左室重構(gòu)與心力衰竭
《左室重構(gòu)與心力衰竭》由會(huì)員分享,可在線閱讀,更多相關(guān)《左室重構(gòu)與心力衰竭(35頁(yè)珍藏版)》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、心 肌 梗 塞 左 室 重 塑 的 防 治 與心 力 衰 竭 的 預(yù) 防 心 力 衰 竭 是 各 種 心 血 管 疾 病 的 終 末 階 段 死 亡 率 高 , 預(yù) 后 差 心 血 管 疾 病 死 亡 反 復(fù) 住 院 的 主 要 原 因 醫(yī) 療 費(fèi) 用 猛 增 冠 心 病 ( CHD) 是 心 力 衰 竭 產(chǎn) 生 的 主 要 原 因 , 約 占 70重 點(diǎn) 預(yù) 防 冠 心 病 心 力 衰 竭 AMI 冠 脈 內(nèi) 血 栓 形 成 心 律 失 常 和 心 肌 壞 死 猝 死 無(wú) 癥 狀 缺 血 左 室 重 構(gòu) 心 肌 缺 血 心 絞 痛 心 肌 冬 眠 左 室 擴(kuò) 張 CAD 動(dòng) 脈 粥 樣 硬
2、化 CHF 左 室 肥 厚 危 險(xiǎn) 因 素 心 臟 病 晚 期 ( 高 血 壓 、 高 血 脂 、 糖 尿 病 、 胰 島 素 抵 抗 血 小 板 、 纖 維 蛋 白 原 , 等 ) 圖 1心 血 管 疾 病 產(chǎn) 生 的 連 續(xù) 過(guò) 程 鏈 預(yù) 防 心 力 衰 竭 的 三 個(gè) 環(huán) 節(jié) 預(yù) 防 心 臟 初 始 損 傷 預(yù) 防 心 臟 進(jìn) 一 步 損 傷 預(yù) 防 心 肌 損 傷 后 的 心 功 能 惡 化 1) 預(yù) 防 心 臟 初 始 損 傷 ( initial injury) 主 要 是 預(yù) 防 冠 心 病 和 高 血 壓 措 施 是 控 制 冠 心 病 的 危 險(xiǎn) 因 素 如 高 血 壓 高
3、血 脂 吸 煙 2) 預(yù) 防 心 臟 進(jìn) 一 步 損 傷 ( further injury) 主 要 是 預(yù) 防 心 肌 梗 塞 后 死 亡 、 心 衰 形 成 和 再 梗 塞 措 施 包 括 : 急 性 心 肌 梗 塞 ( AMI) 早 期 再 灌 注 治 療 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 拮 抗 劑 ( 如 ACEI和 受 體 阻 滯 劑 ) 應(yīng) 用 3) 預(yù) 防 心 肌 損 傷 后 的 心 功 能 惡 化 ( post-injury deterioration) 主 要 預(yù) 防 因 缺 血 或 非 缺 血 原 因 引 起 的 左 室 收 縮 功 能 異 常 者 ( 不 論癥 狀 有 無(wú) ) 發(fā) 展
4、 成 心 力 衰 竭 或 導(dǎo) 致 死 亡 措 施 : 應(yīng) 用 ACEI和 受 體 阻 滯 劑 。 心 力 衰 竭 的 發(fā) 生 和 發(fā) 展 是 一 個(gè) “ 進(jìn) 展 性 ” 過(guò) 程 , 即 從 左 室 功 能 受 損 開(kāi) 始到 心 力 衰 竭 的 產(chǎn) 生 ( 臨 床 可 無(wú) 癥 狀 和 體 征 ) 以 及 此 后 的 不 斷 惡 化 都 是 “ 持續(xù) 進(jìn) 展 著 ” , 表 現(xiàn) 為 進(jìn) 行 性 左 室 擴(kuò) 大 和 功 能 降 低 , 這 一 過(guò) 程 稱(chēng) 作 左 室 重 塑( LV Remodelling) 。 不 論 心 力 衰 竭 產(chǎn) 生 的 原 因 如 何 , 預(yù) 防 心 力 衰 竭 的 關(guān)
