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1、 食 管 疾 病Esophagus Diseases南 方 醫(yī) 科 大 學(xué) 珠 江 醫(yī) 院 胸 心 外 科 吳 源 周 課 前 問(wèn) 題 當(dāng) 同 學(xué) 們 吃 魚(yú) /雞 被 骨 頭 噎 住 時(shí) ， 你 們 的 處 理 的方 法 是 ： A 混 一 口 湯 水 咽 下 去 ？ B 喝 一 口 醋 把骨 頭 軟 化 吞 下 去 ？ C 去 看 醫(yī) 生 ？ 食 管 癌 手 術(shù) 方 法 是 切 除 腫 瘤 然 后 端 端 做 吻 合 嗎？ 患 者 欲 自 殺 服 用 強(qiáng) 酸 /強(qiáng) 堿 性 物 質(zhì) ， 采 用 急 救 方法 是 ？ 食 管 疾 病 的 分 類 ：1、 獲 得 性 食 管 疾 病 ： 食 管

2、異 物 食 管 癌 食 管 良 性 腫 瘤 腐 蝕 性 食 管 損 傷 賁 門(mén) 失 遲 緩 癥 食 管 憩 室2、 先 天 性 食 管 疾 病 先 天 性 食 管 閉 鎖 食 管 疾 病 教 學(xué) 目 標(biāo) 熟 悉 食 管 的 解 剖 特 點(diǎn) 及 食 管 異 物 的 診 斷 及 處 理原 則 了 解 賁 門(mén) 失 遲 緩 癥 、 腐 蝕 性 食 管 炎 、 食 管 憩 室 了 解 食 管 癌 的 流 行 病 學(xué) 特 點(diǎn) 及 病 因 掌 握 熟 悉 食 管 癌 的 臨 床 表 現(xiàn) 、 診 斷 及 鑒 別 診 斷及 治 療 原 則 重 點(diǎn) 及 難 點(diǎn) ： 食 管 癌 的 臨 床 表 現(xiàn) 、 診 斷 、

3、治 療原 則 。 食 管 生 理 狹 窄u第一狹窄：食道入口，最狹窄處。u第二狹窄：為左主支氣管壓迫食管前壁所致。u第三狹窄：食管穿過(guò)橫膈所致。生理狹窄為食管癌好發(fā)和異物易停留的部位。 第 一 節(jié) 食 管 異 物 引 言孔 子 是 教 育 家 預(yù) 防 醫(yī) 學(xué) 家 ？ 概 述n多 見(jiàn) 于 老 人 和 兒 童 ，n異 物 種 類 ： 食 物 來(lái) 源 ：魚(yú) 刺 、 雞 骨 、 肉 塊 等 ，其 次 為 誤 吞 硬 幣 、 衣扣 等 。n最 常 見(jiàn) 嵌 于 食 管 入 口 ，其 次 為 食 管 中 段 第 二狹 窄 處 。 臨 床 表 現(xiàn)n吞 咽 困 難n吞 咽 疼 痛 ， 胸 痛n呼 吸 道 癥 狀

4、 ： 異 物 壓 迫 氣 管 引 起n食 管 穿 孔 后 的 表 現(xiàn) ： 縱 隔 氣 腫 縱 隔 感 染 主 動(dòng) 脈 損 傷 （ 嘔 血 ， 可 致 命 ！ ） 診 斷n異 物 吞 服 史 對(duì) 診 斷 十 分 重 要n喉 鏡 檢 查nX線 食 管 鋇 劑 檢 查 ： 可 顯 影 ； 懷 疑 食 管 穿 孔 時(shí)慎 用n食 管 鏡 檢 查 ： 可 明 確 診 斷 ， 及 時(shí) 取 出 異 物 。 治 療根 據(jù) 異 物 的 形 狀 、 大 小 、 深 度1.異 物 取 出 方 法 ： 經(jīng) 硬 食 管 鏡 ： 耳 鼻 喉 科 常 用 。 經(jīng) 纖 維 食 管 鏡 ： 較 小 異 物 適 用 。 開(kāi) 胸 取

