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1、肌鈣蛋白升高的心梗外因素 心肌肌鈣蛋白定義心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌細(xì)胞收縮的調(diào)節(jié)蛋白 。由三種不同基因的亞基組成：心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、心肌肌鈣蛋白I和心肌肌鈣蛋白C（cTnC）。目前，用于ACS實(shí)驗(yàn)室診斷的是cTnT和cTnI。 cTnT和cTnI對(duì)心肌損傷或壞死有高度的敏感性和特異性 ，已成為診斷心肌損傷特別是心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 肌鈣蛋白升高的定義肌鈣蛋白水平升高定義為檢測(cè)值超過(guò)正常參考人群（參考上限值）的第9 9百分位。 參考值cTnT0 .2 ug/l為臨界值， 0 .5 ug/l可以診斷AMI； cTnI1 .5 ug/l為臨界值 3 -6 h即升高 cTnT1 0 -

2、2 4 h達(dá)峰值，3 0 -4 0倍1 0 1 5 d恢復(fù)正常； cTnI1 4 -2 0 h達(dá)峰值，5 -7 d恢復(fù)正常 肌鈣蛋白水平升高意味著什么？1、肌鈣蛋白升高是心肌壞死的敏感性和特異性指標(biāo)，此時(shí)肌鈣蛋白自心肌細(xì)胞釋放入血液循環(huán)。2、肌鈣蛋白本身不提示心梗，更準(zhǔn)確的說(shuō)，其與心肌壞死的病因非特異性相關(guān)。3、臨床中在許多非缺血性情況下，肌鈣蛋白會(huì)升高。隨著檢測(cè)水平的敏感性升高，目前可以識(shí)別更多導(dǎo)致肌鈣蛋白輕微升 高的情況。 何時(shí)應(yīng)當(dāng)檢測(cè)肌鈣蛋白水平？1、由于肌鈣蛋白對(duì)心梗并非特異，因此僅在臨床擬診心梗時(shí)才進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè) 。2、肌鈣蛋白水平升高僅在臨床表現(xiàn)和檢查提示有心梗的可能性時(shí)才具有提

3、示意義。3、對(duì)有心梗癥狀的慢性腎臟病（無(wú)論腎臟損害程度如何）患者，建議應(yīng)用肌鈣蛋白診斷心梗。在終末期腎病患者中，肌鈣蛋 白水平在69小時(shí)增加2 0 %應(yīng)診斷為急性心梗。 肌鈣蛋白升高在預(yù)后預(yù)測(cè)中的重要性？ 1、無(wú)論病因是什么，肌鈣蛋白升高均提示預(yù)后較差。2、例如：心梗伴肌鈣蛋白陽(yáng)性的患者預(yù)后要比不穩(wěn)定型心絞痛不伴肌鈣蛋白水平升高的患者差，肺栓塞或者終末期腎病同時(shí)伴有肌鈣蛋白水平升高的患者預(yù)后亦不良。 血液cTn 水平與可能病因的關(guān)系 急性心力衰竭 ADHERE注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)， 6 .2患者急性失代償性心力衰竭患者肌鈣蛋白陽(yáng)性，他們的共同特點(diǎn)是入院時(shí)收縮壓較低、左室射血分?jǐn)?shù)低。與肌鈣蛋白陰性的心衰

4、患者相比，肌鈣蛋白陽(yáng)性者住院期間死亡率較高（8 .0 vs. 2 .7），是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。急性心力衰竭患者肌鈣蛋白水平升高的原因目前尚無(wú)定論，推測(cè)可能與心室前負(fù)荷增加引起心肌受牽拉損傷導(dǎo)致肌鈣蛋白釋出有關(guān)。一項(xiàng)小規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)，心衰的基礎(chǔ)病因不同也影響肌鈣蛋白水平。擴(kuò)張型心肌病心力衰竭者的基礎(chǔ)肌鈣蛋白水平低于缺血性心肌病心力衰竭患者。 心包炎和心肌炎心外膜組織中沒(méi)有肌鈣蛋白，但在急性心包炎患者中，肌鈣蛋白升高的發(fā)生率為3 24 9，原因是心外膜心肌受到炎癥反應(yīng)的影響。肌鈣蛋白升高反映心肌也存在炎癥病灶，因此急性心包炎如果合并心肌炎癥（彌漫性或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；蚣♀}蛋白升高），則稱(chēng)為急性

5、心肌心包炎。心肌心包炎患者多年齡較輕、男性多見(jiàn)、多有近期內(nèi)發(fā)熱史并合并胃腸道癥狀、合并肌痛和入院時(shí)ST段抬高較常見(jiàn)，而且多見(jiàn)左室射血分?jǐn)?shù)降低和心律失常。 心動(dòng)過(guò)速臨床實(shí)踐觀察到，即使在無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可引起血清肌鈣蛋白水平升高。單純心動(dòng)過(guò)速引起肌鈣蛋白升高的發(fā)生率目前報(bào)道不一致（2 84 8不等）。這是因?yàn)閱渭冃膭?dòng)過(guò)速患者很少進(jìn)行冠脈造影、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定以及動(dòng)態(tài)觀察肌鈣蛋白水平等檢查，因此難以得到單純心動(dòng)過(guò)速引起肌鈣蛋白升高的確切發(fā)生率。心動(dòng)過(guò)速引起肌鈣蛋白升高的機(jī)制仍不明確，可能因素有：心動(dòng)過(guò)速期間心臟舒張期縮短導(dǎo)致內(nèi)膜下缺血；心率快導(dǎo)致耗氧量增

