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1、惡性黑色素瘤惡性黑色素瘤惡性黑色素瘤1一、概述 皮膚惡性黑色素瘤是是起源于神經(jīng)嵴黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤，多由痣或色素斑開展而來。90%發(fā)生于皮膚，最常見于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、頭皮等部位也不少見；少數(shù)發(fā)生于外陰、消化道和眼內(nèi)。預(yù)后差、死亡率高。早期惡性黑色素瘤經(jīng)外科擴(kuò)大切除術(shù)后95%-100%可治愈。一、概述 2二、流行病學(xué)二、流行病學(xué)是增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤是增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤死亡率高，僅次于肺癌，占第二位死亡率高，僅次于肺癌，占第二位白種人發(fā)病率高于其他膚色人種。白種人發(fā)病率高于其他膚色人種。美國(guó)男性第五位，占所有惡性腫瘤的美國(guó)男性第五位，占所有惡性腫瘤的5%,女性第六位，女性第

2、六位，占所有腫瘤的占所有腫瘤的4%，每年年發(fā)病率增長(zhǎng)，每年年發(fā)病率增長(zhǎng)7%。澳大利亞昆士蘭和美國(guó)的南亞利桑那州為澳大利亞昆士蘭和美國(guó)的南亞利桑那州為MM的高發(fā)的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率分別為地區(qū)，發(fā)病率分別為40/10萬，萬，30/10萬。萬。亞洲我國(guó)發(fā)病率低。男性比例占亞洲我國(guó)發(fā)病率低。男性比例占1.7%，女性，女性1.3%，但是增長(zhǎng)迅猛。，但是增長(zhǎng)迅猛。占皮膚癌的發(fā)病率占皮膚癌的發(fā)病率5%,但是占死亡率但是占死亡率75%北京市北京市2000年發(fā)病率為萬，年發(fā)病率為萬，2004年已達(dá)年已達(dá)1/10萬。萬。中位發(fā)病年齡中位發(fā)病年齡51歲，其中歲，其中60歲以上的老年患者占?xì)q以上的老年患者占33%。二、

3、流行病學(xué)是增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤3相關(guān)病因相關(guān)病因日光暴曬日光暴曬：日光中的紫外線日光中的紫外線UA灼傷皮膚誘導(dǎo)灼傷皮膚誘導(dǎo)DNA突突變。黑色素瘤集中于間斷性曝光位置，在持續(xù)變。黑色素瘤集中于間斷性曝光位置，在持續(xù)避光部位呈散在分布。避光部位呈散在分布。種族與遺傳：種族與遺傳：在病例對(duì)照研究中，已明確一定表現(xiàn)型特征與在病例對(duì)照研究中，已明確一定表現(xiàn)型特征與黑色素瘤易患度有關(guān)。這些表現(xiàn)型包括：淺色黑色素瘤易患度有關(guān)。這些表現(xiàn)型包括：淺色皮膚，易于曬傷，金色或紅色頭發(fā)，皮膚蒼白，皮膚，易于曬傷，金色或紅色頭發(fā)，皮膚蒼白，起雀斑，藍(lán)色或綠色眼睛。因而，白人惡性黑起雀斑，藍(lán)色或綠色眼睛。因而，白人惡性黑色

4、素瘤的發(fā)病率較黑人高。色素瘤的發(fā)病率較黑人高。相關(guān)病因日光暴曬：4 相關(guān)病因 亞洲和非洲地區(qū)MM患者的原發(fā)病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接觸紫外線極少的地方，其病因尚不明確。9號(hào)染色體短臂的p16或CDKN2A的基因突變是黑色素瘤高遺傳易感性的主要原因。50%以上的家族惡性黑色素瘤患者中檢測(cè)到了抑癌基因P16突變。內(nèi)分泌、化學(xué)、物理因素對(duì)MM的發(fā)生是否有影響尚不清楚。相關(guān)病因 亞洲和非洲地區(qū)MM5臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)痣或色素斑迅速增大，隆起，破早期臨床表現(xiàn)痣或色素斑迅速增大，隆起，破潰不愈，邊緣不整或有切跡、鋸齒，顏色改變、潰不愈，邊緣不整或有切跡、鋸齒，顏色改變、局部形成水泡、瘙