5、鍵 是 有 效 地 阻 止 甚 至逆 轉(zhuǎn) 左 室 重 構(gòu) 。 左 室 重 塑 心 室 重 塑 ( ventricular remodelling) 就 是 指 心 室 由 于 心 肌 損 傷 ( 包 括 心 肌 梗 塞 、 中 毒 、 炎 癥 和 代 謝 異 常 ) 或負(fù) 荷 ( 容 量 或 壓 力 ) 增 加 所 產(chǎn) 生 的 大 小 、 形 狀 和 組 織 結(jié) 構(gòu) 的 變 化 過(guò) 程 。 這 一過(guò) 程 雖 然 病 因 各 異 , 但 所 產(chǎn) 生 的 病 理 生 理 過(guò) 程 相 同 , 即 左 室 進(jìn) 行 性 擴(kuò) 大 和 收縮 功 能 降 低 , 最 終 導(dǎo) 致 心 力 衰 竭 和 死 亡 ,
6、 預(yù) 后 差 。 過(guò) 去 20年 來(lái) , 對(duì) 心 室 重 塑 的 理 解 主 要 基 于 對(duì) AMI后 左 室 重 塑 的 大 量 研 究 。 急 性 心 肌 梗 塞 ( AMI) 左 室 重 塑( LV remodelling) 是 指 AMI后 所 產(chǎn) 生 的 左 室 重 塑 , 包 括 梗 塞 區(qū) 室 壁 心 肌 變 薄 、 拉長(zhǎng) , 產(chǎn) 生 “ 膨 出 ” 即 梗 塞 擴(kuò) 張 ( infarct expansion) 和 非 梗 塞 區(qū)室 壁 心 肌 的 反 應(yīng) 性 肥 厚 、 伸 長(zhǎng) , 致 左 室 進(jìn) 行 性 擴(kuò) 張 和 變 形 伴 心 功 能降 低 的 過(guò) 程 。 在 臨 床 上
7、 與 產(chǎn) 生 左 室 擴(kuò) 張 和 心 力 衰 竭 有 關(guān) , 也 與 AMI早 期 心 臟破 裂 、 假 性 室 壁 瘤 形 成 等 嚴(yán) 重 并 發(fā) 癥 有 關(guān) , 是 影 響 AMI近 、 遠(yuǎn) 期 預(yù)后 的 主 要 原 因 。 AMI左 室 重 塑 分 成 三 個(gè) 階 段依 時(shí) 間 順 序 , 臨 床 將 AMI左 室 重 塑 分 成 三 個(gè) 階 段 。 早 期 重 塑 亞 急 性 期 重 塑 晚 期 重 塑 1、 早 期 重 塑 ( early remodelling) 是 AMI后 早 期 數(shù) 小 時(shí) 數(shù) 天 內(nèi) 產(chǎn) 生 的 重 塑 發(fā) 生 率 約 30 45 表 現(xiàn) 為 梗 塞 擴(kuò) 張
8、 , 主 要 由 血 液 動(dòng) 力 學(xué) ( 室 壁 張 力 增 加 ) 介 導(dǎo) 。 2、 亞 急 性 期 重 塑( subacute remodelling)是 AMI后 數(shù) 天 數(shù) 周 發(fā) 生 的 重 塑 , 是 早 期 重 塑 的 繼 續(xù) , 由 血 液 動(dòng) 力學(xué) 和 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 共 同 介 導(dǎo) 。 此 期 間 , 梗 塞 擴(kuò) 張 繼 續(xù) , 同 時(shí) 出 現(xiàn) 非梗 塞 區(qū) 心 肌 的 肥 厚 、 拉 長(zhǎng) ( 即 離 心 性 肥 厚 ) , 左 室 容 量 增 加 。 、 晚 期 重 塑 ( late remodelling)是 在 AMI后 數(shù) 周 數(shù) 月 甚 至 更 長(zhǎng) 時(shí) 間 里
