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1、 心心 肌肌 梗梗 死死（myocardialinfarction，MI）定義：定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死新定義：新定義：缺血引起任何大小的心肌缺血引起任何大小的心肌 壞死，均為心肌壞死，均為心肌梗死梗死1心肌梗死（myocardialinfa病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：一、基本病因：冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）癥、先

2、天性畸形、栓塞）嚴(yán)重狹窄。嚴(yán)重狹窄。2病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：2二二 誘因誘因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加時交感活性增加時l飽餐飽餐l重體力活動，情緒激動或用力大便時重體力活動，情緒激動或用力大便時l休克、脫水、出血等休克、脫水、出血等AMIAMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者可發(fā)生在無心絞痛病史的患者3二誘因6Am12Am交感活性增加時3 病理演變病理演變心肌病變：心肌病變：2030min 心肌開始壞死心肌開始壞死 12h 心肌凝固性壞死心肌凝固性壞死 12 w 開始吸收、纖維化開始吸收、纖維化 68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心?；蛴闲孕墓?病理演變心肌病變

3、：4診斷思路缺血癥狀缺血癥狀特征性心電圖特征性心電圖心肌損傷特異性心肌損傷特異性標(biāo)志物標(biāo)志物AMI5診斷思路缺血癥狀特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI51.疼痛疼痛:胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨樣、擠壓痛、悶痛、胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨樣、擠壓痛、悶痛、鈍痛，程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效鈍痛，程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效a、可有放散痛、可有放散痛b、可伴有胃腸道癥狀、可伴有胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 典型缺血癥狀典型缺血癥狀61.疼痛:胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨樣、擠壓痛、悶痛、鈍放射痛放射痛：部分病例可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部、上背部。臨床表現(xiàn)

4、臨床表現(xiàn)7放射痛：臨床表現(xiàn)7 1.胃腸道癥狀胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 2.心律失常心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 3.低血壓和休克低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要主要 為心肌廣泛壞死為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致，心排血量急劇下降所致 4.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫可發(fā)生肺水腫其他癥狀其他癥狀8其他癥狀8急性心肌梗死的心電圖分類急性心肌梗死的心電圖分類透壁性心梗和非透壁性心梗（透壁性心梗

5、和非透壁性心梗（2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代前）年代前）Q Q波心梗和非波心梗和非Q Q波心梗（波心梗（8080年代）年代）STST段抬高型心梗和非段抬高型心梗和非STST段抬高型心梗（到近年隨著再灌注段抬高型心梗（到近年隨著再灌注治療的臨床應(yīng)用已演變?yōu)椋┲委煹呐R床應(yīng)用已演變?yōu)椋?急性心肌梗死的心電圖分類透壁性心梗和非透壁性心梗（20世紀(jì)8正常心電圖10正常心電圖10ST段抬高心肌梗死特征心電圖心梗心電圖分期心梗心電圖分期 急性期急性期 缺血性缺血性T T波波 1.1.超急期超急期 損傷性損傷性STST段段2.2.進(jìn)展期進(jìn)展期 壞死性壞死性Q Q波波 3.3.確立期確立期 亞急性期亞急性期 T

6、 T波演變波演變 壞死性壞死性Q Q波波 慢性期慢性期 壞死性壞死性Q Q波波11ST段抬高心肌梗死特征心電圖心梗心電圖分期11 STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 急性急性STST段抬高型心肌梗死的心電圖基本改變包括：段抬高型心肌梗死的心電圖基本改變包括：T T波、波、STST段及段及Q Q波波12ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死的心電ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死13ST段抬高型心肌梗死13急性心肌梗死心電圖急性心肌梗死心電圖T T波改變波改變1 1、超急性期的、超急性期的T T波改變波改變 出現(xiàn)的時間出現(xiàn)的時間：心肌嚴(yán)：心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)重、持續(xù)缺血和胸痛