5、癢、刺痛等。局部形成水泡、瘙癢、刺痛等。進(jìn)而可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、局部淋巴結(jié)腫大，移行轉(zhuǎn)進(jìn)而可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、局部淋巴結(jié)腫大，移行轉(zhuǎn)移原發(fā)病灶與區(qū)域引流淋巴結(jié)之間的皮下結(jié)移原發(fā)病灶與區(qū)域引流淋巴結(jié)之間的皮下結(jié)節(jié)，通過淋巴管轉(zhuǎn)移節(jié)，通過淋巴管轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：常見于遠(yuǎn)處皮膚淋巴結(jié)、肺、腦、肝、骨等部常見于遠(yuǎn)處皮膚淋巴結(jié)、肺、腦、肝、骨等部位，僅發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后好于其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。位，僅發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后好于其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)痣或色素斑迅速增大，隆起，破潰不愈，邊緣6 預(yù) 后惡性黑色素瘤的預(yù)后與性別、年齡、病灶部位、腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及手術(shù)切除范圍等相關(guān)：性別與年齡：女性患者的預(yù)后

6、明顯優(yōu)于男性。幼年性惡性黑色素瘤預(yù)后較好，45歲以下的惡性黑色素瘤患者的預(yù)后較年老患者好。病灶部位：發(fā)生于軀干的預(yù)后最差，位于頭頸部者次之，位于肢體者較好。預(yù) 后7惡性黑色素瘤 課件8惡性黑色素瘤 課件9治療原那么手術(shù)：廣泛的局部切除+引流區(qū)淋巴結(jié)清掃，手術(shù)切緣距腫瘤3-5公分放療：局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移灶化療/免疫治療：治療轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的主要手段治療原那么手術(shù)：廣泛的局部切除+引流區(qū)淋巴結(jié)清掃，手術(shù)10病情介紹床號(hào)：搶2床姓名：宋鳳姣年齡：70歲醫(yī)保：鐵路醫(yī)保診斷：右足底惡性黑色素瘤術(shù)主訴：右足底惡性黑色素瘤術(shù)后1年余，腹脹、乏力5月余病情介紹床號(hào)：搶2床11家庭背景患者鐵路醫(yī)保，有一個(gè)兒子。

7、并且自己有退休金，家庭經(jīng)濟(jì)一般。家庭背景患者鐵路醫(yī)保，有一個(gè)兒子。并且自己有退休金，家庭經(jīng)濟(jì)12 體格檢查體溫：36.6，脈搏：89次/分，規(guī)那么，呼吸：20次/分，規(guī)那么。血壓：112/67mmHg,輪椅推入病房，貧血貌，消瘦，慢性病容。右腘窩及右足底分別可見長(zhǎng)約6cm陳舊手術(shù)疤痕，愈合良好。右乳腺缺如，右胸壁可見陳舊手術(shù)疤痕長(zhǎng)約25cm，愈合良好，右腹股溝可見一巨大包塊大小約14*12.5*7cm，固定，質(zhì)地硬，壓痛，外表皮膚呈充血紅紫色，右腘窩可觸及大小約4*3cm大小質(zhì)質(zhì)韌包塊，固定，無壓痛。腹水度。體格檢查體溫：36.613 現(xiàn)病史患者于月份因“發(fā)現(xiàn)右足底黑痣1年余，進(jìn)行性增大伴破潰

