《院感質(zhì)控整改措施（共17篇）》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《院感質(zhì)控整改措施（共17篇）（43頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、院感質(zhì)控整改措施（共17篇） 第1篇：院感質(zhì)控檢查內(nèi)容 第四節(jié)、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范2項 1、第三章 患者安全 2、第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 第二十節(jié) 醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進18項，其中核心條款4項。 每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從性。 檢查資料： 醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學_培訓記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記

2、本。 檢查制度： 包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等。 現(xiàn)場檢查： 手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況， 科室布局流程，對高危患者有無保護性隔離措施； 醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況， 病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責履行情況， 醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況， 醫(yī)療廢物分類收集處置情況， Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預防控制措施落實情況等。 隨機詢問 監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責； 隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本

3、科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、 醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況。 檢查現(xiàn)病歷： 查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。 追蹤檢查 醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限→醫(yī)院感染管理科核實指導記錄→核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報告流程

4、→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。 醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預警及處置預案→醫(yī)院領(lǐng)導小組會議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、 第2篇：院感整改措施二級醫(yī)院評審院感存在問題整改措施 存在問題： 1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識培訓及醫(yī)院感染委員會議。 2、醫(yī)院感染各項制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。 3、沒有微生物室，細菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。 4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，監(jiān)測數(shù)據(jù)與實際不符。 5、醫(yī)務(wù)

5、人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。 6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理，全院未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測。 7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測。 8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監(jiān)測未按時進行。 9、污水處理無日常運行監(jiān)測記錄。醫(yī)療廢物警示標識不全。 10、醫(yī)院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。 整改措施： 1、加強專職人員的學_與培訓，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫(yī)院感染委員會會議制度召開醫(yī)院感染委員會議 2、組織科室學_醫(yī)

6、院感染各項制度，使制度落到實處。 3、積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協(xié)議，定期對醫(yī)院進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。選派人員學_微生物（已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學_ 中）。在新醫(yī)院組建微生物室。 4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結(jié)果，預防，落實監(jiān)測工作，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準確性，并將結(jié)果分析，按每個月反饋到各個科室。 5、加強培訓，通過統(tǒng)計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。 6、各個科室一定要掌握《消毒技術(shù)規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對供應(yīng)室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測，確保醫(yī)療安

7、全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。 7、在院領(lǐng)導，醫(yī)院感染委員會，會議決定后，短時間內(nèi)，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測。 8、院感科加強檢查。 9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監(jiān)測記錄，加藥后濃度監(jiān)測每日兩次；按糞大腸細菌培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測半年一次。醫(yī)療廢物警示標識齊全。 10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網(wǎng)絡(luò)直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。 院感科 年9月26日 第3篇：護理質(zhì)控整改措施 篇一：護理質(zhì)控檢查及整改措施07 護理質(zhì)控檢查及整改措施篇二：第二季度護理護理質(zhì)控檢查整改措施

8、第二季度護理護理質(zhì)控檢查整改措施 神經(jīng)外科一區(qū)李群香 消毒隔離： 1、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其是醫(yī)院改建期間，定期檢查醫(yī)護人員執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離技術(shù)情況，監(jiān)督檢查科室清潔衛(wèi)生工作情況。 2、組織科室護士學_醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，預防院內(nèi)感染的發(fā)生，使每位護士掌握職業(yè)暴露的處理程序。 3、培養(yǎng)護士良好的_慣凡是液體、棉枝、茂康碘開包或開瓶后及時填寫使用日期，同時經(jīng)常督促和檢查，加大執(zhí)行力度。 4、每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監(jiān)測登記和醫(yī)療垃圾放置的情況發(fā)現(xiàn)問題及時修正。 護理文書： 存在問題：醫(yī)囑單：一份臨囑缺頁碼。 護理記錄單：首次護理記錄單缺項

9、。一份護理記錄不全善。住院須知缺項。 大交班本：一班未簽名。 整改措施： 1、針對存在問題組織學_護理文書書寫規(guī)范，加強檢查發(fā)現(xiàn)及時修正。 2、督促醫(yī)生在開醫(yī)囑及時填寫頁碼。 3、經(jīng)常查看交班本，發(fā)現(xiàn)問題及時改正。 特一級護理、基礎(chǔ)護理質(zhì)控檢查情況 病人護理存在問題：輸液速度與輸液卡不符。27床、5床翻身卡填寫不全 考核存在問題：病情觀察無針對性：腦損傷病人無觀察病人瞳孔變化及呼吸道情況，對病人異?；?、檢查欠熟悉。 整改措施： 1、落實基礎(chǔ)護理三級質(zhì)控檢查：即責任護士—護理組長—護長，每天進行質(zhì)控查房。實行組長負責制，護長加強監(jiān)督。加強基礎(chǔ)知識的培訓。 2、加強?？萍膊∠嚓P(guān)知識

