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1、3床,劉愛紅女 43歲1沐雨書屋主訴:外傷后神志不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)不遂兩月余2沐雨書屋現(xiàn)病史:患者二月前不幸遭遇車禍,頭部著地,即出現(xiàn)意識(shí)不清,路人發(fā)現(xiàn)后,急送至泗洪中心醫(yī)院就診,查頭顱CT示:右額顳頂硬膜外血腫,彌漫性腦腫脹,多發(fā)性腦挫傷。予以收住入院,在全麻下行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”。術(shù)后予脫水,止血,內(nèi)環(huán)境等治療,但患者意識(shí)未見好轉(zhuǎn),后轉(zhuǎn)至南京集慶門醫(yī)院行高壓氧治療,經(jīng)治療后,患者病情好轉(zhuǎn),意識(shí)清醒,唯遺留有左側(cè)肢體活動(dòng)障礙,今為求系統(tǒng)康復(fù)治療,遂入住我科病區(qū),刻下:患者左側(cè)肢體活動(dòng)不遂,言語(yǔ)清晰,無(wú)咳嗽咳痰,無(wú)肢體麻木,無(wú)頭痛頭暈,無(wú)心慌胸悶,無(wú)視物旋轉(zhuǎn),無(wú)惡心嘔吐,無(wú)腹痛腹
2、瀉,食谷馨香,夜寐安然,二便痛調(diào)和。3沐雨書屋既往史:既往身體狀況一般,否認(rèn)“糖尿病,高血壓病”“冠心病”病史,否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史,否認(rèn)藥物及食物過敏史,否認(rèn)輸血史。4沐雨書屋入院??茩z查:左側(cè)上肢肌力3+級(jí),肌張力稍高,左側(cè)上下肢肌力1級(jí),肌張力正常,右側(cè)肢體肌力及肌張力正常,左側(cè)肱二頭肌肌腱反射減退,雙側(cè)巴氏征及霍夫曼征陰性,左側(cè)生理反射存在,病理反射未引出。5沐雨書屋輔助檢查:頭顱CT示:右額顳頂硬膜外血腫,彌漫性腦腫脹,多發(fā)性腦挫傷。(2015-12-20縣人民醫(yī)院 4451).6沐雨書屋2015-12-207沐雨書屋2015-12-258沐雨書屋目前恢復(fù)情況:ADL(20分
3、):進(jìn)食5分、轉(zhuǎn)移10分、穿著5分。左側(cè)上肢Brunstrom分級(jí)3級(jí)、手5級(jí),肱二頭肌肌力3+級(jí),肱三頭肌3+級(jí),肱二頭肌肌張力1+級(jí);左側(cè)下肢Brunstrom分級(jí)2級(jí),股四頭肌肌力1級(jí),肌張力正常;右側(cè)肢體肌力及肌張力正常。左上肢深淺感覺減退、左下肢深淺感覺消失;患者翻身、坐起、床與輪椅轉(zhuǎn)移需小部分幫助;患者坐位平衡2級(jí),站立平衡未達(dá)到1級(jí),坐起訓(xùn)練時(shí)需小部分幫助。9沐雨書屋目前需解決問題:大小便不能控制,ADL得分低;患者左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,疼痛;左上肢肌力減退;患者轉(zhuǎn)移困難,翻身、坐起、床與輪椅轉(zhuǎn)移需小部分幫助;患者站位平衡不能;患者左下肢淺感覺、深感覺消失,無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。10沐雨書屋目