7、發(fā)作的作的同時，或其后幾分同時，或其后幾分鐘到幾小時鐘到幾小時14急性心肌梗死心電圖T波改變14心電圖特征心電圖特征典型者：典型者：T T波增高波增高變尖變尖呈帳頂狀或呈帳頂狀或尖峰狀尖峰狀電壓振幅可達(dá)電壓振幅可達(dá)2mV2mV不典型者：不典型者：T T波僅有微細(xì)的外型變化波僅有微細(xì)的外型變化振幅相對增高而無高尖振幅相對增高而無高尖T T波出現(xiàn)波出現(xiàn) 急性心肌梗死心電圖15心電圖特征急性心肌梗死心電圖15通過發(fā)生在心電圖某些導(dǎo)聯(lián)上的T波的改變、ST段的改變和病理性Q波地出現(xiàn)，我們可以對八個不同部位的心肌梗死作出定位。1、前間壁：主要看V1V3，通常會出現(xiàn)典型的Q波、ST段抬高和T波倒置。2、前壁

8、：主要表現(xiàn)為V3V5出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，有時在aVL和導(dǎo)聯(lián)上也會出現(xiàn)上述改變。3、前側(cè)壁：V5、V6、aVL和導(dǎo)聯(lián)如果出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，就可以判斷出前側(cè)壁發(fā)生了梗死。4、高側(cè)壁：如果只是在aVL和導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了心肌梗死的心電圖典型表現(xiàn)，可以將V5、V6導(dǎo)連的電極板向上移動12個肋間，通常移動后也會出現(xiàn)病理性Q波、ST段抬高和T波倒置的典型心肌梗死的表現(xiàn)。16通過發(fā)生在心電圖某些導(dǎo)聯(lián)上的T波的改變、ST段的改變和病理性5、下壁：主要通過肢體導(dǎo)聯(lián)的、和aVF導(dǎo)作出判斷。同時，導(dǎo)和aVL導(dǎo)聯(lián)會出現(xiàn)反面改變，即QRS波群主波向上、ST段上抬和T波變化。6、

9、正后壁：一般的十二導(dǎo)聯(lián)心電圖并不記錄后背導(dǎo)聯(lián)，所以僅僅表現(xiàn)為與后壁相對應(yīng)的V1V3導(dǎo)聯(lián)上，R波增高和T波高尖。通常出現(xiàn)上述情況時，我們會增加三個左側(cè)胸壁導(dǎo)聯(lián)V7、V8、V9，來反映后壁的心肌梗死情況。7、后側(cè)壁：也在后壁范圍內(nèi)，主要出現(xiàn)問題的導(dǎo)聯(lián)有，、aVL導(dǎo)聯(lián)以及V5V8四個后壁導(dǎo)聯(lián)。8、后下壁：肢體導(dǎo)聯(lián)中的、和aVF，以及后壁導(dǎo)聯(lián)中的V7V9會出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置。175、下壁：主要通過肢體導(dǎo)聯(lián)的、和aVF導(dǎo)作出判斷 ST段改變段改變 STST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1 1）標(biāo)準(zhǔn)：）標(biāo)準(zhǔn)：2 2個以

10、上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)STST段抬高：段抬高：V2V3V2V3導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)，男性聯(lián)，男性0.2mv0.2mv或或 女性女性0.15mv0.15mv；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)0.1mv 0.1mv（2 2）STST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，STST段抬高可呈段抬高可呈凹面向上型、凹面向上型、斜直型斜直型、凸面向上型凸面向上型，單向曲線，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型墓碑型和和巨巨R R波型波型STST段抬高。段抬高。18ST段改變18A A、凹面向上型凹面向上型B.B.斜直型斜直型