9、 發(fā) 生 的 重 塑 , 也 是 早 期和 亞 急 性 期 重 塑 的 繼 續(xù) , 往 往 發(fā) 生 在 大 面 積 AMI患 者 , 約 占 AMI的 40 。此 期 間 梗 塞 區(qū) 疤 痕 已 形 成 , 不 再 有 梗 塞 擴(kuò) 展 , 主 要 是 非 梗 塞 區(qū) 心 肌的 持 續(xù) 重 塑 , 產(chǎn) 生 左 室 進(jìn) 行 性 擴(kuò) 大 伴 收 縮 功 能 進(jìn) 行 性 減 低 , 最 終 導(dǎo)致 心 力 衰 竭 。 此 期 重 塑 也 是 由 血 液 動(dòng) 力 學(xué) 和 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 共 同 介 導(dǎo) AMI左 室 重 塑 的 病 理 生 理 過(guò) 程 梗 塞 擴(kuò) 展 心 肌 肥 厚 左 室 進(jìn) 行 性
10、 擴(kuò) 大 伴 心 功 能 降 低 左 室 球 形 變 和 二 尖 瓣 返 流 ( 一 ) 梗 塞 擴(kuò) 張Hutchins和 Bulkley定 義 為 梗 塞 區(qū) 域 不 成 比 例 地 急 性 擴(kuò) 張 和 變 薄 , 而 非 再 一 次心 肌 壞 死 所 致 ; 其 實(shí) 質(zhì) 是 指 梗 塞 區(qū) 室 壁 的 局 限 性 變 薄 、 擴(kuò) 張 和 膨 出 。梗 塞 擴(kuò) 張 是 梗 塞 心 肌 愈 合 過(guò) 程 中 薄 弱 的 心 室 壁 在 左 室 腔 壓 力 作 用 下 形 成 , 始于 AMI后 數(shù) 小 時(shí) , 1 2周 時(shí) 最 重 , 4 6周 時(shí) 結(jié) 束 。 影 響 梗 塞 擴(kuò) 張 的 因 素
11、1) 梗 塞 范 圍 和 透 壁 程 度 。2) 梗 塞 部 位 。3) 心 臟 負(fù) 荷 。4) 室 壁 強(qiáng) 度 。5) 藥 物 。6) 梗 塞 相 關(guān) 冠 脈 ( IRA) 的 再 通 和 側(cè) 枝 循 環(huán) 形 成 情 況 。 (二 )、 心 肌 肥 厚 心 肌 肥 厚 是 非 梗 塞 區(qū) 重 塑 的 主 要 表 現(xiàn) , 也 是 AMI晚 期 重 塑 的 特 征 。 它實(shí) 際 上 始 于 AMI早 期 , 幾 乎 與 梗 塞 擴(kuò) 張 同 時(shí) 發(fā) 生 , 此 后 貫 穿 在 左 室 重 塑 的 全過(guò) 程 , 是 AMI恢 復(fù) 以 后 產(chǎn) 生 左 室 擴(kuò) 大 、 收 縮 功 能 降 低 和 心 力
12、 衰 竭 的 主 要 原 因 。 心 肌 肥 厚 的 病 理 特 征離 心 性 肥 厚 或 擴(kuò) 張 性 肥 厚早 期 : 有 收 縮 功 能 增 強(qiáng) , 對(duì) 心 功 能 低 下 可 起 代 償 作 用 , 同 時(shí) 可 伴 有 心 肌 間 質(zhì) 的 膠 原 合 成 增 加 和 沉 積 , 產(chǎn) 生 間 質(zhì) 性 纖 維 化 , 致 心 肌 缺 血 、 僵 硬 度 增 加 和 舒 張 功 能 障 礙 晚 期 : 可 產(chǎn) 生 嚴(yán) 重 的 間 質(zhì) 纖 維 化 ,心 肌 內(nèi) 毛 細(xì) 血 管 數(shù) 量 減 少 ,氧 彌 散 面 積 減 少 , 彌 散 距 離增 大心 肌 嚴(yán) 重 缺 血 甚 至 壞 死心 肌 收
13、縮 功 能 障 礙最 終 導(dǎo) 致 心 力 衰 竭 ( 三 ) 左 室 進(jìn) 行 性 擴(kuò) 大 伴 心 功 能 降 低 左 室 擴(kuò) 大 是 由 于 AMI早 期 AMI恢 復(fù) 后 梗 塞 擴(kuò) 張 非 梗 塞 區(qū) 離 心 性 肥 厚 非 梗 塞 區(qū) 離 心 性 肥 厚影 響 左 室 擴(kuò) 大 和 重 塑 的 主 要 因 素 同 梗 塞 擴(kuò) 張 ( 四 ) 左 室 球 形 變 和 二 尖 瓣 返 流 在 AMI左 室 重 塑 和 擴(kuò) 大 的 過(guò) 程 中 , 左 室 幾 何 形 狀 也 會(huì) 發(fā) 生從 正 常 的 橢 圓 體 向 球 形 體 的 變 化 即 球 形 變 , 同 時(shí) 伴 有 二 尖瓣 返 流 。
