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1、衛(wèi)計委十八項醫(yī)療核心制度解讀 2016年7月26日，醫(yī)療質(zhì)量管理辦法經(jīng)國家衛(wèi)生計生委委主任會議討論通過，于2016年11月1日正式施行。醫(yī)療質(zhì)量：即在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。(質(zhì)和量不可分，有質(zhì)有量，質(zhì)量好壞，市場評價，患者是醫(yī)療市場的主體）醫(yī)療質(zhì)量管理：按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。（也就是應(yīng)用各種各樣的管理工具，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，生態(tài)發(fā)展） 有制度才有質(zhì)量，核心制度是

2、醫(yī)療質(zhì)量最基本的保障辦法第47條明確提出了醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，建立了醫(yī)療安全需遵循的十八項軍規(guī)。該制度明確了醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員涉及醫(yī)療質(zhì)量的法律責(zé)任。制度保障患者安全，也保障醫(yī)務(wù)人員安全如何巧記并理解這18項紛繁復(fù)雜的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度呢？我們先聽個故事吧。 快下班收了個病人，又走不了（首診負(fù)責(zé)制），有點重，請上級一起看（三級查房制度），上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度），大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難危重病歷會診討論制度），大家商量一下，要搶救啊（危重病人搶救制度），要手術(shù)啊，誰做（手術(shù)分級管理制度），怎么做（術(shù)前討論制度），這個手術(shù)是新開展的手術(shù)，打個電話給醫(yī)務(wù)科（新技術(shù)、

3、新項目準(zhǔn)入制度）常規(guī)備血（臨床用血審核制度），術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌素分級管理制度），護(hù)士姐姐來打針（查對制度），送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐查對一下做什么手術(shù)（手術(shù)安全核查制度），樓下護(hù)士打電話來了，你這個病人，幾級護(hù)理??？（分級護(hù)理制度），化驗室?guī)涘佊执螂娫拋砹宋＜敝蛋。。ㄎ＜敝祱蟾嬷贫龋?，可惜這個病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇??！肋骨骨折了流汗（不良事件上報制度），遺憾的病人還是掛了（死亡病歷討論制度），這個時候天亮了，交班了（交接班制度），交完班還得寫病歷（病歷書寫規(guī)范和管理制度）?？纯床v是否保存了（信息安全管理制度），病人家屬可別來鬧事啊. 新的一天又開始了.以上故

4、事的18+1個小細(xì)節(jié)，是否幫助了解這“18項醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度”具體內(nèi)容了呢？ 1.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，

5、應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 2.三級醫(yī)師查房制度查房實行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后當(dāng)天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事

6、前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。 2.1三級醫(yī)師查房規(guī)定（1）每周查房1-2次，應(yīng)由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。（3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實踐、不斷提高醫(yī)療水平。（4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。 2.2二級醫(yī)師查房規(guī)定（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二

7、級醫(yī)師首次查房不得超過48小時。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。（2）對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。（3）對危重病人應(yīng)每日隨時進(jìn)行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進(jìn)行晚查房。（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應(yīng)進(jìn)行重點檢查與討論，查明原因。（5）疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。 2.2二級醫(yī)師查房規(guī)定（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。（7）負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級醫(yī)

8、師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。（8）檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。（9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。（10）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。 2.3一級醫(yī)師查房規(guī)定（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病

9、例及時向上級醫(yī)師匯報。（3）及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。（6）作好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報 告病歷。 3.疑難病例討論制度疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。 1、科室進(jìn)行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。 2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)

10、師負(fù)責(zé)收集病例資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應(yīng)補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定診治措施。 3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織全院進(jìn)行討論（多學(xué)科會診）。 4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織討論。 5、認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī) 師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。 4.會診制度會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作

11、，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時申請會診。 4.1會診醫(yī)師需要做到（1）詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；（2）會診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等；（3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù)；（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診；（5）會診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療

12、規(guī)范；（6）嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。 4.2院內(nèi)會診分為科內(nèi)會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通）、急診會診、全院會診、請院外會診、遠(yuǎn)程會診。 4.2.1科內(nèi)會診對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病例并分析診療情況，同時準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄。 4.2.2科間會診門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時

13、簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴(yán)格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗，對科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強，態(tài)度認(rèn)真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48小時內(nèi)完成會診，為保證會診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會診任務(wù)（急會診例外）。會診

14、醫(yī)師應(yīng)本著對病人完全負(fù)責(zé)的精神和 實事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診并進(jìn)行隨訪，如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。 4.2.3急診會診對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)迅速（10分鐘內(nèi)）到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。申請會診和到達(dá)會診時間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時做出診治意見。申請醫(yī)師必須在場，配合會診及搶救工作。 4.