10、的學_培訓，如組織學_?？萍膊〕Ｒ姲Y狀、體征及并發(fā)癥相關(guān)臨床表現(xiàn)觀察掌握相關(guān)檢查結(jié)果，掌握所管床的病情對病人負責。篇三：護理質(zhì)控記錄 一月份護理工作小結(jié) 一月份工作計劃： 1、制定護理工作年計劃、季安排、月重點 2、制定“三基三嚴”培訓計劃。 3、組織護理質(zhì)量管理委員會會議，明確職責與分工。 4、對衛(wèi)生局年終檢查護理工作中存在的問題進行分析，找出原因， 認真整改。 2、工作小結(jié)： 本月按計劃順利完成各項護理工作，制訂了 年護理工作 年計劃、季安排和月重點，擬定了三基三嚴培訓計劃，并按計劃實施 各項工作。組織了護理質(zhì)量管理委員會議，明確職責與分工，以便各 負其責開展工作。對衛(wèi)生局年終

11、檢查護理工作工作中存在的問題進行 了及時整改。 一月份護理工作存在的問題： 1、病房雜物較多，健康宣教無床尾標識， 2、門診注射室輸液日卡不規(guī)范，個別護士著裝不規(guī)范。 3、兩病區(qū)護理文書有字跡潦草、涂改現(xiàn)象，三測單繪制欠美觀；執(zhí) 行醫(yī)囑皮試結(jié)果未填寫。 4、手術(shù)室環(huán)境欠安靜，接送車欠整潔；巡回護士對抽考相關(guān)制度不 知曉，患者出手術(shù)室無輸液卡。 5、供應(yīng)室布局欠合理，不符合院感要求。 6、護士在日常工作中，儀表有欠規(guī)范現(xiàn)象、勞動紀律較松懈。 3、整改措施： 1、護理部加強制度落實的督導。 2、強調(diào)護士長在科室管理中的重要性。 3、科室嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》進行培訓，

12、規(guī)范護理文 書的書寫。 4、加強護士言行規(guī)范的學_。 5、嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程和護理常規(guī)。 6、向分管院領(lǐng)導反映供應(yīng)室布局不合理，院領(lǐng)導表示將和其它院領(lǐng) 導協(xié)商，酌情整改。 4、護理部 二月份護理工作小結(jié) 二月工作計劃： 1、深入科室檢查、督導護理文書書寫情況。 2、安排春節(jié)值班和組織節(jié)前巡查。 5、工作小結(jié)： 本月按計劃圓滿完成工作任務(wù)，針對上月護理文書中存在的問題進行 檢查和督導，本月護理文書缺項漏項現(xiàn)象大有好轉(zhuǎn)，各區(qū)域醫(yī)療廢物 按規(guī)范處理。護理部還組織科室護士長進行了春節(jié)前巡查： 1、各科 室春節(jié)值班人員已落實。 2、急救藥械管理規(guī)范，完好率 100%。 3、備用藥品

13、及各類物品準備充足，但門診觀察室要多準備2 各備用氧氣 以備急需。 6、存在問題： 1、病房雜物較多，三短九潔落實不到位。 2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無菌容器封閉不嚴，地面欠清潔等。 3、門診注射室一人一巾一帶落實不到位。 4、兩病區(qū)護理文書仍有涂改現(xiàn)象，三測單繪制欠主觀、有漏缺項；護理記錄單內(nèi)容填寫不完整。 7、整改措施： 1、加強晨晚間護理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎(chǔ)護理工作。 2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。 3、繼續(xù)加強護理文書的書寫，護士長和質(zhì)控員嚴格督查病歷質(zhì)量。 8、護理部 三月護理工作存在問題及整改措施 一、存在問題： 1、病房