14、 病 理 生 理 機(jī) 制1、 血 液 動(dòng) 力 學(xué) 介 導(dǎo) 機(jī) 制 ( 如 圖 )2、 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 介 導(dǎo) 機(jī) 制 ( 如 圖 ) AMI 心 肌 壞 死 LVEF SV、 CO, LVEDP 啟 動(dòng) 過(guò) 程 AA系 統(tǒng) 激 活 交 感 神 經(jīng) ( Ang II,醛 固 酮 ) 系 統(tǒng) 興 奮 ( 兒 茶 酚 胺 ) 左 心 室 負(fù) 荷 室 壁 張 力 ( WS) 代 償 驅(qū) 動(dòng) 過(guò) 程 收 縮 期 WS 舒 張 期 WS 梗 塞 區(qū) 擴(kuò) 張 非 梗 塞 區(qū) 離 心 性 肥 厚 左 室 擴(kuò) 張 肥 厚 擴(kuò) 張 肥 厚 室 壁 張 力 失 代 償 、 ( R/T或 V/M) 惡 性 循 環(huán)
15、 過(guò) 程 左 室 進(jìn) 行 性 擴(kuò) 大 心 功 能 進(jìn) 行 性 減 低 心 力 衰 竭 AMI左 室 重 塑 的 血 液 動(dòng) 力 學(xué) 介 導(dǎo) 機(jī) 制 示 意 圖 AMI 血 液 動(dòng) 力 學(xué) 異 常 缺 血 , 心 律 失 常 (RAA系 統(tǒng) 、 SNS和 細(xì) 胞 因 子 ) 心 肌 細(xì) 胞 肥 厚 心 肌 間 質(zhì) 纖 維 化 心 肌 細(xì) 胞 壞 死 冠 狀 動(dòng) 脈 增 厚 毛 細(xì) 血 管 生 長(zhǎng) 不 足 心 功 能 受 損 , 心 肌 缺 血 , 心 率 失 常 左 室 重 塑 進(jìn) 展 心 力 衰 竭 圖 2. AMI后 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 激 活 介 導(dǎo) 左 室 重 塑 的 結(jié) 果 左 室 重
16、 塑 與 預(yù) 后AMI后 左 室 越 大射 血 分 數(shù) ( LVEF) 越 低心 力 衰 竭 發(fā) 生 率 越 高預(yù) 后 越 差 左 室 重 塑 與 預(yù) 后 Kostuk等 研 究 發(fā) 現(xiàn) : AMI后 胸 片 上 心 臟 擴(kuò) 大 者 病 死 率 是 無(wú) 心 臟 擴(kuò) 大 者 的 3倍 一 年 內(nèi) 出 現(xiàn) NYHA III級(jí) 的 心 衰 癥 狀 者 顯 著 為 多 White等 的 研 究 表 明 : AMI后 左 室 容 積 增 加 是 預(yù) 后 差 的 強(qiáng) 預(yù) 測(cè) 因 素 SAVE研 究 的 超 聲 心 動(dòng) 圖 子 研 究 顯 示 : AMI后 一 年 內(nèi) 發(fā) 生 主 要 心 血 管 事 件 患
17、 者 的 左 室 明 顯 擴(kuò) 大 左 室 腔 面 積 3倍 于 同 期 未 發(fā) 生 心 血 管 事 件 的 患 者 Migrino等 發(fā) 現(xiàn) : AMI早 期 左 室 擴(kuò) 大 即 能 影 響 患 者 的 近 、 遠(yuǎn) 期 預(yù) 后 臨 床 表 現(xiàn) 和 診 斷使 用 影 像 技 術(shù) 直 接 測(cè) 定 :左 室 容 積 EDV和 ESV、 質(zhì) 量 ( Mass) 及 其 指 數(shù) 和 LVEF左 室 造 影 是 測(cè) 量 左 室 容 積 和 收 縮 功 能 的 金 標(biāo) 準(zhǔn)超 聲 心 動(dòng) 圖 已 成 為 診 斷 或 評(píng) 價(jià) 左 室 重 塑 和 收 縮 功 能 公 認(rèn) 的 常 規(guī) 方 法 。 電 子 束 計(jì) 算