11、C.C.凸面向凸面向上型上型D.D.墓碑型墓碑型E.E.巨巨R R波型波型返回返回19A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型Q波波 急性心肌梗死后急性心肌梗死后6 614h14h，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性Q Q波。波。新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理性Q Q波是確定急性心梗診斷的依據(jù)之一。傳統(tǒng)波是確定急性心梗診斷的依據(jù)之一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為病理性觀念認(rèn)為病理性Q Q波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦出現(xiàn)波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦出現(xiàn)難以恢復(fù)。目前認(rèn)為出現(xiàn)病理性難以恢復(fù)。目前認(rèn)為出現(xiàn)病理性Q Q波的原因有兩種：波的原因有兩種：組織組織學(xué)上的心肌壞死：一般

12、表現(xiàn)為不可逆性學(xué)上的心肌壞死：一般表現(xiàn)為不可逆性Q Q波；波；心肌頓抑一心肌頓抑一過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性Q Q波。波。20Q波20病理性病理性Q波波21病理性Q波2118導(dǎo)聯(lián)心電圖是急診診斷急性心肌梗死的關(guān)鍵。2218導(dǎo)聯(lián)心電圖是急診診斷急性心肌梗死的關(guān)鍵。22定位診斷定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q Q波波 下壁下壁 aVF aVF 側(cè)壁側(cè)壁 aVL V aVL V6 6 前壁前壁 V V2 24 4 前間壁前間壁V V1-31-3 廣泛前壁廣泛前壁V V1 15 5 正后壁正后壁V V7-97-9 右室右室 V V4R4R

13、-V-V5R5R23定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波下壁血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌壞死標(biāo)記物CK-MB 4小時內(nèi)升高，小時內(nèi)升高，16-24小時達(dá)峰，小時達(dá)峰，3-4天恢復(fù)正常天恢復(fù)正常 TnI/TnT 3-4小時升高，小時升高，11-24小時及小時及24-48小時小時達(dá)峰，達(dá)峰，7-10天，天，10-14天恢復(fù)正常天恢復(fù)正常血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK AST/GOT LDH 6-10小時升高小時升高12、24、48小時達(dá)峰，小時達(dá)峰，3-4,3-6天，天，1-2周恢復(fù)正常周恢復(fù)正常實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查24實(shí)驗(yàn)室檢查24超聲心動圖超聲心動圖 了解室壁活動（節(jié)段性運(yùn)動異常）

14、、左室功能了解室壁活動（節(jié)段性運(yùn)動異常）、左室功能 診斷室壁瘤診斷室壁瘤 /乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌顯象心肌顯象/血池掃描血池掃描 其他檢查其他檢查25超聲心動圖其他檢查25從3:2模式轉(zhuǎn)變?yōu)?+1模式急性心肌梗死診斷26從3:2模式轉(zhuǎn)變?yōu)?+1模式急性心肌梗死診斷261.1.缺血性胸痛的病史缺血性胸痛的病史2.2.心肌缺血及壞死的心電圖動態(tài)演心肌缺血及壞死的心電圖動態(tài)演變變3.3.心肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物心肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變濃度的動態(tài)改變?nèi)龡l中兩條符合急性心梗診斷成立三條中兩條符合急性心梗診斷成立3:23:2模式模式急性心肌梗死診斷2

15、71.缺血性胸痛的病史3:2模式急性心肌梗死診斷27急性心肌梗死診斷新模式1+11+1模式模式第一個第一個1 1：有典型的心肌壞死標(biāo)記物（有典型的心肌壞死標(biāo)記物（TnITnI，TnTTnT或或CK-MBCK-MB）的升）的升降回落降回落第二個第二個1 1：下述下述4 4條中條中1 1條存在時條存在時 心肌缺血的癥狀心肌缺血的癥狀 冠脈介入治療術(shù)后冠脈介入治療術(shù)后 ST ST段抬高或壓低段抬高或壓低 出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q Q波波1+1診斷模式診斷模式28急性心肌梗死診斷新模式1+1模式1+1診斷模式281979年WHO標(biāo)準(zhǔn) 2000年ESC/ACC標(biāo)準(zhǔn) 癥狀癥狀標(biāo)志物標(biāo)志物+1/3 ECG+1