8、3月就診于武漢市陸軍總醫(yī)院，行PET-CT檢查提示：右足底軟組織結(jié)節(jié)考慮惡性腫瘤，右腘窩淋巴結(jié)腫大不排除轉(zhuǎn)移。遂在該院行右腘窩淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后病檢提示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。于行右足部腫塊切除術(shù)，術(shù)后病檢提示：右足底惡性黑色素瘤，浸潤(rùn)至真皮深層。月份復(fù)查提示：肝門、腹膜后、胰頭周圍廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)鎖骨頭轉(zhuǎn)移，右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。于開始行 現(xiàn)病史患者于月份14 現(xiàn)病史DTIC+DDP聯(lián)合化療2周期，化療后評(píng)估病情提示：以上病灶較前進(jìn)展，并出現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。給予PTX+洛鉑+恩度聯(lián)合化療一周期，耐受差，月份再評(píng)估病情較前進(jìn)展。后未再繼續(xù)化療，于2021.12.中旬開始口服阿帕替尼靶向治療，

9、因服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、乏力等病癥，體力較前明顯下降，開始臥床，遂停藥。后右腹部溝包塊逐漸增大。于月份出現(xiàn)腹脹、納差、乏力、消瘦等病癥較前明顯進(jìn)展，在武鍋職工醫(yī)院就診B超提示腹腔積液。對(duì)癥處理后出院?，F(xiàn)病史DTIC+D15 既往史2001年行右乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后常規(guī)化療7周期，后定期復(fù)查病情穩(wěn)定。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)藥物過敏史。既往史2001年16 診療方案1.完善檢查：實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查、心電圖、胸腹部CT等。2.給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，建議更換奧施康定止疼治療，患者及家屬暫拒絕，要求服用自帶中藥止疼治療。給予疼痛護(hù)理及評(píng)估，觀察疼痛及其他病癥變化。診療方案1.完善檢查：17檢

10、查結(jié)果CT：1雙側(cè)胸膜少量積液 2兩肺、肝臟、腹腔、腹膜后、盆 腔及右側(cè)腹股溝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤B超：右側(cè)腹股溝實(shí)性灶肝功能：r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 712 7-45 白蛋白34 (40-55)血常規(guī)：血紅蛋白 81115-150腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原 檢查結(jié)果CT：1雙側(cè)胸膜少量積液18處理醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食，護(hù)胃，護(hù)肝，營(yíng)養(yǎng)，止疼對(duì)癥處理。處理醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食，護(hù)胃，護(hù)肝，營(yíng)養(yǎng)，止疼對(duì)癥19 病程記錄患者于5月13號(hào)，14號(hào)，15號(hào)都出現(xiàn)了右腹股溝包塊出血，給予加壓止血，更換敷料，保持創(chuàng)面清潔枯燥，給予每天大換藥一次?；颊呒盎颊呒覍倬芙^使用奧施康定止痛，自服中藥及嗎啡片止痛，效果不佳

11、，于5月15號(hào)給予奧施康定10mgQ12H口服，定期進(jìn)行疼痛評(píng)估。病程記錄患者于5月1320護(hù)理問題及措施護(hù)理問題及措施惡性黑色素瘤 課件21心理護(hù)理 患者對(duì)疾病未知的恐懼、對(duì)孤獨(dú)的恐懼、對(duì)疼痛的恐懼、對(duì)與親人別離的恐懼，這些心理因素常常使患者產(chǎn)生消極的情緒，我們應(yīng)該給予體貼和關(guān)心，與患者進(jìn)行思想交流，減輕患者的恐懼心理，使患者樹立與疾病作斗爭(zhēng)的信心。心理護(hù)理22飲食護(hù)理 患者食欲減退，在家以面條為主。我們告知患者要適量加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，比方牛奶加蜂蜜，稀飯里面加肉末與新鮮的的菜末等。禁止食用辛辣刺激，油炸，腌菜等食物，應(yīng)該少食多餐。飲食護(hù)理23壓瘡：患者壓瘡評(píng)分為13分，為中度風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行科內(nèi)監(jiān)測(cè)每周