4、前康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容左側(cè)上肢伸手夠物訓(xùn)練,增加患者左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及左上肢活動(dòng)穩(wěn)定性;擠壓患側(cè)下肢關(guān)節(jié),增強(qiáng)本體感覺輸入;翻身、坐起、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練;雙橋、仰臥起坐訓(xùn)練;坐站訓(xùn)練。11沐雨書屋12床床 倪慶娥倪慶娥女女 76歲歲12沐雨書屋一、主訴:“右側(cè)肢體活動(dòng)不遂伴不能言語(yǔ)一月”13沐雨書屋二、現(xiàn)病史:患者一月前無(wú)明顯誘因下感右側(cè)肢體乏力,右上肢不能持物,行走不穩(wěn),不能言語(yǔ),無(wú)惡心嘔吐,在當(dāng)?shù)卦\所行輸液治療(具體不詳),癥狀一直持續(xù)存在,未見好轉(zhuǎn),后至我院門診就診,由門診查頭顱CT示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)枕頂部多發(fā)性梗塞,予以收住我院九病區(qū)住院治療,經(jīng)脫水、腦保護(hù)、活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治療后,
5、癥狀好轉(zhuǎn)出院,遺留有右側(cè)肢體活動(dòng)不遂,今為求系統(tǒng)康復(fù)治療,再次至我院門診求治,由門診以“中醫(yī)診斷:中風(fēng)病,西醫(yī)診斷:腦梗死”收入我科。發(fā)病以來時(shí)有飲水嗆咳,無(wú)口角流涎,無(wú)發(fā)熱,無(wú)咳喘,無(wú)肢體抽搐,無(wú)腹瀉,食谷不香,夜寐安寧,大便秘結(jié),小便控制不佳。14沐雨書屋三、既往史:既往身體狀況不佳,有“高血壓病”病史數(shù)年,血壓最高達(dá)180/100mmHg,平素不規(guī)則服用降壓藥(具體不詳),血壓控制不詳,一月余前患者因“腦梗死”在泗洪縣分金亭醫(yī)院住院治療,癥狀好轉(zhuǎn)后出院,否認(rèn)“糖尿病、冠心病”病史,否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”病史,否認(rèn)藥物食物過敏史,否認(rèn)重大外傷史、手術(shù)史及輸血史,預(yù)防接種史不詳。15沐雨書屋四、
6、入院??茩z查:右上肢肌力1級(jí),肌張力正常。右下肢肌力1級(jí),內(nèi)收肌張力1級(jí)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。上肢Brunnstrom分期:2期,手Brunnstrom分期:1期。下肢Brunnstrom分期:2期,右側(cè)肱二頭肌肌腱反射、膝腱反射亢進(jìn),右側(cè)Babinski征陽(yáng)性,右側(cè)霍夫曼征陽(yáng)性,右側(cè)淺感覺、深感覺異常,髕陣攣、踝陣攣未引出。16沐雨書屋五、輔助檢查:頭顱MR:左側(cè)頂葉急性腦梗死伴出血,左側(cè)額葉及半卵圓中心多發(fā)急性腦梗死,右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶。(2016-01-14 泗洪縣分金亭醫(yī)院)頭顱CT:右側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)枕頂部多發(fā)性梗塞(2016-01-31,本院門診,71604):17沐雨書屋頭顱CT:
7、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)額葉及左側(cè)顳枕頂部見片狀稍低密度影,境界欠清,腦室系統(tǒng)未見明顯異常,腦溝、腦池增寬,中線結(jié)構(gòu)居中。提示:多發(fā)性腦梗塞;腦萎縮。(2016-03-07 本院 72548)18沐雨書屋2016-01-10:19沐雨書屋2016-01-14:20沐雨書屋2016-01-14:21沐雨書屋:2016-01-31:22沐雨書屋2016-03-07:23沐雨書屋六、目前恢復(fù)情況:ADL35分;大小便控制各10分,進(jìn)食5分,轉(zhuǎn)移10分患者能自主在床上翻身床上由臥位-坐起稍需輔助上下肢Brunnstrom分期2期,手1期坐位平衡3級(jí)站立:一級(jí)靜態(tài)平衡達(dá)不到坐位-站起尚可24沐雨書屋七、目前需
