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1、2021年 6月 8日 二 、 心 力 衰 竭 的 病 因 、 誘 因 與 分 類 （ 一 ） 病 因 、 原 發(fā) 性 心 肌 舒 縮 功 能 障 礙 病 毒 、 阿 霉 素 中 毒 、 嚴 重 持 久 的 缺 血 、VitB1缺 乏 等 因 素 造 成 心 肌 舒 縮 功 能 下 降 。臨 床 上 常 見 于 冠 心 病 、 心 肌 炎 、 心 肌 病 等 。 （ 一 ） 病 因 、 心 臟 負 荷 過 度 ） 壓 力 負 荷 （ 后 負 荷 ） 過 重 。 心 臟 收縮 時 承 受 的 負 荷 。 左 室 后 負 荷 過 重 見 于 高 血壓 、 主 動 脈 瓣 狹 窄 ； 右 室 后 負

2、 荷 過 重 見 于 肺動 脈 高 壓 、 肺 動 脈 瓣 狹 窄 、 慢 性 阻 塞 性 肺 疾患 等 。 ） 容 量 負 荷 （ 前 負 荷 ） 過 重 。 心 臟 舒張 時 承 受 的 負 荷 。 見 于 主 （ 肺 ） 動 脈 瓣 或 二（ 三 ） 尖 瓣 關 閉 不 全 、 高 動 力 循 環(huán) 狀 態(tài) 。二 、 心 力 衰 竭 的 病 因 、 誘 因 與 分 類 （ 二 ） 誘 因 、 全 身 感 染 感 染 可 加 重 心 臟 負 荷 或（ 和 ） 削 弱 心 肌 舒 縮 、 酸 堿 平 衡 及 電 解 質 代 謝 紊 亂 酸 中毒 或 高 鉀 血 癥 可 直 接 或 間 接 干

3、擾 心 肌 舒 縮 功能 、 心 律 失 常 快 速 型 心 律 失 常 使 心 肌耗 氧 增 加 且 供 血 不 足 、 妊 娠 與 分 娩 妊 娠 和 分 娩 加 重 心 臟負 荷 二 、 心 力 衰 竭 的 病 因 、 誘 因 與 分 類 （ 三 ） 分 類 、 根 據 心 力 衰 竭 病 情 嚴 重 程 度 分 輕 、 中 、 重 度 心 力 衰 竭 、 按 心 力 衰 竭 起 病 及 病 程 發(fā) 展 速 度 分 急 、 慢 性 心 力 衰 竭二 、 心 力 衰 竭 的 病 因 、 誘 因 與 分 類 （ 三 ） 分 類 、 按 心 輸 出 量 的 高 低 分 1） 低 心 輸 出 量

4、 性 心 力 衰 竭 見 于 冠 心 病 、高 血 壓 病 、 心 瓣 膜 病 等 引 起 的 心 力 衰 竭 。 2） 高 輸 出 量 性 心 力 衰 竭 心 輸 出 量 較 發(fā)病 前 有 所 下 降 ， 但 其 值 仍 屬 正 常 ， 甚 或 高 于正 常 。 主 要 原 因 為 高 動 力 循 環(huán) 狀 態(tài) ， 見 于 甲亢 、 嚴 重 貧 血 、 妊 娠 、 VitB1缺 乏 等 癥 。二 、 心 力 衰 竭 的 病 因 、 誘 因 與 分 類 （ 三 ） 分 類 、 按 心 力 衰 竭 的 發(fā) 病 部 位 分 1） 左 心 衰 竭 見 于 冠 心 病 、 高 血 壓 病 、二 尖 瓣

5、關 閉 不 全 等 2） 右 心 衰 竭 見 于 二 尖 瓣 狹 窄 、 某 些先 天 性 心 臟 病 3） 全 心 衰 竭 、 按 心 肌 收 縮 與 舒 張 功 能 的 障 礙 分 收 縮 功 能 不 全 性 、 舒 張 功 能 不 全 性 心 力衰 竭二 、 心 力 衰 竭 的 病 因 、 誘 因 與 分 類 三 、 心 力 衰 竭 的 發(fā) 生 機 制 （ 一 ） 心 肌 的 收 縮 性 減 弱 1、 心 肌 收 縮 相 關 蛋 白 質 破 壞 ） 心 肌 細 胞 壞 死 。 心 肌 受 到 各 種 嚴 重 的 損 傷性 因 素 作 用 后 ， 心 肌 細 胞 發(fā) 生 壞 死 。 ） 心

