護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)[智囊書(shū)苑]
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1、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)2013.91沐雨書(shū)屋 是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。(一)護(hù)理病歷?(一)護(hù)理病歷?2沐雨書(shū)屋1、體溫單、體溫單2、醫(yī)囑單、醫(yī)囑單3、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單4、護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單護(hù)理病歷包括護(hù)理病歷包括?3沐雨書(shū)屋 1、符合“病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求”2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范 3、應(yīng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合,相互統(tǒng)一 4、均可采用表格式。5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的原則4沐雨書(shū)屋 隨著醫(yī)療糾紛的升級(jí),隨著醫(yī)療糾紛的升級(jí),對(duì)證據(jù)的要求
2、越來(lái)越高,對(duì)證據(jù)的要求越來(lái)越高,導(dǎo)致不少醫(yī)院總是試圖追求護(hù)理文書(shū)導(dǎo)致不少醫(yī)院總是試圖追求護(hù)理文書(shū) 盡善盡美,越寫(xiě)越多盡善盡美,越寫(xiě)越多 為什么?為什么?5沐雨書(shū)屋 各種數(shù)據(jù)表明,因護(hù)理記錄導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案例極為少見(jiàn),以護(hù)理文書(shū)大量增加去應(yīng)對(duì)發(fā)生率極低的糾紛,有“防衛(wèi)過(guò)渡之嫌”事實(shí)上事實(shí)上 6沐雨書(shū)屋目的意義:u 衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”需要需要;u 減輕護(hù)士的書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān),把精力放在護(hù)理病人身上減輕護(hù)士的書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān),把精力放在護(hù)理病人身上;u 把時(shí)間還給護(hù)士,把護(hù)士還給病人把時(shí)間還給護(hù)士,把護(hù)士還給病人;u 實(shí)現(xiàn)三貼近(貼近臨床、貼近患者、貼近社會(huì))實(shí)現(xiàn)三貼近(
3、貼近臨床、貼近患者、貼近社會(huì))二、注意點(diǎn)如何簡(jiǎn)化7沐雨書(shū)屋 簡(jiǎn)化要求(衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳)1、減少表單 2、表格化 3、減少書(shū)寫(xiě) 4、每班書(shū)寫(xiě)不超過(guò)30分鐘 二、注意點(diǎn)二、注意點(diǎn) 如何簡(jiǎn)化如何簡(jiǎn)化8沐雨書(shū)屋9沐雨書(shū)屋10沐雨書(shū)屋11沐雨書(shū)屋1 1、書(shū)寫(xiě)基本要求、書(shū)寫(xiě)基本要求2 2、護(hù)理記錄原則、護(hù)理記錄原則3 3、護(hù)理記錄范圍、護(hù)理記錄范圍4 4、護(hù)理記錄方法、護(hù)理記錄方法(三)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)方法12沐雨書(shū)屋1 1、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本要求:、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本要求:u用藍(lán)黑鋼筆書(shū)寫(xiě)用藍(lán)黑鋼筆書(shū)寫(xiě)u量詞要用阿拉伯?dāng)?shù)字量詞要用阿拉伯?dāng)?shù)字u藥物不能用化學(xué)分子式代替;藥物不能用化學(xué)分子式代替;u簽名和審簽:上級(jí)