16、/3 ECG 介入介入 2/32/32/32/3：缺血癥狀缺血癥狀 ECGECG演變演變 心肌酶學(xué)心肌酶學(xué) 1+1:1+1:1+1:1+1:癥狀癥狀標(biāo)志物標(biāo)志物+1/5 ECG+1/5 ECG 新新 Q Q 影像影像影像影像2012年新標(biāo)準(zhǔn) AMIAMI診斷標(biāo)準(zhǔn)對照診斷標(biāo)準(zhǔn)對照291979年WHO標(biāo)準(zhǔn)2000年ESC/ACC標(biāo)準(zhǔn)心梗診斷新模式的出現(xiàn)提高了心肌標(biāo)志物在心梗診斷中的心梗診斷新模式的出現(xiàn)提高了心肌標(biāo)志物在心梗診斷中的地位，但不意味著心電圖在急性心梗診斷作用的下降。應(yīng)地位，但不意味著心電圖在急性心梗診斷作用的下降。應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識到，當(dāng)充分認(rèn)識到，心肌壞死生化標(biāo)記物診斷作用存在局限性，心肌

17、壞死生化標(biāo)記物診斷作用存在局限性，主要是心肌酶學(xué)僅在急性心梗發(fā)生后一段時間升高（主要是心肌酶學(xué)僅在急性心梗發(fā)生后一段時間升高（2-32-3小小時至?xí)r至7-147-14天）。但天）。但心電圖與其相反心電圖與其相反。除此，除此，心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢 1.1.心電圖改變出現(xiàn)較早，達(dá)到心梗的早期診斷及干預(yù)心電圖改變出現(xiàn)較早，達(dá)到心梗的早期診斷及干預(yù) 2.2.不僅定性，而且定位不僅定性，而且定位 3.3.不僅診斷，還能分期不僅診斷，還能分期 4.4.尚有判斷預(yù)后價值尚有判斷預(yù)后價值急性心肌梗死診斷新模式急性心肌梗死診斷新模式30心梗診斷新模式的出現(xiàn)提高了心肌標(biāo)志物在心梗診

18、斷中的地位，但不心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高31心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)鑒別診斷鑒別診斷：-心絞痛心絞痛 -急性心包炎急性心包炎 -急性肺栓塞急性肺栓塞 -主動脈夾層主動脈夾層 -急腹癥急腹癥（1）疼痛持續(xù)多為）疼痛持續(xù)多為3至至5分鐘，小于分鐘，小于30分鐘，程度較輕，休息或舌下含化分鐘，程度較輕，休息或舌下含化硝酸甘油可緩解。硝酸甘油可

19、緩解。（2）心電圖）心電圖ST-T呈一過性缺血表現(xiàn)呈一過性缺血表現(xiàn)（3）血清心肌酶活性基本正常。）血清心肌酶活性基本正常。（1）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳嗽、深呼吸和變動體位時加重嗽、深呼吸和變動體位時加重（2）心臟叩診心界擴(kuò)大，聽診可聞及心包）心臟叩診心界擴(kuò)大，聽診可聞及心包摩擦音摩擦音（3）心電圖除）心電圖除avR外，廣泛導(dǎo)聯(lián)外，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓段呈弓背向下的背向下的ST段抬高、段抬高、T波倒置、波倒置、QRS波低波低電壓、無病理性電壓、無病理性Q波波（4）心臟）心臟B超可發(fā)現(xiàn)心包積液超可發(fā)現(xiàn)心包積液（1）可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳）可突發(fā)胸廓中心

