無監(jiān)管記錄科室對存在問題的改進措施。 如何評價科室醫(yī)院感染管理追蹤檢查之六： 人員培訓：查看近3年醫(yī)院感染培訓計劃隨機抽查其中一項內(nèi)容考核培訓人員對培訓相關(guān)知識是否掌握追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓考核相關(guān)培訓資料。 如何評價科室醫(yī)院感染管理追蹤檢查之七：環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等詢問清潔人員相關(guān)知識了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等追查科室相關(guān)措施的落實醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓。 多重耐藥菌的管理 手衛(wèi)生的管理 院感卡的管理 傳染病的管理 醫(yī)院感染管理追蹤管理路徑原因分析改進措施落實培訓有效性評價問題 謝謝