4、護(hù)士用紅筆修改并簽名和審簽:上級(jí)護(hù)士用紅筆修改并在前在前簽名簽名。(三)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)方法13沐雨書(shū)屋1 1、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本要求:、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本要求:u錯(cuò)別字不能粘、涂、重描等去除原來(lái)字跡的做法,錯(cuò)別字不能粘、涂、重描等去除原來(lái)字跡的做法,應(yīng)將錯(cuò)誤處用同色筆劃雙橫線,并在右上方寫(xiě)出應(yīng)將錯(cuò)誤處用同色筆劃雙橫線,并在右上方寫(xiě)出正確的文字,注明修改日期并簽名正確的文字,注明修改日期并簽名u記錄的時(shí)間要求每份記錄的起始時(shí)間應(yīng)包括年、記錄的時(shí)間要求每份記錄的起始時(shí)間應(yīng)包括年、月、日、時(shí)、分;同一頁(yè)相同的時(shí)間可以省略月、日、時(shí)、分;同一頁(yè)相同的時(shí)間可以省略 (三)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)方法14沐雨書(shū)屋2 2、護(hù)
5、理記錄原則:、護(hù)理記錄原則:內(nèi)容確切:不能含糊描述。內(nèi)容確切:不能含糊描述。夜間睡眠差。-夜間睡眠幾點(diǎn)到幾點(diǎn)!客觀真實(shí):護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的客觀真實(shí):護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容,包括內(nèi)容,包括聽(tīng)到的聽(tīng)到的、看到的、嗅到的、看到的、嗅到的。不能夾。不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。雜護(hù)理人員的主觀想象?;颊咔锌谝髁慷?。-患者切口引流管引流出鮮紅色血性液體約100ml,匯報(bào)醫(yī)生。(三)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)方法15沐雨書(shū)屋2 2、護(hù)理記錄原則:、護(hù)理記錄原則:與醫(yī)療記錄協(xié)調(diào)一致與醫(yī)療記錄協(xié)調(diào)一致 醫(yī)生-患者有高血壓病史10年。護(hù)士-患者有高血壓病史6年。(三)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)方法16沐雨書(shū)屋3
6、、護(hù)理記錄單記錄范圍 急、危、重患者 醫(yī)囑需監(jiān)測(cè) 病情變化?(三)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)方法17沐雨書(shū)屋3 3、護(hù)理記錄范圍:、護(hù)理記錄范圍:入院評(píng)估要做,認(rèn)真填寫(xiě),陽(yáng)性情況要寫(xiě)入護(hù)理記錄(例:既往史:病人高血壓、糖尿病-有無(wú)服藥控制、服什么藥、怎么服、是否帶藥來(lái)院、現(xiàn)在血壓、血糖如何,現(xiàn)在控制在什么水平)(三)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)方法18沐雨書(shū)屋3 3、護(hù)理記錄范圍:、護(hù)理記錄范圍:住院過(guò)程中出現(xiàn)住院過(guò)程中出現(xiàn)病情變化病情變化、重大、重大心理變化心理變化、及及突發(fā)事件突發(fā)事件時(shí)需要詳細(xì)記錄時(shí)需要詳細(xì)記錄.1 1、外傷、急腹癥、跌倒、壓瘡、燙傷、高熱等、外傷、急腹癥、跌倒、壓瘡、燙傷、高熱等 2 2、突發(fā)神志、
7、生命體征、肌力等變化、突發(fā)神志、生命體征、肌力等變化 3 3、頭暈、頭痛、胸悶、心慌、咳痰等、頭暈、頭痛、胸悶、心慌、咳痰等 4 4、咯血、窒息、嘔血、便血、出血、咯血、窒息、嘔血、便血、出血 5 5、血鉀、血?dú)?、血糖、血氧等變化、血鉀、血?dú)狻⒀?、血氧等變?6 6、心理突變、心理突變(三)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)方法19沐雨書(shū)屋3 3、護(hù)理記錄范圍、護(hù)理記錄范圍:有創(chuàng)檢查或治療有創(chuàng)檢查或治療-胸腔穿刺、霧化吸入等胸腔穿刺、霧化吸入等手術(shù)后患者病情不穩(wěn)定者手術(shù)后患者病情不穩(wěn)定者 特殊藥物、護(hù)理措施特殊藥物、護(hù)理措施 醫(yī)囑:生命體征、出入量、胎動(dòng)等。醫(yī)囑:生命體征、出入量、胎動(dòng)等。(三)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)方法2