5、 異 物 ： 巨 大 并 嵌 頓 較 緊 異 物 ， 以 上 辦 法 難 以 取 出 者 。2.一 般 治 療 ： 全 身 支 持 療 法 、 抗 生 素 應(yīng) 用 。 Treatment 問(wèn) 題 ： 吃 魚(yú) 被 刺 噎 著 怎 么 辦 ？ 還 喝 醋 ？ 第 二 節(jié) 食 管 癌 前 言 2014年 國(guó) 家 癌 癥 中 心 全 國(guó) 腫 瘤 防 治 研 究 辦 公 室 食 管 癌 、 肺 癌 等 是 預(yù) 后 較 差 的 癌 癥 ； 5年 生 存 率 食 管 癌 （ 20.9%） ， 肺 癌 （ 16.1%）食 管 癌 發(fā) 生 于 食 管 黏 膜 上 皮 的 惡 性 腫 瘤全 世 界 每 年 約 有

6、 30萬(wàn) 人 死 于 食 管 癌 ， 我 國(guó) 是 食 管癌 高 發(fā) 區(qū) n男 多 于 女 ， 男 女 比 例 約 1.3-2.7:1n發(fā) 病 年 齡 40歲 ， 60-64歲 組 最 高n地 域 特 點(diǎn) 世 界 ： 歐 美 發(fā) 達(dá) 國(guó) 家 發(fā) 病 率 低 ， 亞 洲 發(fā) 病 率較 高 中 國(guó) ： 太 行 山 南 段 ： 河 南 、 河 北 、 山 西 東 部 及 華 南 沿 海 地 區(qū) 目 前 致 病 原 因 不 甚 明 了 ， 有 待 繼 續(xù) 研 究 。 食道癌高發(fā)病因遺傳60%亞硝酸鹽霉菌污染水果維生素鋅鉬 病 理 特 點(diǎn) （ 一 ）n胸 段 食 管 分 ： 上 、 中 、 下 三 段 。

7、 發(fā) 病 ： 中 段 最 多 見(jiàn) ， 下 段 次 之 ， 上 段 最 少 。n高 發(fā) 區(qū) ： 80%以 上 為 鱗 癌 ， 中 國(guó) 占 95%， 腺 癌 不足 5%n歐 美 ： 腺 癌 在 50%以 上 ， 且 多 有 胃 反 流 性 食 管炎 史 病 理 特 點(diǎn) （ 二 ）n 早 期 ： 多 限 于 黏 膜 層 （ 原 位 癌 ） ， 局 部 充 血 、 紅 腫 或 糜 爛 ， 少 見(jiàn) 腫 塊 。n 中 、 晚 期 （ 進(jìn) 展 期 ） ： 上 下 延 伸 、 內(nèi) 外 擴(kuò) 展 ， 侵 及 全 周 ， 可 突 入 管 腔 內(nèi) ， 可 侵 入 周 圍 臟 器 。 病 理 特 點(diǎn) （ 三 ）u髓 質(zhì)

8、 型 ： 食 管 呈 管 狀 肥 厚 ， 癌 腫 浸 潤(rùn) 食 管 壁 全 層 。惡 性 度 高 ， 切 面 呈 灰 白 色 致 密 實(shí) 體 腫 塊 。u蕈 傘 型 ： 向 腔 內(nèi) 生 長(zhǎng) 呈 蘑 菇 狀 ， 邊 緣 清 楚 ， 瘤 體表 面 淺 潰 瘍 。u潰 瘍 型 ： 深 凹 陷 入 食 管 壁 ， 深 入 肌 層 ， 梗 阻 輕 。u縮 窄 型 ： 沿 管 壁 環(huán) 形 生 長(zhǎng) ， 累 計(jì) 全 部 周 徑 ， 狹 窄明 顯 ， 梗 阻 嚴(yán) 重 。 瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕腫塊向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的黏膜境界清楚，瘤體表面多有淺表