18、 機(jī) 斷 層 顯 像 ( UFCT)核 磁 共 振 成 像 ( MRI) 防 治 左 室 重 塑關(guān) 鍵 : 縮 小 梗 塞 面 積 糾 正 啟 動(dòng) 和 促 進(jìn) 左 室 重 塑的 血 液 動(dòng) 力 學(xué) 異 常 和 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 異 常 有 效 阻 止 左 室 擴(kuò) 大 和 心 功能 降 低 的 進(jìn) 行 性 過(guò) 程 具 體 措 施 :1、 再 灌 注 治 療2、 藥 物 治 療 : 血 管 緊 張 素 轉(zhuǎn) 換 酶 抑 制 劑 血 管 緊 張 素 受 體 1拮 抗 劑 硝 酸 鹽 制 劑 和 受 體 阻 滯 劑 避 免 使 用 促 進(jìn) 左 室 重 塑 的 藥 物 ( 一 ) 再 灌 注 治 療 A
19、MI早 期 ( 6小 時(shí) ) 冠 脈 再 通 :不 能 挽 救 缺 血 心 肌 , 縮 小 梗 塞 面 積 , 但 能 減 弱 梗 塞 擴(kuò) 展 。 AMI晚 期 冠 脈 再 通 防 止 左 室 重 塑 的 機(jī) 制 梗 塞 區(qū) 出 血 、 水 腫 、 細(xì) 胞 腫 脹 , 使 室 壁 僵 硬 度 增 加 , 可 限 制 梗 塞 擴(kuò) 展 和 左 室 擴(kuò) 張 。 梗 塞 相 關(guān) 冠 脈 及 其 血 管 內(nèi) 血 液 充 盈 有 軟 管 效 用 ( the garden hose effect) , 對(duì) 梗 塞 區(qū) 室 壁 起 支 持 作 用 而 限 制 梗 塞 區(qū) 和 左 室 的 擴(kuò) 張 。 恢 復(fù) 血
20、 流 可 使 梗 塞 區(qū) 存 活 心 肌 恢 復(fù) 功 能 , 限 制 左 室 重 塑 。 ( 二 ) 藥 物 治 療1、 血 管 緊 張 素 轉(zhuǎn) 換 酶 抑 制 劑 :AMI后 防 治 左 室 重 塑 和 心 力 衰 竭 的 首 選 用 藥卡 托 普 利 (captopril)、 依 那 普 利 (enalapril)、西 拉 普 利 (cilazapril) 苯 那 普 利 (benapril)、雷 米 普 利 (ramipril)、 賴(lài) 那 普 利 (lisinopril)、培 哚 普 利 ( pendopril) 等 2、 血 管 緊 張 素 受 體 拮 抗 劑 ( ARBS)ARBS即
21、 “ 沙 坦 ” 類(lèi) , 包 括 氯 沙 坦 ( Losartan) 纈 沙 坦 ( Valsartan) 伊 貝 沙 坦 ( Irbesartan) 泰 咪 沙 坦 ( Telmisartan) 肯 迪 沙 坦 ( Candesartan) 等為 血 管 緊 張 素 受 體 1( AT1) 阻 滯 劑 在 受 體 水 平 阻 斷 Ang II的 作 用 完 全 阻 斷 RAA系 統(tǒng) 防 治 AMI的 左 室 重 塑 3、 硝 酸 酯 類(lèi) 為 血 管 擴(kuò) 張 劑 能 抗 心 肌 缺 血 、 止 痛 、 縮 小 梗 塞 面 積 能 降 低 LVEDP達(dá) 40 改 善 AMI的 血 液 動(dòng) 力 學(xué)
22、 和 左 室 收 縮 功 能 已 成 為 治 療 AMI的 重 要 藥 物 之 一 其 去 心 臟 負(fù) 荷 作 用 也 能 防 治 AMI的 左 室 擴(kuò) 大 和 重 塑 4、 腎 上 腺 素 能 受 體 阻 斷 劑 ( 受 體 阻 滯 劑 ) 降 低 心 肌 耗 氧 量 、 縮 小 梗 塞 面 積 并 改 善 AMI患 者 預(yù) 后 有 可 能 防 止 或 逆 轉(zhuǎn) AMI的 左 室 重 塑 。 卡 維 地 洛 爾 ( Carvedilol) 第 三 代 非 選 擇 性 腎 上 腺 素 能 受 體 阻 滯 劑 兼 有 腎 上 腺 素 能 受 體 阻 滯 和 抗 氧 化 作 用 能 顯 著 降 低 心 力 衰 竭 者 的 病 死 率 增 加 LVEF 對(duì) 缺 血 性 心 力 衰 竭 患 者 長(zhǎng) 期 應(yīng) 用 ( 20月 ) , 使 病 死 率 和 再 住 院率 降 低 26 , LVEF升 高 5.3%, 能 顯 著 降 低 左 室 內(nèi) 徑 EDV和 ESV, 有 效防 止 左 室 進(jìn) 行 性 擴(kuò) 大 。