8、0沐雨書(shū)屋21沐雨書(shū)屋 4、護(hù)理記錄方法:u體溫單:體溫單:不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位,如體重:不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位,如體重:50 50 血壓:血壓:120/80120/80 體溫單記錄清晰,病人外出、拒測(cè)要在體溫單上標(biāo)明體溫單記錄清晰,病人外出、拒測(cè)要在體溫單上標(biāo)明u長(zhǎng)期醫(yī)囑單:處理醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名長(zhǎng)期醫(yī)囑單:處理醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名u臨時(shí)醫(yī)囑單:由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名臨時(shí)醫(yī)囑單:由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名(三)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)方法22沐雨書(shū)屋4、護(hù)理記錄方法u護(hù)理記錄單:T、P、R、Bp 血氧飽和度直接在表格內(nèi)填數(shù)據(jù);吸氧在相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)數(shù)值;吸痰、霧化欄內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)
9、次數(shù);(三)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)方法23沐雨書(shū)屋 4、護(hù)理記錄方法u護(hù)理記錄單:護(hù)理記錄單:入量:給藥;口服;鼻胃管、腸管內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液等例-頭孢呋辛組補(bǔ)液500ml 不需要詳細(xì)寫(xiě)5%GS500ml+頭孢呋辛3.0 出量:尿、便、嘔吐物、引流物等 管路護(hù)理:直接填寫(xiě)管路護(hù)理:直接填寫(xiě)“靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管”(三)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)方法24沐雨書(shū)屋 4、護(hù)理記錄方法u護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 病重患者每班至少記錄一次,病情變化時(shí)隨時(shí)記錄;病重患者每班至少記錄一次,病情變化時(shí)隨時(shí)記錄;盡量在表格相應(yīng)欄目?jī)?nèi)打盡量在表格相應(yīng)欄目?jī)?nèi)打“”或選擇簡(jiǎn)要文字描述或選擇簡(jiǎn)要文字描述 表格內(nèi)不能表達(dá)清楚時(shí)表格
10、內(nèi)不能表達(dá)清楚時(shí)“病情觀察及護(hù)理措施病情觀察及護(hù)理措施”說(shuō)明說(shuō)明(三)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)方法25沐雨書(shū)屋 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)方法分享26沐雨書(shū)屋(四)記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵(四)記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵1 1、簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)要掌握、簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)要掌握“度度”u 護(hù)理記錄要根據(jù)患者病情,不能什么都記;u 也不能機(jī)械地理解為只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危 病重的醫(yī)囑時(shí)才記。例:病人生命體征不平穩(wěn)時(shí),高于或低于正常值,匯報(bào)醫(yī)生后未作處理-無(wú)醫(yī)囑你還觀察、記錄嗎?27沐雨書(shū)屋2 2、病情觀察到位案例、病情觀察到位案例休克病人觀察什么休克病人觀察什么-1 1、血壓血壓、脈搏、脈搏了解微循環(huán)變化;2、脈搏:觀察脈率變化,如脈細(xì)速提示休克加重;3、呼
