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1、NCCN MDS 治治療指南指南上海市第一人民醫(yī)院上海市第一人民醫(yī)院血液科血液科楊雋雋 概概述述n n是一種異是一種異質(zhì)性髓系性髓系腫瘤瘤,特征特征n n髓系髓系髓系髓系細(xì)細(xì)胞異常分化、成熟胞異常分化、成熟胞異常分化、成熟胞異常分化、成熟n n骨髓衰竭骨髓衰竭骨髓衰竭骨髓衰竭n n遺傳遺傳學(xué)不學(xué)不學(xué)不學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定性，定性，定性，定性，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化化化化AMLAML高高高高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)n n發(fā)病率病率 n n1010萬(wàn)分之萬(wàn)分之萬(wàn)分之萬(wàn)分之5 5n n7070歲歲以上以上以上以上發(fā)發(fā)病率病率病率病率為為1010萬(wàn)分之萬(wàn)分之萬(wàn)分之萬(wàn)分之22-4522-45，且隨年，且隨年，且隨年，且隨年齡齡增增增增長(zhǎng)長(zhǎng)而而而

2、而發(fā)發(fā)病率升高病率升高病率升高病率升高n n中位年中位年中位年中位年齡齡65-7065-70歲歲疑似患者的初疑似患者的初篩檢查n n全血全血細(xì)胞網(wǎng)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞胞計(jì)數(shù)外周血涂數(shù)外周血涂片片n n骨穿活骨穿活檢鐵染色染色n n染色體染色體檢查n nEPO數(shù)數(shù)值的的測(cè)定定(輸血前）血前）n n葉酸葉酸VitB12的的測(cè)定定n n血清血清鐵鐵蛋白蛋白TIBC測(cè)定定n n輸血史血史n n其他伴隨疾病其他伴隨疾病MDS常用分型系常用分型系統(tǒng)n nFAB（1982年）：主要根據(jù)形年）：主要根據(jù)形態(tài)學(xué)特征學(xué)特征n nRARA，RARS,RAEB,RAEB-T,CMMLRARS,RAEB,RAEB-T,CMML

3、n nWHO(2002年）：在年）：在FAB分型基分型基礎(chǔ)上修改上修改n n只要骨髓只要骨髓只要骨髓只要骨髓紅紅系一系系一系系一系系一系發(fā)發(fā)育異常即可育異常即可育異常即可育異常即可診診斷斷斷斷RARA或或或或RASRASn nCMMLMDS/MPDCMMLMDS/MPDn nRCMDRCMD（難難治性血治性血治性血治性血細(xì)細(xì)胞減少伴多系異常）胞減少伴多系異常）胞減少伴多系異常）胞減少伴多系異常）n n5q-5q-綜綜合征合征合征合征n n增增增增設(shè)設(shè)MDSMDS不能分不能分不能分不能分類亞類亞型型型型n nRAEBRAEB分分分分為為RAEB-IRAEB-I和和和和RAEB-IIRAEB-II

4、n n有有有有t(8;21),t(15;17),inv(16)t(8;21),t(15;17),inv(16)核型異常，即使原始核型異常，即使原始核型異常，即使原始核型異常，即使原始細(xì)細(xì)胞胞胞胞20%20%，亦，亦，亦，亦歸為歸為急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病n nRAEB-TAML RAEB-TAML 2008年年MDS的的WHO分型分型主要對(duì)原始細(xì)胞小于主要對(duì)原始細(xì)胞小于5%5%那部分患者的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂那部分患者的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂n n提出了提出了提出了提出了單單系病系病系病系病態(tài)態(tài)造血的造血的造血的造血的難難治性血治性血治性血治性血細(xì)細(xì)胞減少癥（胞減少癥（胞減少癥（

5、胞減少癥（refractory refractory cytopenia with unilineage dysplasiacytopenia with unilineage dysplasia，RCUDRCUD），包括），包括），包括），包括難難治性治性治性治性貧貧血（血（血（血（RARA）、）、）、）、難難治性中性粒治性中性粒治性中性粒治性中性粒細(xì)細(xì)胞減少（胞減少（胞減少（胞減少（RNRN）、）、）、）、難難治性血小板減少（治性血小板減少（治性血小板減少（治性血小板減少（RTRT）n n將將將將環(huán)鐵環(huán)鐵幼粒幼粒幼粒幼粒紅細(xì)紅細(xì)胞胞胞胞 15%RCMD-RS15%RCMD-RS歸歸于于于于R

6、CMDRCMDn n重新定重新定重新定重新定義義MDS-UMDS-U：外周血：外周血：外周血：外周血 血血血血細(xì)細(xì)胞減少；原始胞減少；原始胞減少；原始胞減少；原始細(xì)細(xì)胞胞胞胞1%1%，骨髓骨髓骨髓骨髓 1 1系或多系系或多系系或多系系或多系發(fā)發(fā)育異常，但不足育異常，但不足育異常，但不足育異常，但不足10%10%；原始；原始；原始；原始細(xì)細(xì)胞胞胞胞5%5%MDS的最低的最低診斷斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)n n必要必要診斷斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)n n血血血血細(xì)細(xì)胞減少持胞減少持胞減少持胞減少持續(xù)續(xù)6 6 6 6月月月月n n除外其他除外其他除外其他除外其他導(dǎo)導(dǎo)致血致血致血致血細(xì)細(xì)胞減少或異常增生的疾病胞減少或異常增生的疾病胞減少

7、或異常增生的疾病胞減少或異常增生的疾病n n確定確定診斷斷標(biāo)準(zhǔn)（至少符合一準(zhǔn)（至少符合一項(xiàng)）n n 1 1 1 1系造血系造血系造血系造血細(xì)細(xì)胞系列異常（骨髓胞系列異常（骨髓胞系列異常（骨髓胞系列異常（骨髓紅紅系、粒系、巨核系系、粒系、巨核系系、粒系、巨核系系、粒系、巨核系中中中中發(fā)發(fā)育不良育不良育不良育不良細(xì)細(xì)胞胞胞胞 10%10%10%10%）n n原始原始原始原始細(xì)細(xì)胞胞胞胞5-195-195-195-19n n特殊核型：特殊核型：特殊核型：特殊核型：5q-,20q-,+8,-7/7q-5q-,20q-,+8,-7/7q-5q-,20q-,+8,-7/7q-5q-,20q-,+8,-7/