6、加引起相對(duì)性心肌缺氧損傷；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示心肌纖 維受牽拉可能是心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的另一個(gè)主要原因。 應(yīng)激性心肌病指嚴(yán)重精神或軀體應(yīng)激下出現(xiàn)一過(guò)性左室功能障礙的疾病 。典型的應(yīng)激性心肌病多發(fā)生于老年女性 ?；颊叱１憩F(xiàn)為持續(xù)的缺血性胸痛或呼吸困難，ECG 示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，多數(shù)患者還伴有cTn 水平輕度上升。機(jī)制尚不明確，可能與兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌頓抑、心外膜多支血管或微血管痙攣、以及局灶型心肌炎有關(guān)。 心臟相關(guān)手術(shù)1、射頻消融治療的心律失?；颊哐錭Tn可輕度升高,檢測(cè)多為弱陽(yáng)性,其原因是高頻消融、體外電轉(zhuǎn)直接損傷心肌引起cTn升高,但這種升高無(wú)預(yù)后判斷意義。2、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PC

7、I)治療后往往發(fā)現(xiàn)患者cTn輕度升高,心臟手術(shù)后也總伴有輕度cTn升高, 這些cTn無(wú)疑來(lái)源于心臟,但其病理機(jī)制和預(yù)后意義仍然不明確。3、冠狀動(dòng)脈搭橋(CABG)圍手術(shù)期心肌梗死和“正?！毙募〖?xì)胞損傷(如不完全心臟保護(hù)、灌注損傷和直接外科損傷)引起的cTn升高很難區(qū)分。 慢性腎病腎衰竭和終末期腎病： cTn升高可長(zhǎng)期存在，機(jī)制可能是各種原因引起的心肌微損傷或微梗死。如果終末期腎病患者在出現(xiàn)急性心臟事件前已有cTn升高，則需有6 -9 h重復(fù)檢查cTn升高2 0 %才能確定急性心肌缺血。 急性肺栓塞急性肺栓塞： 原因可能包括灌注通氣不成比例引起的血氧含量降低、心輸出量降低引起低灌注、冠脈血流量減

8、少，肺栓塞患者肌鈣蛋白水平也呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，但與急性心肌梗死患者相比，cTn峰值較低，持續(xù)時(shí)間較短。肺栓塞患者肌鈣蛋白升高與不良預(yù)后相關(guān)。 腦血管病 各種類(lèi)型的中風(fēng)，包括缺血性、出血性和蛛網(wǎng)膜下腔出血，均常伴隨有血清肌鈣蛋白升高，其發(fā)生機(jī)制可能與以下多種因素有關(guān)。急性中風(fēng)患者可能合并了心功能不全或腎功能不全。兒茶酚胺的大量釋放導(dǎo)致高強(qiáng)度的心臟負(fù)荷，誘發(fā)原本穩(wěn)定的斑塊破裂，或誘發(fā)了應(yīng)激性心肌病。 肌鈣蛋白升高是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，也是中風(fēng)嚴(yán)重性的一個(gè) 替代指標(biāo)。 嚴(yán)重感染在嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克患者中，肌鈣蛋白升高程度與左室收縮功能下降的程度相關(guān)，也與死亡相關(guān)。 發(fā)生機(jī)制不明，其中一個(gè)假說(shuō)認(rèn)為，

9、在膿毒血癥患者，發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速等導(dǎo)致心肌耗氧量增加，同時(shí)，繼發(fā)于呼吸衰竭的低氧血癥、微循環(huán)障礙、低血壓和貧血等導(dǎo)致心肌供氧減少，氧的供需失衡引起廣泛的心肌缺血和心肌功能不全、心肌細(xì)胞損傷，從而肌鈣蛋白釋出。 劇烈運(yùn)動(dòng)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)尤其是長(zhǎng)跑等田徑運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目后可見(jiàn)肌鈣蛋白升高，主要發(fā)生于平時(shí)鍛煉較少者。文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為4 78 6 。劇烈運(yùn)動(dòng)引起的cTn 水平升高多是暫時(shí)性的，2 44 8 小時(shí)內(nèi)回復(fù)正常。機(jī)制不明確，有學(xué)者認(rèn)為不一定提示心肌損傷，可能是胞質(zhì) 內(nèi)cTn 降解增加所致。 總結(jié)1、肌鈣蛋白升高提示心肌損傷，對(duì)心梗并非特異性，可見(jiàn)于多種疾病。2、鑒別診斷時(shí)要綜合臨床病史、心電圖、肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化，來(lái)明確診斷。3、肌鈣蛋白水平提示預(yù)后不良。 4、應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是要做好對(duì)肌鈣蛋白檢測(cè)方法的質(zhì)量控制。