6、 肌 細 胞 凋 亡 。 心 力 衰 竭 發(fā) 生 、 發(fā) 展 過 程中 出 現 的 一 些 病 理 因 素 ， 如 氧 化 應 激 、 負 荷 過 重 、細 胞 因 子 、 鈣 穩(wěn) 態(tài) 失 衡 及 線 粒 體 功 能 失 常 等 ， 都 可誘 導 心 肌 細 胞 凋 亡 。 三 、 心 力 衰 竭 的 發(fā) 生 機 制 （ 一 ） 心 肌 的 收 縮 性 減 弱 、 心 肌 能 量 代 謝 紊 亂 ） 心 肌 能 量 生 成 障 礙 。 心 肌 缺 血 缺 氧 ， ATP生 成 減 少 ； VitB1缺 乏 導 致 丙 酮 酸 氧 化 脫 羧 障 礙 也 使ATP生 成 減 少 。 2） 能 量

7、 利 用 障 礙 。 長 期 心 臟 負 荷 過 重 引 起 心肌 肥 大 ， 過 度 肥 大 的 心 肌 ， 肌 球 蛋 白 頭 部 ATP酶 的活 性 下 降 。 三 、 心 力 衰 竭 的 發(fā) 生 機 制 （ 一 ） 心 肌 的 收 縮 性 減 弱 3、 心 肌 興 奮 收 縮 耦 聯 障 礙 1） 肌 漿 網 Ca2+處 理 功 能 障 礙 肌 漿 網 Ca2+攝 取 能 力 減 弱 由 心 肌 缺 血 缺 氧 ，ATP減 少 ， 肌 漿 網 Ca2+泵 活 性 減 弱 及 Ca2+泵 本 身 酶 蛋白 減 少 引 起 ； 肌 漿 網 Ca2+儲 存 量 減 少 肌 漿 網 Ca2+泵

8、 的 攝 鈣 能力 下 降 ， 線 粒 體 攝 鈣 增 多 肌 漿 網 Ca 2+釋 放 量 減 少 肌 漿 網 Ca2+儲 存 量 減 少 、酸 中 毒 三 、 心 力 衰 竭 的 發(fā) 生 機 制 （ 一 ） 心 肌 的 收 縮 性 減 弱 3、 心 肌 興 奮 收 縮 耦 聯 障 礙 2） 胞 外 Ca2+內 流 障 礙 膜 電 壓 依 賴 性 鈣 通 道 鈣 通 道 內 流 Ca2+內 流 受 體 操 作 性 鈣 通 道 受 體 鈉 鈣 交 換 體 三 、 心 力 衰 竭 的 發(fā) 生 機 制 （ 一 ） 心 肌 的 收 縮 性 減 弱 3、 心 肌 興 奮 收 縮 耦 聯 障 礙 2）

9、胞 外 Ca2+內 流 障 礙 肥 大 心 肌 內 去 甲 腎 上 腺 素 減 少 ， 心 肌 細 胞 膜上 受 體 密 度 或 /和 親 和 力 降 低 ， 使 鈣 內 流 下 降 ； 酸 中 毒 時 ， H+可 降 低 成 受 體 對 去 甲 腎 上 腺 素 的 敏 感性 ， 使 鈣 內 流 受 阻 ， 達 不 到 收 縮 閥 值 （ 10-5mol/L） ； 高 鉀 血 癥 。 三 、 心 力 衰 竭 的 發(fā) 生 機 制 （ 一 ） 心 肌 的 收 縮 性 減 弱 3、 心 肌 興 奮 收 縮 耦 聯 障 礙 3） 肌 鈣 蛋 白 與 鈣 結 合 障 礙 酸 中 毒 時 ： H+與 肌

10、鈣 蛋 白 親 和 力 比 Ca2+大 ， 占據 肌 鈣 蛋 白 上 的 Ca2+結 合 部 位 ； 肌 漿 網 對 Ca2+親 和力 增 大 。 三 、 心 力 衰 竭 的 發(fā) 生 機 制 （ 一 ） 心 肌 的 收 縮 性 減 弱 4、 心 肌 肥 大 的 不 平 衡 生 長 心 肌 交 感 神 經 分 布 密 度 下 降 ； 冠 脈 微 循 環(huán) 障礙 ； 心 肌 線 粒 體 數 量 增 加 不 足 ； 肌 球 蛋 白 ATP酶活 性 下 降 肥 大 心 肌 的 肌 漿 網 Ca2+處 理 功 能 障 礙 ，胞 外 鈣 內 流 減 少 。 三 、 心 力 衰 竭 的 發(fā) 生 機 制 （ 二

11、 ） 心 室 舒 張 功 能 異 常 1、 鈣 離 子 復 位 延 緩 。 2、 肌 球 -肌 動 蛋 白 復 合 體 解 離 障 礙 。 3、 心 室 舒 張 勢 能 減 少 。 削 弱 收 縮 性 的 病 因 可 通 過 減 少 舒 張 勢 能 影響 心 室 的 舒 張 ； 冠 脈 灌 流 不 足 。 4、 心 室 順 應 性 降 低 。 原 因 如 ： 心 肌 肥 大 引 起 室 壁 增 厚 、 心 肌 炎 。 三 、 心 力 衰 竭 的 發(fā) 生 機 制 （ 三 ） 心 臟 各 部 分 舒 縮 活 動 不 協 調 各 種 類 型 的 心 律 失 常 可 使 心 臟 各 部 舒 縮 活動