8、7q-n n輔輔助助助助診診斷斷斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)準(zhǔn)準(zhǔn):(:(符合必要符合必要符合必要符合必要標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)準(zhǔn)準(zhǔn),但未達(dá)到確但未達(dá)到確但未達(dá)到確但未達(dá)到確診標(biāo)診標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)準(zhǔn)準(zhǔn),臨臨床表床表床表床表現(xiàn)類現(xiàn)類似似似似MDS,MDS,如如如如輸輸血依血依血依血依賴賴的大的大的大的大細(xì)細(xì)胞胞胞胞貧貧血）血）血）血）n n流式流式流式流式細(xì)細(xì)胞胞胞胞術(shù)術(shù)：顯顯示骨髓示骨髓示骨髓示骨髓細(xì)細(xì)胞表型異常，提示胞表型異常，提示胞表型異常，提示胞表型異常，提示紅細(xì)紅細(xì)胞系或胞系或胞系或胞系或/和髓系存在和髓系存在和髓系存在和髓系存在單單克隆克隆克隆克隆細(xì)細(xì)胞群胞群胞群胞群n n單單克隆克隆克隆克隆細(xì)細(xì)胞群存在明確的分子學(xué)胞群存在

9、明確的分子學(xué)胞群存在明確的分子學(xué)胞群存在明確的分子學(xué)標(biāo)標(biāo)志：人雄激素受體基因分析志：人雄激素受體基因分析志：人雄激素受體基因分析志：人雄激素受體基因分析（HUMARAHUMARA），基因芯片），基因芯片），基因芯片），基因芯片譜譜型或點(diǎn)突型或點(diǎn)突型或點(diǎn)突型或點(diǎn)突變變（如（如（如（如RASRAS突突突突變變）n n骨髓或骨髓或骨髓或骨髓或/和循和循和循和循環(huán)環(huán)中祖中祖中祖中祖細(xì)細(xì)胞：胞：胞：胞：CFUCFU集落（集落（集落（集落（集簇）形成集簇）形成集簇）形成集簇）形成顯顯著和持久減少著和持久減少著和持久減少著和持久減少意義未明的特發(fā)性血細(xì)胞減少癥（意義未明的特發(fā)性血細(xì)胞減少癥（ICUS）n對(duì)于

10、持于持續(xù)性血性血細(xì)胞減少而不胞減少而不滿足最低足最低診斷斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，排除其他原因準(zhǔn)的患者，排除其他原因所致，所致，則可可診斷斷ICUS。n對(duì)于于這部分患者部分患者須進(jìn)行行嚴(yán)密的隨密的隨訪，定期行外周血及骨髓，定期行外周血及骨髓檢查，以確，以確立或排除立或排除MDS的的診斷。斷。n一部分一部分ICUS患者可能逐患者可能逐漸發(fā)展展為MDS，部分患者則屬于其他原因所導(dǎo)部分患者則屬于其他原因所導(dǎo)部分患者則屬于其他原因所導(dǎo)部分患者則屬于其他原因所導(dǎo)致的血細(xì)胞減少。致的血細(xì)胞減少。致的血細(xì)胞減少。致的血細(xì)胞減少。與治與治療相關(guān)的相關(guān)的檢查n nHLAHLA配型配型配型配型n n擬擬行外周血干行外周血干行

11、外周血干行外周血干細(xì)細(xì)胞移植胞移植胞移植胞移植n n反復(fù)反復(fù)反復(fù)反復(fù)輸輸血，尤其是血，尤其是血，尤其是血，尤其是輸輸血小板血小板血小板血小板n nHLA-DR15,PNHHLA-DR15,PNH克隆克隆克隆克隆測(cè)測(cè)定定定定n n免疫抑制治免疫抑制治免疫抑制治免疫抑制治療療n nHIVHIV檢測(cè)檢測(cè)n n除外除外除外除外銅銅的缺乏（的缺乏（的缺乏（的缺乏（銅銅和和和和銅藍(lán)銅藍(lán)蛋白的蛋白的蛋白的蛋白的測(cè)測(cè)定）：新增內(nèi)容定）：新增內(nèi)容定）：新增內(nèi)容定）：新增內(nèi)容n n伴有伴有伴有伴有5q31-33 5q31-33 易位的易位的易位的易位的CMML/MPDCMML/MPD患者：患者：患者：患者：PDG

12、FRPDGFR 基因基因基因基因檢測(cè)檢測(cè)疑似疑似疑似疑似CMMLCMML病人，伊病人，伊病人，伊病人，伊馬馬替尼治替尼治替尼治替尼治療療有效有效有效有效n nJAK2JAK2基因的排查基因的排查基因的排查基因的排查疑似疑似疑似疑似MDSMDS患者如存在有血小板增多患者如存在有血小板增多患者如存在有血小板增多患者如存在有血小板增多MDS國(guó)國(guó)際預(yù)后后積分系分系統(tǒng)（IPSS）預(yù)預(yù)后后變變量量 積分值積分值 0 00.50.51.01.01.51.52.02.0骨髓原始細(xì)胞骨髓原始細(xì)胞（）（）核型核型*細(xì)胞減少細(xì)胞減少#55好好0-10-15-105-10中中2-32-3-差差11-2011-2020