9、潰瘍，其底部凹凸不平 食 管 癌擴(kuò) 散 及 轉(zhuǎn) 移 國(guó) 際 抗 癌 聯(lián) 盟 TNM分 期 （ UICC,2009） T分 級(jí) 標(biāo) 準(zhǔn) TX： 原 發(fā) 腫 瘤 不 能 測(cè) 定 T0： 無(wú) 原 發(fā) 腫 瘤 的 證 據(jù) Tis： 高 度 不 典 型 增 生 T1a： 腫 瘤 侵 及 黏 膜 固 有 層 T1b： 腫 瘤 侵 及 或 黏 膜 下 層 T2： 腫 瘤 侵 及 肌 層 T3： 腫 瘤 侵 及 食 管 纖 維 膜 T4a： 腫 瘤 侵 及 胸 膜 、 心 包 、 膈 肌 ， 可 手 術(shù) T4b： 腫 瘤 侵 及 其 它 鄰 近 器 官 ， 不 可 手 術(shù) N、 M分 級(jí) 標(biāo) 準(zhǔn) Nx: 區(qū)

10、域 內(nèi) 淋 巴 結(jié) 不 能 測(cè) 定 N0： 無(wú) 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 N1： 1-2枚 區(qū) 域 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 N2： 3-6枚 區(qū) 域 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 N3： 7枚 區(qū) 域 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移* AJCC建 議 清 掃 淋 巴 結(jié) 總 數(shù) 不 少 于 12個(gè) ,并 應(yīng) 記 錄 清 掃 的 區(qū) 域 淋 巴 結(jié) 總 數(shù) Mx:遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移 不 能 測(cè) 定 M0： 無(wú) 遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移 M1： 有 遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移 鎖 骨 上 、 腹 腔 動(dòng) 脈 干 淋 巴 結(jié) 不 屬 于 區(qū) 域 淋 巴 結(jié) ,而 為 遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移 H: 細(xì) 胞 類 型 H1： 鱗 癌 H2： 腺 癌 G： 分 化 程 度

11、 Gx： 細(xì) 胞 分 化 程 度 不 能 確 定 ， 按 G1 G1： 高 分 化 癌 G2： 中 分 化 癌 G3： 低 分 化 癌 G4： 未 分 化 癌 ， 按 G3 *X指 未 記 載 腫 瘤 部 位 臨 床 表 現(xiàn)n 早 期 ： 癥 狀 不 明 顯 ， 進(jìn) 食 后 燒 灼 樣 感 、 異 物 感 。n 進(jìn) 展 期 典 型 癥 狀進(jìn) 行 性 吞 咽 困 難 ， 干 硬 食 物半 流水晚 期 因 進(jìn) 食 困 難 出 現(xiàn) 惡 液 質(zhì) 。 1. 侵 犯 外 周 持 續(xù) 疼 痛 、 氣 管 瘺 、 嗆 咳2. 神 經(jīng) 受 累 聲 音 嘶 啞 、 Horner綜 合 征3. 食 管 氣 管 瘺

12、， 惡 病 質(zhì) 消 瘦 、 貧 血 、 低 蛋 白4. 遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移 黃 疸 、 腹 水 、 昏 迷體檢：注意有無(wú)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟有無(wú)腫塊及胸腹水。 1.病史2.食道鋇餐X線檢查3.內(nèi)窺鏡檢查4.CT檢查5.食管拉網(wǎng)檢查6.超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)7.PET-CT檢查診 斷 早 期 X線 表 現(xiàn) （ 一 ）1.黏 膜 皺 襞 紊 亂 、 粗 糙 、中 斷2.局 限 性 管 壁 僵 硬 、 蠕動(dòng) 中 斷 3.充 盈 缺 損 4.小 的 龕 影早 期 X線 表 現(xiàn) （ 二 ） 中 、 晚 期 X線 表 現(xiàn)1. 明 顯 的 不 規(guī) 則 狹 窄2. 充 盈 缺 損3. 管 壁 僵 硬 CT檢 查