14、管理仍需加強，床單位欠整潔，雜物較多。 2、健康宣教工作落實不夠到位，少數(shù)病人對健康知識不知曉。 3、護士言行舉止欠規(guī)范，有個別護士上班時做與工作無關(guān)的事情。 對待病患態(tài)度欠熱情周到。 4、個別科室護士拔針未帶拔針盤，輸液卡有未簽名現(xiàn)象。 5、檢查各科室相關(guān)登記，有漏缺和代簽名現(xiàn)象。 9、 二、整改措施 1、加強晨晚間護理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎(chǔ)護理工作。 2、認真落實健康宣教工作，責任到人，護士長督導，對未嚴格落實 的給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。 3、加強護士言行規(guī)范的學_。每日晨會護士長督導。 4、嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程和護理常規(guī)。 5、嚴格各項制度的落實，每班做好本職工

15、作并做好相關(guān)的登記，對 不認真落實的給予批評，情節(jié)嚴重的給予通報批評和經(jīng)濟處罰。 10、護理部 -3 四月護理工作小結(jié) 四月工作計劃 1、護士節(jié)活動安排（護士禮儀培訓、護士節(jié)慶?；顒游乃嚬?jié)目演練） 2、重點檢查各科室院感管理情況。 11、工作小結(jié) 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強了晨晚間護理，健康宣教工作落實到責 任人，避免了許多安全隱患；嚴格執(zhí)行查對制度和護理操作規(guī)程，巡 視病房及時，能及時發(fā)現(xiàn)輸液滲漏并處理。對各科室院感管理情況進 行了檢查，個別科室醫(yī)療垃圾和生活垃圾區(qū)分不嚴，對不符合院感標 準的加大力度整改，逐步完善。護士節(jié)文藝

16、活動準備工作有條不紊進 行。 12、三月份工作中存在的問題如下：個別病人物品放置過多、過亂，個 別病人使用小電鍋熱飯；護理文書周測血壓漏測記。醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑 漏簽名；護理記錄中外出病人未歸院漏記錄。 13、整體護理存在問題：對 病情、用藥、肢體康復訓練了解不全面，肢體功能鍛煉手法不準確。 14、整改措施：對以上存在的問題發(fā)現(xiàn)后進行總結(jié)分析，查找存在問題的 原因，分析可能引起的不良后果，使責任護士對工作中存在的問題從 主觀上有正確的認識。倡導人人參與病房管理，督促病人及家屬將物 品整理好，解釋不能使用自帶電器的原因，取得病人的配合，為病人 創(chuàng)造整潔、舒適的治療環(huán)境；對新入院的病人護理員在病

17、人病情許可 的情況下及時進行衛(wèi)生處置，主管護士要監(jiān)督檢查；技術(shù)操作要反復 多次練_，力求精益求精；治療班要時刻檢查治療用品的供應(yīng)是否符 合質(zhì)量要求，下班前要把每項工作再檢查一次，避免遺漏；護理文書 的書寫主要是要加強責任心，每執(zhí)行一項醫(yī)囑及時簽名、記錄，下班 前再核對一次；整體護理及健康要保持連續(xù)性，反復強化，主管 護士要及時評價，持續(xù)改進。 加強院感知識學_，加強自身防護，嚴格執(zhí)行《院內(nèi)感染管理 條例》的要求，落實到工作中的每一個細節(jié)，嚴格消毒隔離制度和無 菌技術(shù)操作。 15、護理部 五月護理工作小結(jié) 五月工作計劃 1、組織慶祝 5.12 護士節(jié)活動。 2、檢查科內(nèi)各種登記及護理八大本

18、完成情況 16、工作小結(jié) 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問 題按整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病 歷書寫后認真核查，提高護理文書書寫質(zhì)量；成功舉辦了“5.12”護士節(jié)文藝活動，對全體護理人員的文化素養(yǎng)有了一定的提升。 對各科室內(nèi)各種登記及護理八大本完成情況做了一次詳細的 檢查，總體執(zhí)行情況較好，個別科室流于形式，落實不夠到 位。查對醫(yī)囑記錄本登記不規(guī)范，有代簽名現(xiàn)象。 本月存在問題：病房管理存在問題是個別病人物品多而亂，要求 各個班次均要參與病房管理，隨時督促整理，分管護士要深入細 致地做好解釋工作，對病人暫時無法帶走的物品，放倉庫拒廚暫存 。對新