13、-3020-30危險(xiǎn)類別危險(xiǎn)類別積分值積分值中位生存中位生存（年）（年）2525AMLAML轉(zhuǎn)換率轉(zhuǎn)換率（年）（年）低危低危中危中危1 1中危中危2 2高危高危0-0.50-0.50.5-1.50.5-1.51.5-2.01.5-2.02.02.05.75.73.53.51.11.10.40.49.49.43.33.31.11.10.20.2注：*好：正常核型，-y,del(5q),del(20)；差：（指3種異常核型改變）或7號(hào)染色體異常;中等：其他異常核型#HB100g/L,ANC1.8109/L,PLT100109/LWPSSWPSS積分系統(tǒng)積分系統(tǒng)積分系統(tǒng)積分系統(tǒng)(2B(2B推薦）推薦

14、）推薦）推薦）0123WHO分型RA、RAS、5q-RCMD、RCMD-RSRAEB-1RAEB-2核型好中差輸血依賴無(wú)依賴輸血依賴指輸血依賴指4 4月時(shí)間內(nèi)每月時(shí)間內(nèi)每8 8周需要輸注大于周需要輸注大于1u1u的的RBCRBC輸血依賴指4月時(shí)間內(nèi)每8周需要輸注大于1u的RBC輸血依賴指4月時(shí)間內(nèi)每8周需要輸注大于1u的RBC輸血依賴指4月時(shí)間內(nèi)每8周需要輸注大于1u的RBCWPSS為基礎(chǔ)的危險(xiǎn)分組為基礎(chǔ)的危險(xiǎn)分組WPSS危險(xiǎn)組危險(xiǎn)組/分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)總體總體生存（月，中位）生存（月，中位）白血病白血病進(jìn)展（可能展（可能）2年年 5年年極低危/01410.030.03低危/1660.060.14中危/

15、2480.210.33高危/3-4260.380.54極高危/590.800.84MDS治治療n n所有患者均需接受支持治所有患者均需接受支持治所有患者均需接受支持治所有患者均需接受支持治療療n n低危低危低危低危/INT-1/INT-1患者治患者治患者治患者治療療目的是促目的是促目的是促目的是促進(jìn)進(jìn)造血功能的造血功能的造血功能的造血功能的恢復(fù)恢復(fù)恢復(fù)恢復(fù)n nINT-2/INT-2/高?；颊咧胃呶；颊咧胃呶；颊咧胃呶；颊咧委煰熌康氖歉哪康氖歉哪康氖歉哪康氖歉淖冏兗膊∽匀患膊∽匀患膊∽匀患膊∽匀贿M(jìn)進(jìn)程程程程n n改善生活改善生活改善生活改善生活質(zhì)質(zhì)量量量量n n細(xì)細(xì)胞胞胞胞遺傳遺傳學(xué)異常的改善

16、學(xué)異常的改善學(xué)異常的改善學(xué)異常的改善MDS治治療方案方案n n支持治支持治支持治支持治療療n n非非非非強(qiáng)強(qiáng)烈治烈治烈治烈治療療n n強(qiáng)強(qiáng)烈治烈治烈治烈治療療n n臨臨床床床床試驗(yàn)試驗(yàn)支持治支持治療（1）n n臨床各床各項(xiàng)指指標(biāo)定期定期監(jiān)測(cè)n n心理疏心理疏導(dǎo)n n生活生活質(zhì)量量評(píng)估（估（QOL)支持治支持治療（2）貧血的治血的治療n n有癥狀的有癥狀的貧血血輸注去白注去白紅細(xì)胞胞n nNCCN推薦推薦輸注注CMV檢測(cè)（）的血制（）的血制品品n n尤其是尤其是尤其是尤其是擬擬行干行干行干行干細(xì)細(xì)胞移植患者胞移植患者胞移植患者胞移植患者n n等待移植患者推薦等待移植患者推薦輸注照光血制品注照光血

17、制品支持治支持治療（3）出血防治）出血防治n n有出血有出血傾向的患者向的患者輸注血小板注血小板n n血小板減少或血小板減少或輸注血小板后仍有注血小板后仍有頑固出固出血的患者，建血的患者，建議加用氨基己酸或其他抗加用氨基己酸或其他抗纖溶的溶的藥物。物。n nTPO、IL-11等促血小板生等促血小板生長(zhǎng)細(xì)胞因子在胞因子在臨床床試驗(yàn)中使用，但不推薦作中使用，但不推薦作為標(biāo)準(zhǔn)治準(zhǔn)治療支持治支持治療（4）感染防治）感染防治n n細(xì)菌感染菌感染n n抗生素治抗生素治抗生素治抗生素治療療n n中性粒中性粒細(xì)胞減少伴胞減少伴發(fā)熱，感染，感染n nG-CSF/GM-CSFG-CSF/GM-CSFn n但但但但

18、不做不做不做不做為預(yù)為預(yù)防感染的推薦用防感染的推薦用防感染的推薦用防感染的推薦用藥藥支持治支持治療（5）-鐵負(fù)荷荷過(guò)多的治多的治療n n每每每每輸輸注注注注20-30URBC20-30URBC20-30URBC20-30URBC或血清或血清或血清或血清鐵鐵蛋白蛋白蛋白蛋白 2500ng/ml2500ng/ml2500ng/ml2500ng/ml建建建建議議使使使使用去用去用去用去鐵藥鐵藥物，尤其是物，尤其是物，尤其是物，尤其是LOW/INT-1LOW/INT-1LOW/INT-1LOW/INT-1期患者期患者期患者期患者n n靜脈或口服使用的去靜脈或口服使用的去靜脈或口服使用的去靜脈或口服使用

19、的去鐵藥鐵藥物物物物：n n去去去去鐵鐵胺胺胺胺n n去去去去鐵酮鐵酮n ndeferasirox/ICL670deferasirox/ICL670deferasirox/ICL670deferasirox/ICL670（已（已（已（已獲獲FDAFDAFDAFDA批準(zhǔn)用于批準(zhǔn)用于批準(zhǔn)用于批準(zhǔn)用于鐵負(fù)鐵負(fù)荷荷荷荷過(guò)過(guò)多患者）多患者）多患者）多患者）非非強(qiáng)烈治烈治療（1）n n去甲基化去甲基化藥物物n nAza-c,Aza-c,地西他地西他地西他地西他濱為濱為DNADNA甲基甲基甲基甲基轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移移移酶酶抑制抑制抑制抑制劑劑 n n降低降低降低降低AMLAML轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換率率率率n n延延延延長(zhǎng)長(zhǎng)生存期