13、 Computer Tomography u食管腫瘤的 位置u大小、長(zhǎng)度u外侵情況u有無(wú)淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移 食 管 超 聲 內(nèi) 鏡 Endoscopic Ultrasonography EUSn浸潤(rùn)的層次n外侵的深度n有無(wú)轉(zhuǎn)移 Position Emission Tomography PET-CT 鑒 別 診 斷n 吞 咽 困 難1. 食 管 良 性 腫 瘤2. 賁 門(mén) 失 遲 緩 癥3. 食 管 外 壓 型 狹 窄 ： 縱 隔 淋 巴 結(jié) 腫 大n 食 管 炎 ： 進(jìn) 食 刺 痛 感 ， 食 管 鏡 及 食 管 鋇 餐 造 影 可 做 鑒 別n 食 管 中 段 牽 引 型 憩 室 ： X線 造 影

14、 可 確 診 。n 食 管 V曲 張 ： 門(mén) 脈 高 壓 史 ， 鋇 餐 見(jiàn) 食 管 下 段 串 珠 樣 改 變 。主要依靠鋇餐及食管鏡 食 管 癌 的 預(yù) 防n 病 因 學(xué) 預(yù) 防 ： 改 善 不 良 飲 食 習(xí) 慣 ， 增 加 維 生 素飲 食 。n 發(fā) 病 學(xué) 預(yù) 防 ： 積 極 治 療 食 管 上 皮 增 生 ， 處 理 癌 前 病 變 ： 食 管 炎 、 白 斑 、 息 肉 ， 憩 室 等n 健 全 抗 癌 知 識(shí) ， 在 高 發(fā) 區(qū) 人 群 作 普 查 、 篩 選 食 管 癌 治 療n 手 術(shù) 治 療 (surgery) n 放 射 治 療 (radiotherapy)n 化 學(xué)

15、治 療 (chemotherapy)n 多 學(xué) 科 綜 合 治 療 (multimodality Treatment)手 術(shù) 為 首 選 治 療 方 法 ： 早 發(fā) 現(xiàn) 、 早 診 斷 、早 手 術(shù) 。 （ 一 ） 手 術(shù) 適 應(yīng) 癥 及 禁 忌 癥適 應(yīng) 癥 ： 、 、 及 部 分 期 患 者 無(wú) 遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移 ， 可 耐 受 手 術(shù) 者 胸 上 段 癌 長(zhǎng) 度 3cm， 胸 中 段 5cm,下 段 7cm 瘤 體 較 大 的 可 先 放 療 ， 瘤 體 縮 小 后 手 術(shù) 。禁 忌 癥 (1) 期 及 期 腫 瘤 侵 及 主 動(dòng) 脈 或 氣 管 者 ， 或 遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移 者 ； (2)

16、 有 嚴(yán) 重 心 肺 功 能 不 全 ， 不 能 承 受 手 術(shù) 者 ； (3) 惡 病 質(zhì) 。 食 管 癌 手 術(shù) 要 點(diǎn) 根 治 手 術(shù) 的 原 則 ： 1.徹 底 切 除 癌 腫 ， 范 圍 包 括 腫 瘤 周 圍 組 織 和 淋 巴 結(jié) 2.距 腫 瘤 兩 端 在 5-8cm。 3.用 胃 或 空 腸 代 替 食 管 做 主 動(dòng) 脈 弓 下 、 弓 上 及 頸 部 吻 合 。 減 狀 手 術(shù) ： 不 適 于 根 治 手 術(shù) 者 ， 一 般 不 做 ， 多 為晚 期 癌 癥 患 者 手 術(shù) 方 式 。 1.食 管 內(nèi) 支 架 置 入 術(shù) 2.胃 造 瘺 術(shù) 。 胃 代 食 管常用左胸后外

17、側(cè)切口（中、下段食管癌） 余留的食管 胃-食管端側(cè)吻合胃代食管，頸部吻合示意 Transcervical and abdominal Approach Complications Anastomotic stricture may require dilatation (20%). Anastomotic leak following esophagectomy is a known tragic complication of the procedure that can lead to sepsis and death. Respiratory complications (15-20%)