20、部位撕裂樣銳痛，開始時較為劇烈，范圍較廣，常痛，開始時較為劇烈，范圍較廣，常向背部、腰部及上腹部放射。向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脈搏強(qiáng)度明顯不一致。）四肢脈搏強(qiáng)度明顯不一致。（3）X線、超聲波及線、超聲波及MRI檢查可見主檢查可見主動脈夾層征象。動脈夾層征象。32鑒別診斷：-心絞痛癥狀不典型心肌梗死癥狀不典型心肌梗死一、無痛性心梗：一、無痛性心梗：二、以腦循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的心梗：二、以腦循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的心梗：三、以三、以休克休克和急性左心衰為主要表現(xiàn)者：和急性左心衰為主要表現(xiàn)者：中老年人以胃腸癥狀為主要表現(xiàn)的下壁中老年人以胃腸癥狀為主要表現(xiàn)的下壁心梗心梗五、以心律失常為主要表現(xiàn)

21、的心梗五、以心律失常為主要表現(xiàn)的心梗 以以牙痛牙痛、咽痛咽痛為主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn) 33癥狀不典型心肌梗死一、無痛性心梗：331、心臟破裂、心臟破裂 常發(fā)生在心梗后常發(fā)生在心梗后12周內(nèi)周內(nèi) 2、室壁瘤、室壁瘤 發(fā)生在心梗早期或梗死灶已發(fā)生在心梗早期或梗死灶已 纖維化的愈合期纖維化的愈合期3、附壁血栓形成、附壁血栓形成 多見于左心室多見于左心室4、心率失常、心率失常 可發(fā)生室性心動過速、室可發(fā)生室性心動過速、室顫，導(dǎo)致心臟驟停、猝死。顫，導(dǎo)致心臟驟停、猝死。5、心力衰竭和心源性休克、心力衰竭和心源性休克6、心肌梗死后綜合征、心肌梗死后綜合征心肌梗死并發(fā)癥心肌梗死并發(fā)癥341、心臟破裂常發(fā)生在心梗

22、后12周內(nèi)心肌梗死并發(fā)癥 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 保護(hù)和維持心臟功能保護(hù)和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大 心肌梗死心肌梗死治療治療原則原則35心肌梗死治療原則35監(jiān)護(hù)和一般治療與護(hù)理監(jiān)護(hù)和一般治療與護(hù)理1 1、休息休息 1.1 1.1立即絕對臥床休息。（包括大小便均在立即絕對臥床休息。（包括大小便均在床上，大便不可用力。拒探視。床上，大便不可用力。拒探視。1.2 1.2迅速完成迅速完成1818導(dǎo)聯(lián)心電圖。導(dǎo)聯(lián)心電圖。1.3 1.3 阿司匹林阿司匹林300 300 嚼服嚼服。36監(jiān)護(hù)和一般治療與護(hù)理362 2、吸氧吸氧 心肌梗死患者吸

23、氧是為了提高血氧濃度，心肌梗死患者吸氧是為了提高血氧濃度，改善心肌供氧，減輕因缺氧代謝產(chǎn)生的致改善心肌供氧，減輕因缺氧代謝產(chǎn)生的致痛物質(zhì)。有利于心肌缺血的氧供和縮小梗痛物質(zhì)。有利于心肌缺血的氧供和縮小梗死面積。同時亦可減輕患者呼吸困難癥狀死面積。同時亦可減輕患者呼吸困難癥狀，減輕患者焦慮、恐懼等心理不適。流量，減輕患者焦慮、恐懼等心理不適。流量以以4 46 L/min6 L/min為宜，保持血氧在為宜，保持血氧在9595以上。以上。372、吸氧373 3、補(bǔ)充水及電解質(zhì)、補(bǔ)充水及電解質(zhì)。立即建立靜脈輸液通道，必要時應(yīng)同時建立即建立靜脈輸液通道，必要時應(yīng)同時建立多條立多條大靜脈通路大靜脈通路，以