20、生存期生存期生存期n n高危高危高危高危MDSMDS尤尤尤尤為為有效有效有效有效n n3030患者達(dá)患者達(dá)患者達(dá)患者達(dá)細(xì)細(xì)胞胞胞胞遺傳遺傳學(xué)學(xué)學(xué)學(xué)緩緩解解解解n n毒副作用小毒副作用小毒副作用小毒副作用小非非強(qiáng)烈治烈治療（2）n nAza-cAza-c使用方法（使用方法（使用方法（使用方法（獲獲FDAFDA批準(zhǔn)）批準(zhǔn)）批準(zhǔn)）批準(zhǔn)）n n75mg/m75mg/m2 2/d IH/d IH 天，每月天，每月天，每月天，每月1 1次共次共次共次共4-64-6療療程程程程n nIIIIII期期期期臨臨床床床床結(jié)結(jié)果：果：果：果：60%60%患者有效（患者有效（患者有效（患者有效（7%CR7%CR，16

21、%PR16%PR，37%improved)37%improved)n n6 6個(gè)個(gè)個(gè)個(gè)療療程后程后程后程后90%90%患者患者患者患者見(jiàn)療見(jiàn)療效效效效n n中位生存期延中位生存期延中位生存期延中位生存期延長(zhǎng)長(zhǎng)（2424 vs.15m)vs.15m)n n地西他地西他地西他地西他濱濱使用方法（使用方法（使用方法（使用方法（獲獲FDAFDA批準(zhǔn)）批準(zhǔn)）批準(zhǔn)）批準(zhǔn)）n n地西他地西他地西他地西他濱濱（達(dá)珂）的使用方案（達(dá)珂）的使用方案（達(dá)珂）的使用方案（達(dá)珂）的使用方案為為20mg/m2,20mg/m2,每天一次，每天一次，每天一次，每天一次，1 1小小小小時(shí)時(shí)靜靜靜靜脈注射，脈注射，脈注射，脈注射

22、，連續(xù)連續(xù)5 5天，每天，每天，每天，每4 4周一個(gè)周一個(gè)周一個(gè)周一個(gè)療療程。程。程。程。n n資資料料料料顯顯示，其完全示，其完全示，其完全示，其完全緩緩解率（解率（解率（解率（CRCR）達(dá)）達(dá)）達(dá)）達(dá)39%39%，中位起效，中位起效，中位起效，中位起效時(shí)間為時(shí)間為1.71.7個(gè)月，中位個(gè)月，中位個(gè)月，中位個(gè)月，中位CRCR持持持持續(xù)時(shí)間續(xù)時(shí)間1414個(gè)月，中位生存?zhèn)€月，中位生存?zhèn)€月，中位生存?zhèn)€月，中位生存時(shí)間為時(shí)間為2222個(gè)月，中個(gè)月，中個(gè)月，中個(gè)月，中位位位位進(jìn)進(jìn)展展展展為為急性白血病的急性白血病的急性白血病的急性白血病的時(shí)間為時(shí)間為2020個(gè)月，個(gè)月，個(gè)月，個(gè)月，總總體改善率體改善率

23、體改善率體改善率70%70%。非非強(qiáng)烈治烈治療（3）n n去甲基化去甲基化去甲基化去甲基化藥藥物治物治物治物治療療適宜的患者適宜的患者適宜的患者適宜的患者n nINT-2/INT-2/高危的患者高危的患者高危的患者高危的患者n n不能耐受不能耐受不能耐受不能耐受強(qiáng)強(qiáng)烈治烈治烈治烈治療療的患者的患者的患者的患者n n等待異基因干等待異基因干等待異基因干等待異基因干細(xì)細(xì)胞移植患者胞移植患者胞移植患者胞移植患者n n降低降低降低降低腫腫瘤瘤瘤瘤負(fù)負(fù)荷荷荷荷n n改善患者的一般狀況改善患者的一般狀況改善患者的一般狀況改善患者的一般狀況n n因供者原因需因供者原因需因供者原因需因供者原因需暫緩暫緩移植的

24、患者移植的患者移植的患者移植的患者n n 移植后復(fù)移植后復(fù)移植后復(fù)移植后復(fù)發(fā)發(fā)的患者的患者的患者的患者非非強(qiáng)烈治烈治療（4）n n免疫抑制免疫抑制劑（ISI）治）治療n nATGCSAATGCSAn nCSACSAn n生物生物調(diào)節(jié)因子治因子治療n n沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺n n雷利度胺雷利度胺雷利度胺雷利度胺n n抗抗抗抗腫腫瘤壞死因子瘤壞死因子瘤壞死因子瘤壞死因子單單抗抗抗抗n nVitDVitD衍生物衍生物衍生物衍生物非非強(qiáng)烈治烈治療（5）n nIST治治療指征指征n nHLA-DR15HLA-DR15表達(dá)陽(yáng)性表達(dá)陽(yáng)性表達(dá)陽(yáng)性表達(dá)陽(yáng)性n n低增生性低增生性低增生性低增生性MDS

25、MDSn n核型正常核型正常核型正常核型正常n nLow/Int-1Low/Int-1患者（患者（患者（患者（6060歲歲）n n找到找到找到找到PNHPNH陽(yáng)性克隆陽(yáng)性克隆陽(yáng)性克隆陽(yáng)性克隆非非強(qiáng)烈治烈治療（6）n n雷利度胺雷利度胺雷利度胺雷利度胺n nFDAFDA批準(zhǔn)用于批準(zhǔn)用于批準(zhǔn)用于批準(zhǔn)用于5q-5q-患者患者患者患者n n10mg/10mg/天天天天2121天（多中心天（多中心天（多中心天（多中心臨臨床床床床II II期期期期試驗(yàn)試驗(yàn)）n n148148例靠例靠例靠例靠輸輸血血血血維維持的持的持的持的5q-5q-患者患者患者患者n n6666low/int-1low/int-1患者，