11、吸:觀察呼吸的頻率,節(jié)律,深淺等,判斷病情變化.4、意識(shí)與表情:了解腦組織的灌流情況;5、皮膚色澤,溫度,濕度;評(píng)估體表的灌流情況;6、尿量:了解腎臟血液灌流及組織器官血液管路情況;(四)記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵(四)記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵28沐雨書(shū)屋3 3、記錄與病情相符案例、記錄與病情相符案例1 1、新生兒產(chǎn)后回室面色青紫,經(jīng)匯報(bào)醫(yī)生予以吸、新生兒產(chǎn)后回室面色青紫,經(jīng)匯報(bào)醫(yī)生予以吸氧、吸痰處理后面色好轉(zhuǎn),但記錄為新生兒面色氧、吸痰處理后面色好轉(zhuǎn),但記錄為新生兒面色紅潤(rùn)、哭聲暢紅潤(rùn)、哭聲暢2 2、夜班時(shí)家屬主訴新生兒存在腹脹,吃奶少,在、夜班時(shí)家屬主訴新生兒存在腹脹,吃奶少,在晨間交接班時(shí)也進(jìn)行口頭交
12、接,到中班時(shí)才采取晨間交接班時(shí)也進(jìn)行口頭交接,到中班時(shí)才采取措施并記錄,日間毫無(wú)記錄措施并記錄,日間毫無(wú)記錄(四)記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵(四)記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵29沐雨書(shū)屋4 4、重點(diǎn)突出、重點(diǎn)突出 案例案例例:生理產(chǎn)后病人主要觀察例:生理產(chǎn)后病人主要觀察生命體征、宮底、生命體征、宮底、惡露惡露 會(huì)陰部切口會(huì)陰部切口?(四)記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵(四)記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵30沐雨書(shū)屋5 5、反映??铺攸c(diǎn)案例、反映??铺攸c(diǎn)案例例:產(chǎn)前病人觀察什么-醫(yī)囑數(shù)胎動(dòng)3次/天,記錄?胎心?宮縮有無(wú)?水腫?(四)記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵(四)記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵31沐雨書(shū)屋6 6、陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果、更應(yīng)關(guān)注患者陽(yáng)性癥狀體征、陽(yáng)性
13、檢驗(yàn)結(jié)果、更應(yīng)關(guān)注患者陽(yáng)性癥狀體征 (白細(xì)胞數(shù)、血壓、血糖、白蛋白量、血紅蛋白等)(白細(xì)胞數(shù)、血壓、血糖、白蛋白量、血紅蛋白等)入院評(píng)估時(shí)查看化驗(yàn)單、B超否,是否有異常,是否記錄、有沒(méi)有相應(yīng)健康教育(四)記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵(四)記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵32沐雨書(shū)屋7 7、前后記錄要連貫、前后記錄要連貫案例 導(dǎo)管在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)記錄“帶入”置入”通暢可以“”拔出時(shí)記錄“拔除”導(dǎo)尿管拔除后觀察小便自解情況(四)記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵(四)記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵33沐雨書(shū)屋8 8、和醫(yī)生要一致案例、和醫(yī)生要一致案例例:搶救時(shí)間例:搶救時(shí)間-出血量估計(jì)出血量估計(jì)-尊重客觀尊重客觀 科內(nèi)所有鐘的顯示時(shí)間調(diào)整科內(nèi)所有鐘的顯