- 溫馨提示:
1: 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
2: 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶(hù)所有。
3.本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
5. 裝配圖網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶(hù)上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶(hù)上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶(hù)因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2023年六年級(jí)數(shù)學(xué)下冊(cè)6整理和復(fù)習(xí)2圖形與幾何第7課時(shí)圖形的位置練習(xí)課件新人教版
- 2023年六年級(jí)數(shù)學(xué)下冊(cè)6整理和復(fù)習(xí)2圖形與幾何第1課時(shí)圖形的認(rèn)識(shí)與測(cè)量1平面圖形的認(rèn)識(shí)練習(xí)課件新人教版
- 2023年六年級(jí)數(shù)學(xué)下冊(cè)6整理和復(fù)習(xí)1數(shù)與代數(shù)第10課時(shí)比和比例2作業(yè)課件新人教版
- 2023年六年級(jí)數(shù)學(xué)下冊(cè)4比例1比例的意義和基本性質(zhì)第3課時(shí)解比例練習(xí)課件新人教版
- 2023年六年級(jí)數(shù)學(xué)下冊(cè)3圓柱與圓錐1圓柱第7課時(shí)圓柱的體積3作業(yè)課件新人教版
- 2023年六年級(jí)數(shù)學(xué)下冊(cè)3圓柱與圓錐1圓柱第1節(jié)圓柱的認(rèn)識(shí)作業(yè)課件新人教版
- 2023年六年級(jí)數(shù)學(xué)下冊(cè)2百分?jǐn)?shù)(二)第1節(jié)折扣和成數(shù)作業(yè)課件新人教版
- 2023年六年級(jí)數(shù)學(xué)下冊(cè)1負(fù)數(shù)第1課時(shí)負(fù)數(shù)的初步認(rèn)識(shí)作業(yè)課件新人教版
- 2023年六年級(jí)數(shù)學(xué)上冊(cè)期末復(fù)習(xí)考前模擬期末模擬訓(xùn)練二作業(yè)課件蘇教版
- 2023年六年級(jí)數(shù)學(xué)上冊(cè)期末豐收?qǐng)@作業(yè)課件蘇教版
- 2023年六年級(jí)數(shù)學(xué)上冊(cè)易錯(cuò)清單十二課件新人教版
- 標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)講義
- 2021年一年級(jí)語(yǔ)文上冊(cè)第六單元知識(shí)要點(diǎn)習(xí)題課件新人教版
- 2022春一年級(jí)語(yǔ)文下冊(cè)課文5識(shí)字測(cè)評(píng)習(xí)題課件新人教版
- 2023年六年級(jí)數(shù)學(xué)下冊(cè)6整理和復(fù)習(xí)4數(shù)學(xué)思考第1課時(shí)數(shù)學(xué)思考1練習(xí)課件新人教版