26、患者，患者，患者，5252high/int-2high/int-2患者不需患者不需患者不需患者不需輸輸血血血血（2424周內(nèi)）周內(nèi)）周內(nèi)）周內(nèi)）n n7676患者患者患者患者細(xì)細(xì)胞胞胞胞遺傳遺傳學(xué)有改善，學(xué)有改善，學(xué)有改善，學(xué)有改善，5555患者患者患者患者細(xì)細(xì)胞胞胞胞遺傳遺傳學(xué)完學(xué)完學(xué)完學(xué)完全全全全緩緩解解解解n n5050患者在使用患者在使用患者在使用患者在使用過(guò)過(guò)程中出程中出程中出程中出現(xiàn)現(xiàn)ANCANC和和和和BPCBPC減少而需減量減少而需減量減少而需減量減少而需減量或中斷治或中斷治或中斷治或中斷治療療n n使用使用使用使用過(guò)過(guò)程程程程應(yīng)應(yīng)密切密切密切密切監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血象，尤其是伴血象，尤

27、其是伴血象，尤其是伴血象，尤其是伴腎腎功能不全功能不全功能不全功能不全的患者的患者的患者的患者非非強(qiáng)烈治烈治療（7）n n雷利度胺雷利度胺 NCCN2011NCCN2011年指南推薦使用年指南推薦使用年指南推薦使用年指南推薦使用對(duì)對(duì)象：象：象：象：n n貧貧血血血血為為主要表主要表主要表主要表現(xiàn)現(xiàn)的患者的患者的患者的患者n n初始治初始治初始治初始治療療無(wú)效無(wú)效無(wú)效無(wú)效n n不伴有不伴有不伴有不伴有5q-5q-IIIIIIII期期期期臨臨床床床床試驗(yàn)試驗(yàn)：n n對(duì)對(duì)象：象：象：象：214214例例例例輸輸血依血依血依血依賴賴的低危和的低危和的低危和的低危和INT-1INT-1的患者的患者的患者

28、的患者n n結(jié)結(jié)果：果：果：果：n n56/214(26%),56/214(26%),治治治治療療4.84.8周后可不依周后可不依周后可不依周后可不依賴輸賴輸血，不依血，不依血，不依血，不依賴輸賴輸血血血血時(shí)間時(shí)間達(dá)達(dá)達(dá)達(dá)4141周，周，周，周，HBHB平均上升平均上升平均上升平均上升3.2g/dl(1.0-9.8g/dl)3.2g/dl(1.0-9.8g/dl)n n另有另有另有另有3737個(gè)患者（個(gè)患者（個(gè)患者（個(gè)患者（17%17%）可減少）可減少）可減少）可減少50%50%的的的的輸輸血次數(shù)血次數(shù)血次數(shù)血次數(shù)n n故故故故總總有效率達(dá)有效率達(dá)有效率達(dá)有效率達(dá)43%43%強(qiáng)烈治烈治療（1）

29、n n化化化化療療和和和和HSCTHSCT能改善疾病的自然能改善疾病的自然能改善疾病的自然能改善疾病的自然進(jìn)進(jìn)程，但治程，但治程，但治程，但治療療相關(guān)的相關(guān)的相關(guān)的相關(guān)的死亡率也增高死亡率也增高死亡率也增高死亡率也增高n n目前的目前的目前的目前的臨臨床床床床試驗(yàn)試驗(yàn)未未未未發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)各化各化各化各化療藥療藥物使用的決物使用的決物使用的決物使用的決對(duì)優(yōu)勢(shì)對(duì)優(yōu)勢(shì)（如（如（如（如IDA,Ara-c,IDA,Ara-c,福達(dá)拉福達(dá)拉福達(dá)拉福達(dá)拉濱濱）n n高危高危高危高危MDSMDS患者造血前體患者造血前體患者造血前體患者造血前體細(xì)細(xì)胞中存在有多胞中存在有多胞中存在有多胞中存在有多藥藥耐耐耐耐藥藥基因

30、，基因，基因，基因，所以所以所以所以對(duì)對(duì)常常常常規(guī)規(guī)的的的的誘導(dǎo)誘導(dǎo)化化化化療療可能無(wú)效可能無(wú)效可能無(wú)效可能無(wú)效n n目前目前目前目前臨臨床床床床試驗(yàn)試驗(yàn)正在研究一些克服多正在研究一些克服多正在研究一些克服多正在研究一些克服多藥藥耐耐耐耐藥藥基因的基因的基因的基因的藥藥物物物物強(qiáng)烈治烈治療（2）n n強(qiáng)強(qiáng)烈化烈化烈化烈化療療的指征的指征的指征的指征n n未找到未找到未找到未找到HLAHLA相合供者的患者，骨髓中原始相合供者的患者，骨髓中原始相合供者的患者，骨髓中原始相合供者的患者，骨髓中原始細(xì)細(xì)胞胞胞胞比例比例比例比例較較高高高高n n干干干干細(xì)細(xì)胞移植前減胞移植前減胞移植前減胞移植前減輕腫輕