12、的 協 調 性 遭 到 破 壞 ， 導 致 心 輸 出 量 下 降 。 四 、 心 力 衰 竭 時 機 體 的 代 償 反 應 （ 一 ） 心 臟 的 代 償 反 應 1、 心 率 加 快 2、 心 臟 擴 張 緊 張 源 性 擴 張 （ 代 償 ） ： 心 臟 擴 張 ， 容 量 加 大 并 伴 有 收 縮 性 增 強 。 肌 源 性 擴 張 （ 失 代 償 ） ： 心 肌 拉 長 不 伴 有 收 縮 力 增 強 。 四、心力衰竭時機體的代償反應 3、 心 肌 肥 大 1） 心 肌 向 心 性 肥 大 。 長 期 壓 力 負 荷 過 大 ， 引起 心 肌 纖 維 呈 并 聯 性 增 生 ，

13、肌 纖 維 變 粗 ， 心 室 壁 厚 度增 加 ， 心 腔 無 明 顯 擴 大 ， 室 腔 直 徑 與 室 壁 的 比 值 小 于正 常 。 2） 心 肌 離 心 性 肥 大 。 長 期 容 量 負 荷 過 大 ， 引起 心 肌 纖 維 呈 串 聯 性 增 生 ， 肌 纖 維 長 度 增 加 ， 心 腔 明顯 擴 大 ， 室 腔 直 徑 與 室 壁 的 比 值 大 于 正 常 。 代 償 意 義 ： 心 肌 肥 大 可 增 加 心 肌 收 縮 力 ， 降 低 室壁 張 力 ， 降 低 心 肌 耗 氧 量 。 （ 二 ） 心 外 代 償 反 應 1、 血 容 量 的 增 加 1） 降 低 腎

14、小 球 的 濾 過 率 2） 增 加 腎 小 管 對 水 鈉 的 重 吸 收 2、 血 流 重 分 布 3、 紅 細 胞 增 多 4、 組 織 利 用 氧 的 能 力 增 強四 、 心 力 衰 竭 時 機 體 的 代 償 反 應 （ 三 ） 神 經 -體 液 的 代 償 反 應 1、 交 感 -腎 上 腺 髓 質 系 統 興 奮 2、 其 他 神 經 -體 液 因 素 的 變 化 腎 素 -血管 緊 張 素 -醛 固 酮 系 統 等 消 極 影 響 ： 心 臟 負 荷 增 大 ； 心 肌 耗氧 量 增 加 ； 心 律 失 常 ； 細 胞 因 子 的 損 傷作 用 ； 氧 化 應 激 ； 心 肌

15、 重 構 為 適 應 心肌 負 荷 的 增 加 ， 心 肌 及 心 肌 間 質 在 細 胞 結 構 、功 能 、 數 量 及 遺 傳 表 現 方 面 所 表 現 出 來 的 適應 性 、 增 生 性 的 變 化 ； 水 鈉 潴 留 。四 、 心 力 衰 竭 時 機 體 的 代 償 反 應 五 、 心 力 衰 竭 臨 床 表 現 的 病 理 生 理 基 礎 （ 一 ） 肺 循 環(huán) 充 血 （ 左 心 衰 ） 1、 呼 吸 困 難l 勞 力 性 呼 吸 困 難l 端 坐 呼 吸l 夜 間 陣 發(fā) 性 呼 吸 困 難 2、 肺 水 腫l 毛 細 血 管 壓 升 高l 毛 細 血 管 通 透 性 加

16、大 五 、 心 力 衰 竭 臨 床 表 現 的 病 理 生 理 基 礎 （ 二 ） 體 循 環(huán) 淤 血1、 靜 脈 淤 血 和 靜 脈 壓 升 高2、 水 腫機 制 ： 水 鈉 潴 留 、 毛 細 血 管 靜 壓 升 高3、 肝 腫 大 壓 痛 和 肝 功 能 異 常 （ 三 ） 心 輸 出 量 不 足 1、 皮 膚 蒼 白 或 發(fā) 紺 2、 疲 乏 無 力 、 失 眠 、 嗜 睡 3、 尿 量 減 少 4、 心 源 性 休 克五 、 心 力 衰 竭 臨 床 表 現 的 病 理 生 理 基 礎 六 、 防 治 心 力 衰 竭 的 病 理 生 理 基 礎 （ 一 ） 防 治 病 因 、 消 除 誘 因 （ 二 ） 改 善 心 臟 舒 縮 功 能 （ 三 ） 調 整 心 臟 前 、 后 負 荷 降 低 心 臟 的 后 負 荷 ， 調 整 心 臟 前 負 荷 。 （ 四 ） 控 制 水 腫