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1、去甲腎上腺素在膿毒性休克中的應(yīng)用Application of norepinephrine in septic shock2Ha 膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)定義 Definitionu膿毒癥的一種u充分液體復(fù)蘇后仍低血壓（升壓藥維持下平均血壓 65 mmHg）且血清乳酸2mmol/Lu更高的死亡風(fēng)險(xiǎn) 血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) Definition 分布性休克 distributive shocku基本機(jī)制為血管收縮舒張功能異常u一部分表現(xiàn)為體循環(huán)阻力正?；蛟龈撸饕捎谌萘垦軘U(kuò)張，循環(huán)血量相對(duì)不足所致u另一部分是以體循環(huán)阻力減低為主要表現(xiàn)，導(dǎo)致血液重新分布，主要由感染性休克所致 分

2、布性休克 distributive shockl 分布性休克早期常表現(xiàn)為循環(huán)容量不足l 容量不是丟至循環(huán)系統(tǒng)外，而是仍然保留在血管內(nèi)l 因?yàn)檠苁湛s與舒張調(diào)節(jié)功能的異常使容量分布在異常的部位l 血流分布異常使導(dǎo)致感染性休克低血容量狀態(tài)的根本原因l 不應(yīng)將感染性休克早期的低血容量狀態(tài)與低血容量性休克混為一談 血管活性藥物的應(yīng)用 DefinitionEGDT（早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇）GOAL 達(dá)到穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)改善組織灌注防治MODS尿量0.5ml/kg/h，MAP65mmHg，CVP維持8-12mmHg，SvO 2或ScvO270% 血管活性藥物的應(yīng)用 Definition指征：1.積極EDG

3、T后MAP仍65mmHg2.出現(xiàn)威脅生命的嚴(yán)重低血壓，尤其是舒張壓50mmHg時(shí)，早期應(yīng)用血管活性藥物 理想的血管活性藥物？u迅速提高血壓，改善心臟和腦血流的灌注u改善或增加腎臟和腸道等內(nèi)臟器官的血流灌注u糾正組織缺氧，防止MODS 去甲腎上腺素的機(jī)制 Definitionl 強(qiáng)烈的受體激動(dòng)藥，對(duì)1受體作用較弱，對(duì)2受體幾無(wú)作用l 受體的激動(dòng)作用，可引起小動(dòng)脈和小靜脈血管收縮，皮膚黏膜血管收縮最明顯，其次是腎血管，對(duì)冠狀動(dòng)脈作用不明顯 早期應(yīng)用去甲腎上腺素的理由1.低血壓的程度及持續(xù)時(shí)間與死亡率增加相關(guān)膿毒性休克48小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓低于65mmHg時(shí)，30天死亡率明顯增加1膿毒性休克早期48小

4、時(shí)內(nèi)應(yīng)用去甲腎上腺素來(lái)維持舒張壓(DAP)大于50mmHg，病人死亡率明顯降低 21Varpula M, Hagve T A, et al. Circulating high sensitivity troponin T in severe sepsis and septic shock: distribution, associated factors, and relation to outcome.J. Intensive Care Medicine, 2011, 37(1):77.2Benchekroune S, Karpati P C, Berton C, et al. Diasto

5、lic arterial blood pressure: a reliable early predictor of survival in human septic shock.J. Journal of Trauma, 2008, 64(5):1188-95. 2.延遲使用血管活性藥物將導(dǎo)致死亡率增加Bai等多變量回歸分析結(jié)果顯示，從復(fù)蘇治療開(kāi)始到去甲腎上腺素開(kāi)始使用的間隔時(shí)間是28天死亡率的獨(dú)立影響因素接近20%的患者在復(fù)蘇治療的前4小時(shí)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用去甲腎上腺素，28天后，存活者應(yīng)用去甲腎上腺素的時(shí)間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于死亡的患者，并且持續(xù)使用時(shí)間也更短3早期應(yīng)用去甲腎上腺素的理由 3Bai X.

6、Early versus delayed administration of norepinephrine in patients with septic shockJ. Critical Care, 2014, 18(5):1-8. 4.在嚴(yán)重低血壓患者中早期應(yīng)用去甲腎上腺素可以改善微循環(huán)微循環(huán)障礙是膿毒性休克死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素利用去甲腎上腺素提升平均動(dòng)脈壓達(dá)到65，75，85和90mmHg，通過(guò)SDF成像觀察，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)舌下微循環(huán)障礙。一些研究還顯示與平均動(dòng)脈壓65mmHg相比，平均動(dòng)脈壓越高甚至達(dá)90mmHg，反而舌下微循環(huán)越好4早期應(yīng)用去甲腎上腺素的理由 4Pottecher J, D

7、eruddre S, Teboul J L, et al. Both passive leg raising and intravascular volume expansion improve sublingual microcirculatory perfusion in severe sepsis and septic shock patientsJ. Intensive Care Medicine, 2010, 36(11):1867-1874. 5.早期應(yīng)用去甲腎上腺素可以避免液體負(fù)荷過(guò)多液體正平衡對(duì)于膿毒性休克患者來(lái)說(shuō)是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，液體正平衡越多，預(yù)后越差。建立于膿毒性休克

8、的鼠模型的研究表明，隨著早期應(yīng)用去甲腎上腺素，液體灌注量相應(yīng)減少與Bai等人回顧性研究結(jié)果一致：那些在2小時(shí)內(nèi)就開(kāi)始應(yīng)用去甲腎上腺素的患者需要的液體量更少3早期應(yīng)用去甲腎上腺素的理由 3Bai X. Early versus delayed administration of norepinephrine in patients with septic shockJ. Critical Care, 2014, 18(5):1-8. 1. 膿毒性休克患者即使血容量不足尚未糾正，也要早期應(yīng)用去甲腎上腺素來(lái)糾正嚴(yán)重的低血壓結(jié)論2. 舒張壓反映血管張力，它的降低，可以作為一個(gè)簡(jiǎn)單的方式來(lái)識(shí)別患者需要盡早使用血管活性藥物 感謝聆聽(tīng)！