31、腫瘤瘤瘤瘤負(fù)負(fù)荷荷荷荷n n患者的年患者的年患者的年患者的年齡齡，疾病狀況，伴隨其他疾病也是決，疾病狀況，伴隨其他疾病也是決，疾病狀況，伴隨其他疾病也是決，疾病狀況，伴隨其他疾病也是決定能否化定能否化定能否化定能否化療療的因素的因素的因素的因素n n患者自己的意愿患者自己的意愿患者自己的意愿患者自己的意愿n nMDSMDS患者化患者化患者化患者化療療的完全的完全的完全的完全緩緩解率低于解率低于解率低于解率低于AMLAML患者，但患者，但患者，但患者，但在在在在臨臨床床床床試驗(yàn)試驗(yàn)中中中中對(duì)對(duì)小部分患者仍是有益的小部分患者仍是有益的小部分患者仍是有益的小部分患者仍是有益的強(qiáng)烈治烈治療（3）n n

32、干干干干細(xì)細(xì)胞移植胞移植胞移植胞移植n n高危高危高危高危MDSMDS患者如有患者如有患者如有患者如有HLAHLA全合的供者全合的供者全合的供者全合的供者n n患者年患者年患者年患者年齡齡，IPSSIPSS積積分，疾病狀況分，疾病狀況分，疾病狀況分，疾病狀況n n骨髓中原始骨髓中原始骨髓中原始骨髓中原始細(xì)細(xì)胞數(shù)量（胞數(shù)量（胞數(shù)量（胞數(shù)量（1010）n n年年年年輕輕患者患者患者患者選擇選擇清髓的方案清髓的方案清髓的方案清髓的方案n n年年年年長(zhǎng)長(zhǎng)患者患者患者患者選擇選擇非清髓的方案，以減非清髓的方案，以減非清髓的方案，以減非清髓的方案，以減輕預(yù)處輕預(yù)處理相關(guān)毒性理相關(guān)毒性理相關(guān)毒性理相關(guān)毒性n

33、 nLOW/INT-1LOW/INT-1患者建患者建患者建患者建議議在疾病在疾病在疾病在疾病進(jìn)進(jìn)展期行干展期行干展期行干展期行干細(xì)細(xì)胞移植胞移植胞移植胞移植低危中危低危中危1期患者的治期患者的治療流程流程(1)n n癥狀性貧血為主要表現(xiàn)：癥狀性貧血為主要表現(xiàn)：癥狀性貧血為主要表現(xiàn)：癥狀性貧血為主要表現(xiàn)：n n5q-5q-其他染色體異常其他染色體異常其他染色體異常其他染色體異常n nEPO500mU/mlEPO500mU/mlEPO500mU/mlEPO500mU/mln nEPOEPOEPOEPO500mU/ml500mU/ml500mU/ml500mU/mln nBPC+ANCBPC+ANC

34、BPC+ANCBPC+ANC減少減少減少減少低危中危低危中危1期患者的治期患者的治療流程流程(2)n n5q-患者患者雷利度胺雷利度胺無(wú)效無(wú)效試用其他方案用其他方案n nBPC+ANC減少減少無(wú)效無(wú)效ISIISI治治療臨床床試驗(yàn)allo-allo-pbsctpbsct5 5azaaza地西他地西他濱臨床床試驗(yàn)低危中危低危中危1期患者的治期患者的治療流程流程(2)EPOEPO或或-達(dá)達(dá)貝泊汀泊汀G-CSFG-CSF5-aza地西他地西他濱雷利度胺雷利度胺臨床床試驗(yàn)無(wú)效無(wú)效無(wú)效無(wú)效臨床床試驗(yàn)allo-pbsctallo-pbsct貧貧血（血（血（血（EPO500mU/ml)EPO500mU/ml)

35、EPO500mU/ml)EPO500mU/ml)低危中危低危中危1期患者的治期患者的治療流程流程(3)ATGATGCSACSA5-aza5-aza地西他地西他濱雷利度胺雷利度胺臨床床試驗(yàn)無(wú)無(wú)ISIISI使使用指征用指征無(wú)效無(wú)效臨床床試驗(yàn)allo-pbsctallo-pbsct有有ISIISI使使用指征用指征無(wú)效無(wú)效貧血（血（EPO500mU/ml)EPO500mU/ml)高危中危高危中危2期患者的治期患者的治療流程流程(1)5-aza/5-aza/地西他地西他濱臨床床試驗(yàn)支持治支持治療不不可可耐耐受受強(qiáng)化化治治療可可耐耐受受強(qiáng)化化治治療合適供者合適供者allo-allo-pbsctpbscty

36、esyesnono5-aza/5-aza/地西他地西他濱臨床床試驗(yàn)強(qiáng)化治化治療INT-2,HIGHINT-2,HIGH復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)MDS貧血的血的診斷和治斷和治療（1）n n首先排除其他引起首先排除其他引起首先排除其他引起首先排除其他引起貧貧血的病因血的病因血的病因血的病因n n胃胃胃胃腸腸道出血道出血道出血道出血n n溶血溶血溶血溶血n n腎臟腎臟疾病疾病疾病疾病n n營(yíng)營(yíng)養(yǎng)性疾病養(yǎng)性疾病養(yǎng)性疾病養(yǎng)性疾病MDS貧血的血的診斷和治斷和治療（2）n n血常血常血常血常規(guī)檢查規(guī)檢查n n大大大大細(xì)細(xì)胞性胞性胞性胞性貧貧血血血血n nEPOEPO水平水平水平水平檢查檢查n n骨髓穿刺活骨髓穿刺活骨髓穿刺

37、活骨髓穿刺活檢檢鐵鐵染色染色染色染色n n找找找找鐵鐵粒幼粒幼粒幼粒幼細(xì)細(xì)胞胞胞胞n n細(xì)細(xì)胞胞胞胞遺傳遺傳學(xué)學(xué)學(xué)學(xué)檢查檢查n nHLA-DR15HLA-DR15的的的的檢測(cè)檢測(cè)MDS貧血的血的診斷和治斷和治療（2）治治治治療療相關(guān)疾病相關(guān)疾病相關(guān)疾病相關(guān)疾病補(bǔ)補(bǔ)充葉酸充葉酸充葉酸充葉酸,VitB12,VitB12輸輸去白去白去白去白R(shí)BCRBC支持治支持治支持治支持治療療5q-5q-伴有其他染伴有其他染伴有其他染伴有其他染色體異常色體異常色體異常色體異常雷利度胺雷利度胺雷利度胺雷利度胺有效有效有效有效繼續(xù)繼續(xù)使用，可減量至使用，可減量至使用，可減量至使用，可減量至患者耐受患者耐受患者耐受患者