18、 include atelectasis, pleural effusion, and pneumonia. Cardiac complications (15-20%) include cardiac arrhythmias and myocardial infarction. Septic complications (10%) include wound infection, anastomotic leak, and pneumonia Anastomotic stricture吻合口狹窄 吻合口狹窄 Anastomotic stricture-dilatationBable dila

19、tation Anastomotic leak leak Anastomotic leak-stent 手 術(shù) 預(yù) 后 手 術(shù) 切 除 率 ： 下 段 中 段 頸 段 ， 嚴(yán) 格 的 術(shù) 前 評(píng) 估 避 免 無(wú) 效 開(kāi) 胸 。 生 存 率 ： 5年 8 30%。 (二 ） 放 射 治 療1.放 射 和 手 術(shù) 綜 合 治 療（ 1） 術(shù) 前 輔 助 ： 癌 灶 縮 小 ， 周 圍 小 血 管 淋 巴 閉 塞 ， 提 高手 術(shù) 切 除 率 ， 術(shù) 前 2 3周 放 療（ 2） 術(shù) 后 輔 助 ： 術(shù) 中 切 除 不 徹 底 者 或 病 灶 較 長(zhǎng) 或 外 侵 明顯 ， 術(shù) 后 3 6周 開(kāi) 始2

20、.單 純 放 射 療 法（ 1） 多 用 于 頸 段 、 胸 上 段 食 管 癌（ 2） 偏 晚 期 患 者 ， 或 不 宜 /不 同 意 手 術(shù) 者 (三 )食 管 癌 的 化 療 1.術(shù) 前 新 輔 助 化 療 及 術(shù) 后 的 輔 助 化 療 2.緩 解 癥 狀 ， 與 免 疫 治 療 綜 合 應(yīng) 用 。 （ 四 ） 食 管 癌 的 姑 息 治 療胃造瘺術(shù)食管支架植入術(shù) 第 三 講 食 管 良 性 腫 瘤 組 織 分 類 ： 腔 內(nèi) 型 食 管 息 肉 ， 乳 頭 狀 瘤 粘 膜 下 型 血 管 瘤 ， 顆 粒 細(xì) 胞 成 肌 細(xì) 胞 瘤 。 壁 間 型 食 管 平 滑 肌 瘤 ， 脂 肪

21、 瘤 ， 間 質(zhì) 瘤 壁 間 型 占 食 管 良 性 腫 瘤 75% u其 中 食 管 平 滑 肌 瘤 最 常 見(jiàn) 。u絕 大 多 數(shù) 局 部 切 除 即 能 治 愈 。u手 術(shù) 療 效 滿 意 ， 預(yù) 后 良 好 ， 惡 變 罕 見(jiàn)（ 間 質(zhì) 瘤 除 外 ） 。 部 位 ： 上 、 中 、 下 段 分 布 比 例 ： 10%、 40%、 50%。病 理 分 類 ： 圓 形 、 孤 立 并 彌 漫 型 、 混 合 型 。 n吞 咽 困 難 ： 緩 慢 、 間 歇 ， 不 嚴(yán) 重 ， 有 別n 于 惡 性 腫 瘤 。n疼 痛 或 不 適 : 常 見(jiàn) 上 腹 部 飽 脹 ， 壓 迫 感 。n其 他

22、 消 化 癥 狀 :食 欲 不 振 等 非 特 異 性 癥 狀 。n呼 吸 道 癥 狀 ： 多 由 巨 大 腫 瘤 壓 迫 引 起 。n血 管 瘤 可 發(fā) 生 出 血 。 n 食 管 鋇 餐 造 影 ： 腫 瘤 邊 緣 光 滑 、 腫 瘤 與 食 管 黏 膜 接 觸 處 呈 半 月 形 充 盈 缺 損 、 “ 環(huán) 形 征 ” 。n 內(nèi) 鏡 檢 查 ： 表 面 黏 膜 光 滑 、 完 整 正 常 ， 禁 忌 活檢 。n 腔 內(nèi) 超 聲 ： 與 惡 性 腫 瘤 、 縱 隔 腫 瘤 等 有 鑒 別 診斷 意 義 。 n一 經(jīng) 發(fā) 現(xiàn) 診 斷 明 確 ， 均 應(yīng) 手 術(shù) 。n腔 內(nèi) 型 小 而 有 蒂