24、保證急救時用藥以保證急救時用藥。（注意：介入病人靜脈輸液通路應(yīng)建立在左側(cè)肢體）383、補(bǔ)充水及電解質(zhì)。384、鎮(zhèn)靜止痛、鎮(zhèn)靜止痛度冷?。阂话憧杉∽⒍壤涠。阂话憧杉∽?0-10050-100.嗎啡嗎啡:5-10:5-10,靜脈注射靜脈注射效果良好，但靜注效果良好，但靜注時單位劑量不可過大，速度不可過快，以時單位劑量不可過大，速度不可過快，以避免發(fā)生低血壓及呼吸抑制避免發(fā)生低血壓及呼吸抑制、心動過緩。、心動過緩。394、鎮(zhèn)靜止痛395 5、心電監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù) 監(jiān)測生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、監(jiān)測生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、血氧等，同時注意保暖。血氧等，同時注意保暖。405、心電監(jiān)護(hù)40心肌

25、梗死的再灌注治療心肌梗死的再灌注治療 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死溶栓溶栓溶栓溶栓PCIPCI溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后PCIPCICABGCABG41心肌梗死的再灌注治療ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PC介入治療發(fā)病時間在發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，伴心源性休克者小時以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到可延長到18-36小時小時Door-to-ballon在在90min直接直接PCI,補(bǔ)救性補(bǔ)救性PCI和溶栓治療再通者的和溶栓治療再通者的PCI42介入治療發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-溶栓治療時間窗口溶栓治療時間窗口起病時間起病時間12小時，最

26、佳時間小時，最佳時間6小時。小時。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。43溶栓治療時間窗口起病時間12小時，最佳時間6小時。43溶栓常用藥物及用法溶栓常用藥物及用法1.1.尿尿激激酶酶：靜靜脈脈給給藥藥，150150萬萬 U U，30min30min1h1h滴滴注完；注完；2.2.重重組組組組織織型型纖纖溶溶酶酶原原激激活活劑劑（rtPArtPA）：靜靜脈脈給給藥藥，先先推推注注10mg10mg，繼繼而而50mg 50mg 1h1h滴滴完完，再再40mg 40mg 2h2h滴完滴完44溶栓常用藥物及用法1.尿激酶：靜脈給藥，150萬U，30 冠狀動脈再通指標(biāo)冠狀動脈再通

27、指標(biāo) 胸痛胸痛2h2h內(nèi)迅速緩解或消失內(nèi)迅速緩解或消失 2h 2h內(nèi)抬高的內(nèi)抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢復(fù)至等電位或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至發(fā)病后峰值提前至發(fā)病后14h14h以內(nèi)以內(nèi) 2h2h內(nèi)內(nèi)出出現(xiàn)現(xiàn)再再灌灌注注心心律律失失常常（室室性性心心律律失失常常或或傳傳導(dǎo)阻滯等）導(dǎo)阻滯等）冠冠狀狀動動脈脈造造影影證證實(shí)實(shí)原原來來閉閉塞塞的的血血管管恢恢復(fù)復(fù)前前向向血血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）45冠狀動脈再通指標(biāo)胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失45靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)迅速、簡便迅速、簡便再通率再通率

28、5085殘余狹窄明顯殘余狹窄明顯再堵塞率再堵塞率1525顱內(nèi)出血發(fā)生率顱內(nèi)出血發(fā)生率12部分病人不宜溶栓部分病人不宜溶栓 出血出血史史 過敏過敏介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)開通率開通率95以上以上無出血并發(fā)癥無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（發(fā)率低（7）需要技術(shù)、人員、設(shè)備需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時間延遲開通時間延遲 直接直接PTCA 110分鐘分鐘 轉(zhuǎn)院病人轉(zhuǎn)院病人 221分鐘分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較靜脈溶栓與介入治療的比較46靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)靜脈溶栓與介入治療的比較46心肌梗死后必須做好二級預(yù)防心肌梗死后必須做好二級預(yù)防 A、Aspirin

29、 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals 抗心絞痛硝酸類制劑抗心絞痛硝酸類制劑 B、Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure控制好血壓控制好血壓 C、Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette 戒煙戒煙 D、Diet 控制飲食控制飲食 Diabetes 治療糖尿病治療糖尿病 E、Education 普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）Exercise 鼓勵有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉鼓勵有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉47心肌梗死后必須做好二級預(yù)防A、Aspirin