38、耐受無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)效效效效按按按按LOW/INT-1LOW/INT-1治治治治療療鐵鐵粒幼粒幼粒幼粒幼細(xì)細(xì)胞胞胞胞1515EPO500mu/mlEPO500mu/mlEPO 40000-EPO 40000-60000U 60000U 每周每周每周每周1 13 3次次次次達(dá)達(dá)達(dá)達(dá)貝貝泊汀泊汀泊汀泊汀150-150-300ug/300ug/周周周周有效有效有效有效繼續(xù)繼續(xù)使用耐受使用耐受使用耐受使用耐受劑劑量的量的量的量的EPOEPO加用加用加用加用G-CSF1-G-CSF1-2ug/kg 2ug/kg 每周每周每周每周1-31-3次次次次無(wú)效無(wú)效無(wú)效無(wú)效無(wú)效無(wú)效無(wú)效無(wú)效鐵鐵粒幼粒幼粒幼粒幼細(xì)細(xì)胞胞胞胞

39、 15151515EPO500mu/mlEPO500mu/mlEPO500mu/mlEPO500mu/mlEPO 40000-60000U EPO 40000-60000U 每周每周每周每周1 13 3次次次次+G-+G-CSF1-2ug/kg CSF1-2ug/kg 每周每周每周每周1-31-3次次次次達(dá)達(dá)達(dá)達(dá)貝貝泊汀泊汀泊汀泊汀150-300ug/150-300ug/周周周周+G-CSF+G-CSF有效有效有效有效繼續(xù)繼續(xù)使用耐受使用耐受使用耐受使用耐受劑劑量的量的量的量的EPOEPOEPOEPOEPOEPO 500mu/ml500mu/ml500mu/ml500mu/ml無(wú)效無(wú)效無(wú)效無(wú)效

40、我科我科 MDS 治治療流程流程明確明確診斷所需做的斷所需做的檢查n n血常血常血常血常規(guī)規(guī)+網(wǎng)網(wǎng)網(wǎng)網(wǎng)織紅細(xì)織紅細(xì)胞胞胞胞計(jì)計(jì)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)+外周血涂片找異常外周血涂片找異常外周血涂片找異常外周血涂片找異常細(xì)細(xì)胞胞胞胞n n肝肝肝肝腎腎功能功能功能功能檢查檢查n n骨髓穿刺骨髓穿刺骨髓穿刺骨髓穿刺+骨髓活骨髓活骨髓活骨髓活檢檢+染色體染色體染色體染色體檢查檢查,骨髓涂片骨髓涂片骨髓涂片骨髓涂片做做做做鐵鐵染色找染色找染色找染色找鐵鐵粒幼粒幼粒幼粒幼細(xì)細(xì)胞胞胞胞n n血清血清血清血清鐵鐵+鐵鐵蛋白蛋白蛋白蛋白+總鐵結(jié)總鐵結(jié)合力合力合力合力n n葉酸葉酸葉酸葉酸+VitB12+VitB12測(cè)測(cè)定定定定明

41、確明確診斷后斷后進(jìn)一步一步檢查n nEPOEPOEPOEPO水平水平水平水平檢測(cè)檢測(cè)n nJAK2JAK2基因的排基因的排基因的排基因的排查查n n擬擬行免疫抑制治行免疫抑制治行免疫抑制治行免疫抑制治療療患者建患者建患者建患者建議檢測(cè)議檢測(cè)HLA-DR15HLA-DR15HLA-DR15HLA-DR15表達(dá)表達(dá)表達(dá)表達(dá)n nCD55,CD59CD55,CD59CD55,CD59CD55,CD59表達(dá)表達(dá)表達(dá)表達(dá)檢測(cè)檢測(cè)n n擬擬行干行干行干行干細(xì)細(xì)胞移植患者行胞移植患者行胞移植患者行胞移植患者行HLAHLAHLAHLA配型配型配型配型n n胸部胸部胸部胸部CT,EKG,CT,EKG,CT,EK

42、G,CT,EKG,腹部腹部腹部腹部B B B B超超超超檢查檢查了解患者了解患者了解患者了解患者ECOGECOGECOGECOG評(píng)評(píng)分分分分n nHIVHIVHIVHIV檢測(cè)檢測(cè)治治療方案方案n n所有的患者都所有的患者都所有的患者都所有的患者都應(yīng)應(yīng)接受支持治接受支持治接受支持治接受支持治療療。根據(jù)患者癥狀定期。根據(jù)患者癥狀定期。根據(jù)患者癥狀定期。根據(jù)患者癥狀定期輸輸血。有血。有血。有血。有發(fā)熱發(fā)熱，感染患者抗感染治，感染患者抗感染治，感染患者抗感染治，感染患者抗感染治療療n n反復(fù)反復(fù)反復(fù)反復(fù)輸輸血的患者推薦使用去血的患者推薦使用去血的患者推薦使用去血的患者推薦使用去鐵藥鐵藥物物物物n n根

43、據(jù)根據(jù)根據(jù)根據(jù)IPSSIPSS積積分將患者分分將患者分分將患者分分將患者分為為兩兩兩兩組組，低危，低危，低危，低危組組和高危和高危和高危和高危組組，此外再根據(jù)患者年此外再根據(jù)患者年此外再根據(jù)患者年此外再根據(jù)患者年齡齡，疾病狀況的不同，疾病狀況的不同，疾病狀況的不同，疾病狀況的不同選選用不同治用不同治用不同治用不同治療療方案方案方案方案n n低危低危低危低危組組（IPSS LOW/INT-1IPSS LOW/INT-1）n n高危高危高危高危組組（IPSS INT-2/HIGHIPSS INT-2/HIGH）低危低危組治治療分分層（1）n n伴有伴有伴有伴有5q-5q-5q-5q-患者患者患者患