23、 者 可 內(nèi) 鏡 摘 除 。n食 管 切 除 重 建 術(shù) ： 多 發(fā) 平 滑 肌 瘤 。 巨 大 瘤 并 巨 大 憩 室 。 累 及 食 管 -胃 結(jié) 合 部 。 腫 瘤 與 黏 膜 致 密 粘 無(wú) 法 分 離 。 n縱 形 切 開(kāi) 腫 瘤 表 面 的 食 管 肌 層 。n逐 步 分 離 腫 瘤 ， 注 意 保 護(hù) 食 管 黏 膜 防 止 破 損 。n縫 合 食 管 肌 層 切 口 。n黏 膜 有 損 傷 的 病 例 ， 修 補(bǔ) 后 肌 瓣 或 胸 膜 加 固 包 蓋 。nVATS的 臨 床 應(yīng) 用 。 第 四 節(jié) 賁 門(mén) 失 弛 緩 癥 病 因 和 病 理 食 管 肌 層 內(nèi) 神 經(jīng) 節(jié) 變

24、 性 、 減 少 或 缺 如 正 常推 動(dòng) 力 喪 失 食 管 擴(kuò) 張 、 肥 厚 ； 食 管 下 括 約肌 松 弛 不 良 食 物 滯 留 食 管 黏 膜 充 血 、 發(fā)炎 及 潰 爛定 義：吞咽時(shí)食管胃體部無(wú)蠕動(dòng)，賁門(mén)括約肌 松弛不良，臨床表現(xiàn)為間斷性吞咽困難 臨 床 表 現(xiàn) （ clinical features)咽 下 困 難 ， 時(shí) 重 時(shí) 輕 (dysphagia)疼 痛 (chest pain)食 物 反 流 (regurgitation)體 重 減 輕 (weight loss)出 血 、 貧 血 (bleeding/anaemia 診 斷 (diagnosis) 食 管 體

25、部 蠕 動(dòng) 消 失 ， 食管 下 端 及 賁 門(mén) 部 呈 鳥(niǎo) 嘴 狀 ， 上端 食 管 明 顯 擴(kuò) 張 。 作 食 管 纖 維鏡 檢 查 可 確 診 ， 并 排 除 癌 腫 。 Blackwell Science Ltd 2001 治 療 1.非 手 術(shù) 治 療 病 程 短 且 病 情 輕 ， 可 嘗 試 改 變 飲 食 習(xí) 慣 輕 癥 早 期 病 人 可 試 行 食 管 擴(kuò) 張2.手 術(shù) 療 法 Heller手 術(shù) 抗 反 流 手 術(shù) ： 胃 底 固 定 術(shù) 、 幽 門(mén) 成 形 術(shù) 第 五 節(jié) 食 管 腐 蝕 性 損傷 腐 蝕 性 食 管 灼 傷n誤 吞 強(qiáng) 酸 及 強(qiáng) 堿 性 物 質(zhì) 均

26、可 造 成 腐 蝕 性 食 管 灼 傷n強(qiáng) 堿 產(chǎn) 生 嚴(yán) 重 的 溶 解 性 壞 死 ， 強(qiáng) 酸 產(chǎn) 生 蛋 白 凝 固 性 壞死n化 學(xué) 性 灼 傷 不 止 限 于 食 管 ， 常 包 括 全 消 化 道 ， 但 食 管生 理 性 狹 窄 段 解 除 時(shí) 間 最 長(zhǎng) 腐 蝕 性 食 管 灼 傷病 理 一 級(jí) ： 病 變 僅 限 于 粘 膜 ， 局 部 淺 表 充 血 、 水 腫 、上 皮 脫 落 ， 7-8天 痊 愈 ； 不 產(chǎn) 生 瘢 痕 狹 窄 。 二 級(jí) ： 較 深 ， 出 現(xiàn) 粘 膜 潰 瘍 ， 累 及 肌 層 ； 瘢 痕 形成 導(dǎo) 致 狹 窄 。 三 級(jí) ： 全 層 受 累 ，