15、2.4院內(nèi)大會診對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會診的，科室向醫(yī)務(wù)科提出申請，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知專家和主持討論，科室負(fù)責(zé)將病歷摘要送達(dá)參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。 5.急危重患者搶救制度 1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和主管院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。 2、對急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種

16、記錄及時全面，對有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科室參加搶救。 3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。 5.急危重患者搶救制度 4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。 5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開，各種搶救藥品

17、，器械用后應(yīng)及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。 6、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科專業(yè)特長，團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。 5.急危重患者搶救制度 7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認(rèn)真向病人家屬講明病情及預(yù)后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。 8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應(yīng)積極進(jìn)行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，

18、必要時報告公安部門。 9、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。 10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。 6.手術(shù)分級管理制度 1、根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療機構(gòu)管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級管理辦法要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術(shù)分級管理制度。 2、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)情況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。 3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期申報調(diào)整其手術(shù)范圍申請，由院學(xué)術(shù)委員會組織專家評議后確認(rèn)。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。 4、科室應(yīng)

19、嚴(yán)格監(jiān)督落實各級醫(yī)師手術(shù)范圍要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。 5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。 6.1手術(shù)分類及手術(shù)醫(yī)師級別手術(shù)及有創(chuàng)操作分級：手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)

20、雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。 6.1手術(shù)分類及手術(shù)醫(yī)師級別依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位

21、、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3、副主任醫(yī)師： （1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 6.2各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上

22、級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。 (八)對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。 6.3手術(shù)審批權(quán)限 1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。 2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，

23、為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風(fēng)險手術(shù)；（4）本單位新開展的手術(shù)；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)； （6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 6.手術(shù)分級管理制度具體內(nèi)容可參考醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行），于2012年10月1日執(zhí)行。 7.術(shù)前討論制度一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報醫(yī)務(wù)

24、科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。 二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術(shù)需上報醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。 8.死亡病例討論制度 1、各科對每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。 2

25、、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報告后二周內(nèi)進(jìn)行。 3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護(hù)士長參加。 4、主管醫(yī)師匯報病史；負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點對診斷、治療、死因和存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改進(jìn)措施。 5、討論情況記入專設(shè)的死亡病例討論本中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 9.查對制度一.臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查八對

26、一注意”：操作前、操作中、操作后；對：床號、姓名（包括性別、年齡）、藥名、規(guī)格（濃度）、劑量（數(shù)量）、用法、時間、有效期（批號）。 一注意：注意用藥后的反應(yīng) 3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度（查血制品有效期、血制品質(zhì)量、輸血袋裝置是否完整；對”床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗 結(jié)果、血制品種類、劑量。 9.查對制度二.手術(shù)室 1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、

27、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。 2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。 9.查對制度三.藥房 1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 9.查對制度四.血庫 1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工

28、作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 檢驗科 1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。 4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。 5、發(fā)報告時，查對科別、病房。 六、病理科 1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 4、發(fā)報告時，

29、查對單位。 七、放射線科 1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 3、發(fā)報告時，查對科別、病房。 八、理療科及針灸室 1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基礎(chǔ)代謝等部門) 1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3、發(fā)報告時查對

30、科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。 十、供應(yīng)室 1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。 10.病歷書寫與管理制度客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。時限的要求：6h，8h，24h，48h上交具體內(nèi)容參見病歷書寫基本規(guī)范怎樣才能完成一份優(yōu)秀的病歷、三級病歷質(zhì)控體系構(gòu)建 10.病歷書寫與管理制度四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 1、一級質(zhì)控小組由科主任、質(zhì)控員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 2、

31、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。定期對全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 11.值班與交接班制度 1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。 2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)巡視病房，對危重病人應(yīng)做好床旁交接。 3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術(shù)病人情況及需

32、要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。 4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。 11.值班與交接班制度 5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。 6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請查看病人時，應(yīng)立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方式。 7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上，應(yīng)將病人情況重點向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。 8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療

33、措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項。 9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的 順利進(jìn)行，并做好記錄。 12.分級護(hù)理制度一、特別護(hù)理適應(yīng)對象：（普通科室不適合）1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。護(hù)理要求： 1.24h嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。 2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。 4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、

34、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。 5.保持患者的舒適和功能體位。 6.實施床旁交接。 12.分級護(hù)理制度一級護(hù)理適應(yīng)對象： 1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。 2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。 3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。護(hù)理要求： 1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化， 2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、 壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。 5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 12.分級護(hù)理制度二

35、級護(hù)理適應(yīng)對象： 1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。 2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。 3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。 (二)護(hù)理要求： 1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化， 2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 4.根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施。 5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 12.分級護(hù)理制度三級護(hù)理適應(yīng)對象： 1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。 2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。 3.可以下床活動，生活可以自理。 (二)護(hù)理要求： 1.