44、者:n n沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺 50mg/d-200mg/dpo50mg/d-200mg/dpo50mg/d-200mg/dpo50mg/d-200mg/dpo。n n雷利度胺雷利度胺雷利度胺雷利度胺 10mg/dpo2110mg/dpo2110mg/dpo2110mg/dpo21天（有條件者可推薦使天（有條件者可推薦使天（有條件者可推薦使天（有條件者可推薦使用）。用）。用）。用）。n n上述上述上述上述藥藥物無(wú)效物無(wú)效物無(wú)效物無(wú)效試試用以下的其他方案。用以下的其他方案。用以下的其他方案。用以下的其他方案。低危低危組治治療分分層（2）n 非非5q-5q-的患者：的患者：n n首首選

45、雄性激素如丹那雄性激素如丹那唑（0.2TIDpo),0.2TIDpo),至至少少應(yīng)用用3 3個(gè)月以上個(gè)月以上n n伴有伴有伴有伴有貧貧血的患者血的患者血的患者血的患者EPO500mU/mlEPO500mU/mlEPO500mU/mlEPO500mU/ml可加用（可加用（可加用（可加用（EPO1EPO1EPO1EPO1萬(wàn)萬(wàn)萬(wàn)萬(wàn)UIHUIHUIHUIHQODG-CSF1-2ug/kg/d)QODG-CSF1-2ug/kg/d)QODG-CSF1-2ug/kg/d)QODG-CSF1-2ug/kg/d)。n nEPO500mU/mlEPO500mU/mlEPO500mU/mlEPO500mU/ml,

46、丹那丹那丹那丹那唑唑唑唑使用無(wú)效使用無(wú)效使用無(wú)效使用無(wú)效,年年年年齡齡小于小于小于小于60606060歲歲的患的患的患的患者者者者,可考可考可考可考慮慮慮慮行免疫治行免疫治行免疫治行免疫治療療療療,首首首首選環(huán)孢選環(huán)孢選環(huán)孢選環(huán)孢素素素素?？诜诜诜诜?-6mg/kg4-6mg/kg4-6mg/kg4-6mg/kg起，起，起，起，血血血血藥濃藥濃度度度度維維持在持在持在持在200ng/ml200ng/ml200ng/ml200ng/ml至至至至300ng/ml300ng/ml300ng/ml300ng/ml之之之之間間。n n經(jīng)經(jīng)上述上述上述上述藥藥物治物治物治物治療療無(wú)效，也可推薦使用雷

47、利度胺或地?zé)o效，也可推薦使用雷利度胺或地?zé)o效，也可推薦使用雷利度胺或地?zé)o效，也可推薦使用雷利度胺或地西他西他西他西他濱濱。低危低危組治治療分分層（3）n n藥物使用無(wú)效，輸血依賴，年齡小于藥物使用無(wú)效，輸血依賴，年齡小于藥物使用無(wú)效，輸血依賴，年齡小于藥物使用無(wú)效，輸血依賴，年齡小于6060歲的患者歲的患者歲的患者歲的患者亦可積極尋找亦可積極尋找亦可積極尋找亦可積極尋找HLAHLA相合供者，行異基因干細(xì)胞移相合供者，行異基因干細(xì)胞移相合供者，行異基因干細(xì)胞移相合供者，行異基因干細(xì)胞移植手術(shù)。植手術(shù)。植手術(shù)。植手術(shù)。n n 上述藥物均使用無(wú)效或不能耐受的患者，可考慮上述藥物均使用無(wú)效或不能耐受的

48、患者，可考慮上述藥物均使用無(wú)效或不能耐受的患者，可考慮上述藥物均使用無(wú)效或不能耐受的患者，可考慮臨床試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)。高危高危組治治療分分層n n輸血對(duì)癥支持治療。輸血對(duì)癥支持治療。輸血對(duì)癥支持治療。輸血對(duì)癥支持治療。n n去甲基化藥物地西他濱，姑息化療或臨床試驗(yàn)。去甲基化藥物地西他濱，姑息化療或臨床試驗(yàn)。去甲基化藥物地西他濱，姑息化療或臨床試驗(yàn)。去甲基化藥物地西他濱，姑息化療或臨床試驗(yàn)。n n年齡年齡年齡年齡6060歲，建議積極尋找歲，建議積極尋找歲，建議積極尋找歲，建議積極尋找HLAHLA相合供者，行異相合供者，行異相合供者，行異相合供者，行異基因干細(xì)胞移植手術(shù)?；蚋杉?xì)

49、胞移植手術(shù)。基因干細(xì)胞移植手術(shù)?；蚋杉?xì)胞移植手術(shù)。異基因造血干異基因造血干細(xì)胞移植適胞移植適應(yīng)征征n n年年年年齡齡 6060歲歲歲歲n n高?；颊吒呶；颊吒呶；颊吒呶；颊邽闉闉闉槭资资资走x選選選n n低?；颊呷缬玫つ堑臀；颊呷缬玫つ堑臀；颊呷缬玫つ堑臀；颊呷缬玫つ沁蜻蜻蜻蛑沃沃沃委煰煰煰煙o(wú)效，無(wú)效，無(wú)效，無(wú)效，輸輸輸輸血依血依血依血依賴賴賴賴n n伴有高危染色體異常提示伴有高危染色體異常提示伴有高危染色體異常提示伴有高危染色體異常提示預(yù)預(yù)預(yù)預(yù)后不良，如復(fù)后不良，如復(fù)后不良，如復(fù)后不良，如復(fù)雜雜雜雜染色體異常，染色體異常，染色體異常，染色體異常，7 7 7 7號(hào)染色體異常號(hào)染色體異常號(hào)染色體異常號(hào)染色體異常 謝謝 謝謝