8、解決問題:(1)言語(yǔ)功能障礙、聽理解障礙(2)軀干的核心穩(wěn)定性(3)骨盆的控制(4)重心的轉(zhuǎn)移25沐雨書屋37床 許凱男 52歲 26沐雨書屋主訴頸項(xiàng)及右上肢疼痛十月余27沐雨書屋現(xiàn)病史患者十月余前,因與人爭(zhēng)吵,被他人打傷頸部、右肩及右側(cè)胸腹,當(dāng)即出現(xiàn)頭暈,頸項(xiàng)、右上肢及右側(cè)胸腹部疼痛,右上肢乏力,后由120送至縣分金亭醫(yī)院就診,查頸椎CT:頸椎病,肋骨骨折。DR:右肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)未見明顯異常。收住入院,予行肋骨固定帶外固定,右上肢懸吊制動(dòng)。后發(fā)現(xiàn)右上臂中上段前方肱二頭肌走形區(qū)局部空虛,壓痛明顯,主動(dòng)屈肘時(shí)疼痛明顯,查右肩關(guān)節(jié)MRI及右上臂彩超考慮:右肩袖損傷;結(jié)合查體考慮:右肱二頭肌斷裂。并
9、于半月后行“右肱二頭肌斷裂修補(bǔ)術(shù)”治療,術(shù)后恢復(fù)一般,右上肢疼痛、無(wú)法抬起,兩月后至縣人民醫(yī)院就診,再次行“頸前路減壓固定內(nèi)融合術(shù)”“探查+肌腱緊縮縫合術(shù)”手術(shù)治療,術(shù)后恢復(fù)一般,間斷在我院門診行康復(fù)治療,恢復(fù)情況良好,現(xiàn)為求進(jìn)一步系統(tǒng)康復(fù)治療,再次至我院門診就診,由門診以收入我科。病程中,患者頸項(xiàng)疼痛不適,右上肢疼痛乏力,有木脹感,無(wú)感覺過敏,夜寐安寧,食谷尚可,二便調(diào)和。28沐雨書屋入院??茩z查右上肢淺感覺、深感覺正常,右上肢肌力3級(jí),手握力3級(jí),肌張力正常。右側(cè)肱二頭肌肌腱反射、膝腱反射亢進(jìn),右側(cè)霍夫曼征陰性。肩關(guān)節(jié)外展:30,內(nèi)收:10,前屈:30,后伸:5。29沐雨書屋30沐雨書屋3
10、1沐雨書屋32沐雨書屋33沐雨書屋診斷右肱二頭肌陳舊性斷裂右側(cè)肩袖損傷外傷性頸椎不穩(wěn)伴頸椎間盤突出34沐雨書屋目前評(píng)定右上肢淺感覺、深感覺正常。手指抓握力3級(jí)、右上肢肱二頭肌肌力3級(jí)、三角肌肌力中、后束正常、三頭肌前束肌力4級(jí)、岡上肌正常。肩關(guān)節(jié)外展:70,前屈:90,后伸:30,外旋40,內(nèi)旋60。肱二頭肌僵硬,頸椎活動(dòng)度欠佳。右側(cè)肱二頭肌肌腱反射,右側(cè)霍夫曼征陰性。35沐雨書屋治療方案普通針刺、電針、紅外線營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛、活血通絡(luò)藥物肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練36沐雨書屋需要解決問題肩關(guān)節(jié)疼痛解決肩關(guān)節(jié)做內(nèi)收動(dòng)作時(shí)酸疼的問題,例如:掃地時(shí)肩關(guān)節(jié)動(dòng)作。肩關(guān)節(jié)前屈問題。肱二頭肌肌腹僵硬問題。肩胛