12、一次。告知并催促患者Q2H進(jìn)行翻身，保持皮膚枯燥，床單位整潔?，F(xiàn)在患者皮膚完整。跌倒：患者跌倒評(píng)分為10分，中度風(fēng)險(xiǎn)，簽跌倒告知書，并進(jìn)行科內(nèi)監(jiān)測(cè)，告知患者及家屬需24h留陪，保持床屬于剎住，床欄拉起狀態(tài)。壓瘡：患者壓瘡評(píng)分為13分，為中度風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行科內(nèi)監(jiān)測(cè)每周一次24疼痛的護(hù)理1 心理暗示療法 主要是增強(qiáng)患者自身戰(zhàn)勝疾病的信心。2 止痛劑的選擇 護(hù)士應(yīng)觀察病人疼痛發(fā)生的時(shí)刻及持續(xù)時(shí)間，掌握規(guī)律，定時(shí)給藥。3 物理止痛法 可通過按摩、涂清涼止痛藥等，也可采用各種溫度的刺激或用65熱水袋放在濕毛巾上局部熱敷，每次20分鐘，可取得一定效果。4 放松療法 全身松弛可以輕快感，肌肉松弛可阻斷疼痛反響。

13、5 轉(zhuǎn)移療法 分散病人的注意力通過聽音樂、看書報(bào)、說笑話或一段相聲。6 為病人提供良好而安靜的休養(yǎng)環(huán)境，患者疼痛多在夜間加重，因此要設(shè)法保證其疼痛的護(hù)理25睡眠以減轉(zhuǎn)疼痛。病房溫、濕度適宜，夜間燈光柔和，關(guān)大燈，開地?zé)?，減少因外界不良刺激而致疼痛加重。7 預(yù)防并發(fā)癥、加強(qiáng)根底護(hù)理 協(xié)助患者取舒適臥位，保持床單清潔干澡平整，保持皮膚清潔完整，根據(jù)病情定時(shí)鄱身，按摩，叩背，保持大小便通暢，保持口腔及肛周、外陰的清潔衛(wèi)生。8 加強(qiáng)心理護(hù)理 護(hù)士必須耐心、細(xì)致觀察，了解病人的心理動(dòng)態(tài)，對(duì)悲觀、失望情緒并有自殺傾向的病人，主動(dòng)與其交談，引導(dǎo)其正確對(duì)待人生，加強(qiáng)巡視，防止意外發(fā)生，多讓其家屬陪伴，滿足病人

14、的合理要求，使其感受到家庭的親情及社會(huì)的溫暖。睡眠以減轉(zhuǎn)疼痛。病房溫、濕度適宜，夜間燈光柔和，關(guān)大燈，開地26(1)情感支持情感支持:我們的言行舉止對(duì)患者的自我概念變化有著重要作用。因此，要以尊重和關(guān)心的態(tài)度與患者多交談(2)提高適應(yīng)能力提高適應(yīng)能力:幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病所致的形體外觀改變，提高對(duì)形體改變的認(rèn)識(shí)和適應(yīng)能力。(3)指導(dǎo)患者改善身體改觀的方法，如衣著合體和恰當(dāng)?shù)难b飾等;(4)對(duì)舉止怪異/有自殺傾向者加緊觀察，防止意外。(1)情感支持:我們的言行舉止對(duì)患者的自我概念變化有著重要作27有感染的危險(xiǎn) 患者右腹股溝區(qū)傷口為開放式傷口，容易感染，我們要多加觀察，要保持傷口區(qū)的枯燥，清潔?；颊哂?月 日出現(xiàn)發(fā)熱，給予抗炎處理后，體溫恢復(fù)正常有感染的危險(xiǎn)28放療患者現(xiàn)在主要放射右腹股溝區(qū)，告知患者一些放療的本卷須知以及出現(xiàn)的副反響。告知患者盡量多飲水，放療前后半小時(shí)不能飲食，防止出現(xiàn)惡心嘔吐等發(fā)應(yīng)，保持靶區(qū)線的清晰，穿寬松的衣服，放射區(qū)的皮膚不能用肥皂等刺激性藥膏擦洗。放療29便秘 患者現(xiàn)在口服奧施康定10mgQ12H口服，出現(xiàn)了便秘的副反響，給予患者杜密克每天兩次口服，麻仁丸每日兩次，患者醫(yī)從性較差，沒有服用，給予了甘油灌腸劑灌腸，效果欠佳，在此囑咐患者口服通便藥物，并繼續(xù)觀察患者大便情況。便秘30