27、延 及 食 管 周 圍 組 織 甚 至 穿 孔 。 腐 蝕 性 食 管 灼 傷病 理n過(guò) 程 ： 灼 傷 后 數(shù) 日 ： 局 部 水 腫 、 炎 性 反 應(yīng) 造成 梗 阻 。 傷 后 1 2周 ： 炎 癥 水 腫 消 退 ， 壞 死組 織 脫 落 ， 梗 阻 減 輕 ， 食 管 壁 薄 弱 持 續(xù) 3 4周 ； 數(shù) 周 或 數(shù) 月 ： 瘢 痕 形 成 ， 再 次 出 現(xiàn) 逐 漸加 重 的 吞 咽 困 難 。n部 位 ： 食 管 三 個(gè) 狹 窄 ： 食 管 入 口 、 氣 管 分 叉 、食 管 下 端 。 腐 蝕 性 食 管 灼 傷 臨 床 表 現(xiàn) ： 早 期 ： 誤 服 腐 蝕 劑 后 ， 胸

28、 骨 后 強(qiáng) 烈 灼 痛 感 ， 反 射 性 嘔吐 ， 口 、 舌 、 咽 部 亦 同 時(shí) 灼 傷 ， 嚴(yán) 重 有 高 熱 和 昏 迷 。 后 期 嚴(yán) 重 的 梗 阻 ： 難 以 咽 下 食 物 、 水 ， 出 現(xiàn) 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 、貧 血 。 腐 蝕 性 食 管 灼 傷診 斷n有 明 顯 服 酸 、 堿 等 腐 蝕 性 液 史 。n胸 痛 、 背 痛 、 腹 痛n如 有 腹 肌 緊 張 ， 注 意 食 管 、 胃 腸 穿 孔 。n喉 頭 水 腫 ： 聲 音 嘶 啞 、 呼 吸 困 難 、 哮 鳴 音 。nX線 造 影 ： 細(xì) 線 樣 食 管 狹 窄 、 不 規(guī) 則 。 腐 蝕 性 食 管 灼

29、 傷 的 治 療n早 期 ： 口 服 植 物 油 或 蛋 白 水 ， 保 護(hù) 消 化 道 粘 膜 ，使 用 皮 質(zhì) 激 素 ： 減 輕 水 腫 ， 減 輕 瘢 痕 增 生 和 瘢 痕形 成 。 抗 生 素 防 止 感 染 。 補(bǔ) 液 ： 補(bǔ) 充 營(yíng) 養(yǎng) 。n后 期 治 療 食 管 擴(kuò) 張 ： 適 于 局 部 狹 窄 病 例 ， 傷 后 2 3周 進(jìn) 行 ， 反 復(fù) 進(jìn) 行 。 手 術(shù) 治 療 ： 胃 、 腸 代 食 管 吻 合 ， 可 在 胸 骨 后 和 皮下 通 過(guò) 。 定 義食 管 壁 的 一 層 或 全 層 從 食 管 腔 內(nèi) 向 外 突出 ， 形 成 與 食 管 腔 相 通 的 囊 狀

30、 突 起 。 按 發(fā) 生 機(jī) 制 分 類n膨 出 型 囊 壁 缺 乏 正 常 的 食 管 肌 層 ， 假 性 。n牽 引 型 囊 壁 由 食 管 壁 全 層 構(gòu) 成 ， 真 性 。按 發(fā) 生 部 位 分 類n咽食管憩室n食管中段憩室n膈上憩室 一 、 咽 食 管 憩 室病 因 和 病 理 咽 下 縮 肌 與 環(huán) 咽 肌 之 間 一 個(gè) 缺 損 在 稍 偏 左 側(cè) 更 明 顯 。 多 由 于 環(huán) 咽 肌 和 食 管 肌 肉 運(yùn) 動(dòng) 失 調(diào) 、 失 弛 緩 或 其 他 運(yùn) 動(dòng)異 常 。 上 述 解 剖 基 礎(chǔ) 上 造 成 黏 膜 膨 出 而 形 成 。 Zenkers diverticula 臨