11、下肌痙攣問題。37沐雨書屋8床 鐘秀兵 男 48歲38沐雨書屋主訴四肢活動(dòng)不遂三月余39沐雨書屋現(xiàn)病史患者于三月前因騎電瓶車時(shí)打瞌睡摔倒致頸部受傷,傷及脊髓,當(dāng)即出現(xiàn)四肢乏力,活動(dòng)障礙,意識(shí)不清,路人發(fā)現(xiàn)后立即送至南京同仁醫(yī)院就診,查頭顱CT示:蛛網(wǎng)膜下腔出血、額頂部軟組織挫傷、左額部少量硬膜下出血待排。雙側(cè)鼻骨、骨性鼻中隔、右上頜骨額突骨折,鼻背部軟組織挫裂傷,兩側(cè)鼻竇、鼻道積血,左肺挫傷,左上縱隔少許積氣。頸椎MR示:頸3/4、頸5/6椎間盤突出,頸髓退行性變。入院后患者意識(shí)漸清,予以收入ICU行保守治療四日后,患者家屬要求轉(zhuǎn)入南京鼓樓醫(yī)院,入院后查頸椎MR示:1.C3/4水平椎間盤膨出,
12、頸椎管狹窄,相應(yīng)水平脊髓內(nèi)異常信號(hào),請(qǐng)結(jié)合臨床;2.頸椎退變,頸椎間盤變性;3.C7及T1錐體內(nèi)異常信號(hào),血管瘤可能;4.頸部項(xiàng)背側(cè)皮下軟組織水腫。一周后在全麻下行“頸椎前路椎間盤切除減壓內(nèi)固定術(shù)”,術(shù)后恢復(fù)情況可,遺留有四肢活動(dòng)不遂,給予頸椎外固定,在宿遷市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行針灸康復(fù)治療一周出院,后在家休養(yǎng)至今,今日為獲系統(tǒng)康復(fù)治療,至我院門診求治,予以收入我科,刻下:患者四肢活動(dòng)不遂,雙上肢活動(dòng)受限明顯,稍活動(dòng)即疼痛麻木,可獨(dú)立步行,步態(tài)不穩(wěn),無(wú)頭暈頭痛,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)異常發(fā)熱,無(wú)腹痛腹脹,納谷馨香,夜寐安寧,小便可自行排出,控制較差,大便正常。40沐雨書屋入院??茩z查右上肢肌力3+級(jí),左上
13、肢肌力3+級(jí),雙側(cè)手指屈伸不利、骨間背側(cè)肌稍有萎縮,雙上肢肌張力稍高,雙下肢肌力較正常稍差,約4級(jí),肌張力正常,雙側(cè)肱二頭、三頭肌腱反射亢進(jìn),霍夫曼征(-),雙下肢膝、踝反射亢進(jìn),髕、踝陣攣未引出。雙側(cè)巴氏征(),四肢深淺感覺正常。41沐雨書屋輔助檢查頭顱CT示:蛛網(wǎng)膜下腔出血、額頂部軟組織挫傷、左額部少量硬膜下出血待排。雙側(cè)鼻骨、骨性鼻中隔、右上頜骨額突骨折,鼻背部軟組織挫裂傷,兩側(cè)鼻竇、鼻道積血,左肺挫傷,左上縱隔少許積氣(2015-11-19,南京同仁醫(yī)院,03578)。頸椎MR示:頸3/4、頸5/6椎間盤突出,頸髓退行性變(2015-11-19,南京同仁醫(yī)院,55189)。頸椎MR示:
14、1.C3/4水平椎間盤膨出,頸椎管狹窄,相應(yīng)水平脊髓內(nèi)異常信號(hào),請(qǐng)結(jié)合臨床;2.頸椎退變,頸椎間盤變性;3.C7及T1錐體內(nèi)異常信號(hào),血管瘤可能;4.頸部項(xiàng)背側(cè)皮下軟組織水腫(2015-11-23,南京鼓樓醫(yī)院,13526)42沐雨書屋治療方案普通針刺,電針,溫針,針刺運(yùn)動(dòng),癱瘓肢體康復(fù)綜合治療中成藥丹參注射液活血通絡(luò),西藥治療上以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物為主。43沐雨書屋目前情況右上肢肌力3+級(jí),左上肢肌力3+級(jí),雙側(cè)手指屈伸不利、骨間背側(cè)肌稍有萎縮,雙上肢肌張力稍高,雙下肢肌力較正常稍差,約4級(jí),肌張力正常,雙側(cè)肱二頭、三頭肌腱反射亢進(jìn),霍夫曼征(-),雙下肢膝、踝反射亢進(jìn),髕、踝陣攣未引出。雙側(cè)巴氏征(),四肢深淺感覺正常。44沐雨書屋待解決問題1)頸腰部關(guān)節(jié)僵硬2)頸背部肌力不足3)軀干的核心穩(wěn)定性4)肌張力高5)兩側(cè)手指關(guān)節(jié)僵硬6)淺感覺異常7)肢體疼痛45沐雨書屋