14、示時(shí)間調(diào)整 (四)記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵(四)記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵34沐雨書(shū)屋9 9、重要的專科健教要、重要的??平〗桃米糜浻?糖尿病飲食、骨科功能鍛煉等糖尿病飲食、骨科功能鍛煉等(四)記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵(四)記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵35沐雨書(shū)屋神志描述:1、清、清2、意識(shí)模糊、意識(shí)模糊3、譫妄、譫妄4、嗜睡、嗜睡5、昏睡、昏睡6、昏迷、昏迷淺淺昏迷昏迷 深昏迷深昏迷36沐雨書(shū)屋生命體征正常值:T:37.5P:60-100次/分R:16-20次/分BP:140/90mmhg或 90/60mmhg 脈氧95%(不吸氧)或 97%超過(guò)或小于以上值經(jīng)確認(rèn)(復(fù)測(cè))后均匯報(bào)醫(yī)生37沐雨書(shū)屋胎心-入院、異常及時(shí)記錄
15、并有措施(左側(cè)臥位、吸氧)胎動(dòng)-據(jù)實(shí)記錄,醫(yī)囑要求就要記,病人未數(shù)就寫(xiě)未數(shù),但宣教到位,及時(shí)數(shù)-胎動(dòng)異常必須匯報(bào)醫(yī)生并記錄措施38沐雨書(shū)屋宮縮-有、無(wú) 如有宮縮則在病情欄內(nèi)記錄宮縮狀況:1、宮縮為不規(guī)則(或有不規(guī)則宮縮)2、規(guī)則39沐雨書(shū)屋膝反射有無(wú)40沐雨書(shū)屋水腫水腫多由踝部開(kāi)始,漸延至小腿、大腿、外陰部、腹部,按之凹陷,稱“凹陷性水腫”?!?”踝部及小腿有明顯凹陷性水腫,經(jīng)休息后不消退者 “+”水腫延及大腿“+”水腫延及外陰及腹部“+”全身水腫或伴有腹水41沐雨書(shū)屋臥位:臀高位-胎膜早破:防止臍帶脫垂膝胸臥位-臀位糾正胎位左側(cè)臥位-妊高癥:可減輕右旋的子宮對(duì)腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的壓力,增加回
16、心血量,改善腎血流量增加尿量,并有利于維持正常的子宮胎盤(pán)血液循環(huán)。42沐雨書(shū)屋泌乳:無(wú)有正常多43沐雨書(shū)屋子宮收縮情況-宮底以臍為標(biāo)準(zhǔn)44沐雨書(shū)屋子宮收縮情況-子宮質(zhì)地軟-如嘴唇-說(shuō)明子宮收縮差-及時(shí)匯報(bào)中-如鼻尖-說(shuō)明子宮收縮好硬-如額頭-說(shuō)明子宮強(qiáng)直性收縮-及時(shí)匯報(bào)45沐雨書(shū)屋子宮收縮情況-流血量、性質(zhì)流血量多-記錄 約多少ml,匯報(bào)醫(yī)生,少則不必記錄性質(zhì)-看到什么顏色記錄什么顏色(必須客觀)-鮮紅、暗紅、白色等血腥味屬正常情況,如有臭味為異常,匯報(bào)醫(yī)生46沐雨書(shū)屋排尿情況保留導(dǎo)尿帶入-寫(xiě)“帶入”通暢在位-打“”關(guān)閉-寫(xiě)“夾管”拔除-寫(xiě)“拔除”尿量(ml)-倒一次記一次量(未倒不記)手術(shù)下
17、來(lái)如未倒在病情觀察欄內(nèi)寫(xiě)明約多少ml(未倒)47沐雨書(shū)屋傷口情況手術(shù)患者 -干燥 滲液、滲血 量多或異常及時(shí)匯報(bào)并記錄會(huì)陰分娩-紅、腫、硬結(jié)、分泌物、正常48沐雨書(shū)屋鎮(zhèn)痛泵帶入-寫(xiě)“帶入”通暢在位-打“”關(guān)閉-寫(xiě)“關(guān)閉”拔除-寫(xiě)“拔除”49沐雨書(shū)屋肛門(mén)排氣記錄于病情觀察50沐雨書(shū)屋新生兒面色紅潤(rùn)、黃-打“”其他-青紫、蒼白、口唇青紫、灰暗等51沐雨書(shū)屋新生兒哭聲正常-“”異常-“”病情觀察欄內(nèi)注明:呻吟 高亢 細(xì)弱等52沐雨書(shū)屋吸吮力強(qiáng)一般弱-“”53沐雨書(shū)屋臍部干燥-“”其他:填滲液 滲血 分泌物 出血54沐雨書(shū)屋皮膚紅潤(rùn)黃其他-發(fā)現(xiàn)什么記錄什么55沐雨書(shū)屋大便、小便幾次-2小時(shí)內(nèi)56沐雨書(shū)屋生理產(chǎn):回室后半小時(shí)一次4次,一小時(shí)一次3次,血壓回室后一次,一小時(shí)第一次3次有異常匯報(bào)醫(yī)生,按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)記錄,監(jiān)測(cè)至正常為止剖宮產(chǎn):回室后半小時(shí)一次7次,一小時(shí)一次3次,一級(jí)護(hù)理一小時(shí)記錄一次至停止。二級(jí)護(hù)理按醫(yī)囑執(zhí)行。有異常匯報(bào)醫(yī)生,按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)記錄,監(jiān)測(cè)至正常為止新生兒2小時(shí)記錄一次至出院待產(chǎn)病人每日測(cè)量血壓至少一次57沐雨書(shū)屋祝各位:祝各位:幸福、快樂(lè)幸福、快樂(lè) !58沐雨書(shū)屋
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