31、床 表 現(xiàn) ： 早 期 僅 有 一 小 部 分 黏 膜 突 出 的 憩 室 ， 食 物 不 易殘 留 ， 可 以 沒(méi) 有 癥 狀 或 癥 狀 輕 微 。 如 果 憩 室 逐 漸 增 大 ， 積 存 的 食 物 和 分 泌 物 開(kāi) 始增 多 ， 吞 咽 咕 嚕 聲 ， 口 臭 及 咽 下 困 難 ， 聲 嘶 。 如 有 誤 吸 還 會(huì) 有 肺 炎 、 肺 不 張 或 肺 膿 腫 等 合 并癥 。 診 斷 主 要 靠 食 管 吞 鋇 X線 檢 查 確 診 。 治 療 有 癥 狀 可 以 考 慮 手術(shù) 治 療 ， 切 除 憩 室 ， 分 層縫 合 ； 若 不 適 宜 手 術(shù) ， 可每 次 進(jìn) 食 時(shí)

32、 推 壓 憩 室 ， 減少 食 物 淤 積 。 二 、 食 管 中 段 憩 室病 因 和 病 理 由 于 支 氣 管 旁 淋 巴 結(jié) 炎癥 或 結(jié) 核 引 起 瘢 痕 牽 引 所 致 ，它 具 有 食 管 的 全 層 組 織 ， 包括 黏 膜 、 黏 膜 下 層 和 肌 肉 層 。臨 床 表 現(xiàn) ： 常 無(wú) 癥 狀 若 發(fā) 生 炎 癥 水 腫 ， 可 有 咽 下 梗 噎 感 或 胸 骨 后 、 背部 疼 痛 感 。 治 療 無(wú) 癥 狀 則 不 需 要 治 療 。 若 癥 狀 逐 漸 加 重 或 出 現(xiàn) 并 發(fā) 癥如 炎 癥 、 異 物 穿 孔 、 出 血 等 需要 手 術(shù) 治 療 。 手 術(shù)

33、時(shí) 應(yīng) 去 除 引 起 牽 出 型 憩 室的 病 因 ， 并 將 可 能 合 并 存 在 的食 管 運(yùn) 動(dòng) 失 調(diào) 或 梗 阻 一 并 糾 正 。 三 、 膈 上 憩 室病 因 和 病 理 大 部 分 膈 上 憩 室 伴 有 食 管 運(yùn) 動(dòng) 功 能 失 調(diào) 、 食 管 裂 孔 疝 及 食 管返 流 。 食 管 返 流 常 引 起 食 管 肌 肉 痙 攣 ， 使 食 管 腔 內(nèi) 壓 力 增 高 而造 成 膨 出 型 憩 室 。 臨 床 表 現(xiàn) ： 胸 骨 后 或 上 腹 部 疼 痛 有 時(shí) 出 現(xiàn) 咽 下 困 難 或 食 物 反 流 治 療 有 明 顯 癥 狀或 食 物 淤 積 者 ，可 考 慮 切 除 憩室 ， 同 時(shí) 處 理食 管 、 膈 肌 的其 他 疾 病 。 小 結(jié)食 管 的 解 剖 特 點(diǎn) （ 重 點(diǎn) ） ： 三 個(gè) 生 理 性 狹 窄 及 分 段食 管 癌 （ 重 點(diǎn) ） 典 型 臨 床 癥 狀 ： 進(jìn) 行 性 吞 咽 困 難 三 種 重 要 檢 查 手 段 ： 食 道 鋇 餐 ， 食 管 鏡 ， 胸 腹 部 CT 鑒 別 診 斷 及 手 術(shù) 治 療熟 悉 食 管 異 物 、 食 管 良 性 腫 瘤 等 的 影 像 學(xué) 特 點(diǎn) 思考題：1、食管癌的鑒別診斷？2、食管癌的診斷及治療方法有哪些？3、食管異物、腐蝕性食管損傷的急診處理原則？ 謝 謝