36、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化， 2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 4. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 13.新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過

37、程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新 技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 14.“危急值”報告制度危急值概念：是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危

38、急值，危急值也稱為緊急值或警告值。制度目的：將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，要求：各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”， 在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在危急值結(jié)果登記本中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。臨床科室接到“危急值”報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。 14.“危急值”報告制度 -具體操作程序1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認(rèn)

39、儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在檢查危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗科對原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。3、臨床醫(yī)師

40、和護(hù)士在接到“危急值”報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨 床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復(fù)查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。 14.“危急值”報告制度 -具體操作程序 五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。 六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。 七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員

41、，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。 八、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)療安全科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結(jié)。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急 值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進(jìn)措施。 15. 抗菌藥物分級管理制度2015抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則指出：抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細(xì)菌耐藥性上升趨勢。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度，按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則，明確各級抗菌藥物臨床

42、應(yīng)用的指征，落實各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。 15.1抗菌藥物分級原則根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。 1.非限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，國家處方集和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。 2.限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。 3.特殊使用級：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥

43、物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。 15.2分級管理 1“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 2“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認(rèn)定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 3臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原

44、菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。 4緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限 于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 16.手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。 16.手術(shù)安全核

45、查制度五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手

46、術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等 內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。 16.手術(shù)安全核查制度六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)加強對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并

47、加以落實。 17.臨床用血審核制度為了更好地貫徹執(zhí)行中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、規(guī)范用血，加強血液使用的管理，結(jié)合我院輸血工作實際情況，特制定本制度。 1.臨床用血必須根據(jù)患者病情計劃用血，遵循合理、科學(xué)的原則，不得浪費和濫用血液。(能不輸就不輸，能少輸就少輸，必須輸盡量輸成分血） 2.積極推行成分輸血，做到一血多用，節(jié)約血液。 3.凡患者血紅蛋白大于100g/L和血細(xì)胞壓積高于于30不屬輸血適應(yīng)癥。 4.同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 5.

48、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 17.臨床用血審核制度 6.同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升時，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科主任核準(zhǔn)簽字后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。 7.以上第4、5、6條規(guī)定不適用于急救用血，急診用血后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。 8.在推行成分血及用血量時認(rèn)真參照內(nèi)科輸血指南、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南中相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行。 9.凡需輸注新鮮全血的均需辦理病情證明經(jīng)科主任簽字后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血后應(yīng)當(dāng)按照以上要

49、求補辦手續(xù)。 10.輸血科工作人員根據(jù)申請單上的年齡、診斷、目的及相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格審查申請的血液品種和血量，必要時要與臨床醫(yī)生聯(lián)系。 外科輸血指南（一）紅細(xì)胞：血紅蛋白100g/L，可以不輸血紅蛋白100109/L，可以不輸血小板計數(shù)正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量庫存全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量患者自身血容量）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對抗華法令抗凝血作用（四）冷沉淀 纖維蛋白原0.8g/L（五）全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量性休克的患者持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容量30% 內(nèi) 科 輸 血 指 南（一）紅細(xì)胞 血紅蛋白60g/L或Hct50

50、109/L，不輸血小板血小板計數(shù)10-50109/L，伴有出血，可輸血小板血小板計數(shù)5109/L，應(yīng)立即輸血小板（三）新鮮冰凍血漿主要用于補充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者（四）普通冰凍血漿主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子（五）洗滌紅細(xì)胞用于對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥、肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥患者 內(nèi)科輸血指南（六）冷沉淀主要用于兒童及成人輕型甲型血友病纖維蛋白原0.8g/L（七）全血急性出血引起血紅蛋白70g/L或Hct0.22出現(xiàn)失血性休克；用晶體液或膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。 18.信息安全管理制度一、計算機安全管理 1、醫(yī)

51、院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。 2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。 3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。 4、計算機的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。 5、醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。 6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)

52、處理。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主 管院領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒浮?7、醫(yī)院計算機內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。 18.信息安全管理制度二.網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范 1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。 2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動。 3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。 4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。 5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。 6、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。 7、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處

53、理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。 8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。 9、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運行的活動。 18.信息安全管理制度三.網(wǎng)絡(luò)硬件的管理網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。1、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。4、不得擅自挪動、轉(zhuǎn)移、增加

54、、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實施。 18.信息安全管理制度四.軟件及信息安全1、計算機及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。2、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。3、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。4、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。5、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質(zhì)交與無關(guān)人員。更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。

55、 個人感悟l天下武功，唯快不破?！翱臁痹趺蠢斫?。一是要對醫(yī)療改革和市場變化規(guī)律有清醒的認(rèn)識，在改革變化和市場變化中不掉隊或者是提前對變革有預(yù)測、有應(yīng)對機制；二是管理思維的改變，要摒棄以前傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理思維，運用現(xiàn)代、科學(xué)的管理方法；三是不斷學(xué)習(xí)，引進(jìn)新的服務(wù)項目和技術(shù)，開拓市場。l光快不行，還要“穩(wěn)”，核心制度保障你走的快時步態(tài)穩(wěn)，不會跌倒。 總結(jié)：醫(yī)療市場化的今天，沒有什么比醫(yī)療質(zhì)量和安全最為重要。落實醫(yī)療核心制度，醫(yī)療服務(wù)有質(zhì)量，有安全，服務(wù)達(dá)到或超過患者預(yù)期，才能讓患者滿意，才能有市場，才能有飯吃。l公立醫(yī)院，承擔(dān)社會公共衛(wèi)生職能。政府撥款，財政支持保溫飽。l民營醫(yī)院，自己掌握點石成金的本領(lǐng)，發(fā)展優(yōu)勢學(xué)科，差異化發(fā)展，以質(zhì)量服務(wù)取勝，贏市場、保生存、邁小康。