19、入院的病人在不影響病情及搶救的情況下，或病情穩(wěn)定后及 時進行衛(wèi)生處置。技術(shù)操作主要是細節(jié)問題，要反復練_，才能精益 求精。消毒隔離存在的問題主要是責任心不強，明知故犯，加強自覺 執(zhí)行制度的意識。護理文書書寫個別護士仍沒有養(yǎng)成寫完記錄后 自查一遍的_慣，繼續(xù)強化。 護理部 年 5 月 六月護理工作存在問題及整改措施 一、存在問題： 1、病房管理存在問題是仍有個別病房物品雜亂；個別科室“三短 九潔”落實不到位；床單位病人出院后終末消毒不及時； 2、辦理病人出院流程不合理，手續(xù)繁雜。 3、消毒隔離存在的問題主要是無菌容器的消毒滅茵未按無菌技術(shù) 要求嚴格落實，供應(yīng)室消毒記錄欠完整；產(chǎn)房進出未

20、換鞋 和未穿隔離衣． 4、病歷文書仍有字跡潦草、刮涂現(xiàn)象。 二、整改措施 1、要求護士長加強病房管理，在護理查房時嚴格督導，各個班次均 要參與病房管理，隨時督導整理；加強病人基礎(chǔ)護理，做好病床單 位的終末消毒。 2、簡化病人出院流程，減輕病人的負擔。避免不必要的繁瑣。 3、嚴 格 落 實 消 毒 隔 離 制 度 的 落 實 ，嚴 格 執(zhí) 行 無 菌 技 術(shù) 操 作 規(guī) 程 做 好 消 毒 滅 菌 和 隔 離 工 作 。 4、護 士 長 加 大 管 理 力 度 ，做 好 各 項 病 歷 文 書 的 書 寫 和 各 項 登 記 工 作 。著 重 強 調(diào) 正 確 的 書 寫 方 式 ，加

21、 強 工 作 責 任 心 。 護 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月護理工作小結(jié) 七月工作計劃 1、組織全院護理操作考試． 2、安排新上崗人員和重點科室的母乳喂養(yǎng)培訓及考試． 3、重點檢查健康落實情況 工作小結(jié) 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強病房管理．做好衛(wèi)生健康宣教：病歷書 寫后認真核查，提高護理文書書寫質(zhì)量；嚴格消毒隔離制度落實到位． 按時組織護理操作考試，考試合格率90%．開展母乳喂養(yǎng)知識培訓并 組織考試，合格率 100%。抽查病人及家屬對相關(guān)健教知識知曉 ． 本月存在問題： 1、病房雜物較多，三姐九潔落實不到位． 2.

22、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無菌容器封閉不嚴地面欠清潔等． 3、健康工作仍需加強．安全管理知識應(yīng)宣傳到每位患者． 4、業(yè)務(wù)學_還需繼續(xù)加強，極個別護士學_態(tài)度消極． 整改措施： 1.加強晨晚問護理．做好衛(wèi)生宜教，做好病人的基礎(chǔ)護理工作． 2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作． 3、繼續(xù)加強護理又書的書寫，護士長和質(zhì)控員嚴格督查病歷質(zhì)量． 對學_態(tài)度不端正的給予相應(yīng)經(jīng)濟處罰，考核不合格的人重新學_ 再補考． 護理部 年 7 月 八月護理工作小結(jié) 八月工作計劃 1、組織全院護理操作考試。 2、安排新上崗人員和重點科室的三基培訓及考試。 3、重點檢查健康落實情況。 工作小

23、結(jié) 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題按 整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷書 寫后認真核查，提高護理文書書寫質(zhì)量；嚴格消毒隔離制度落實到位。 急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率 100%;按時組織護理操作考試， 考試合格率 95%。開展三基三嚴知識培訓并組織考試，合格率 100%,.各科室無菌物品完好率 100%;護士行為基本規(guī)范；各科室質(zhì)控工 作開展持續(xù)改進，有記錄和質(zhì)量追蹤。 本月存在問題： 1、病房雜物較多，抽查經(jīng)管護士對病人病情未做到熟練知曉。 2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，物表清潔消毒未嚴格執(zhí)行，地面欠 清潔，吸氧裝置濕化瓶未干燥保存。

24、 3、個別護士對核心制度未做到熟練知曉，仍需加強學_。 4、業(yè)務(wù)學_還需繼續(xù)加強，極個別護士學_態(tài)度消極。 5、兒科靜脈留置針注射時未注明注射時間。 整改措施： 1、加強晨晚間護理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎(chǔ)護理工作。 2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。 3、繼續(xù)加強護理文書的書寫，護士長和質(zhì)控員嚴格督查病歷質(zhì)量。 4、對學_態(tài)度不端正的給予相應(yīng)經(jīng)濟處罰，考核不合格的 人重新學_再補考。 5、加強核心制度和崗位職責的學_，做到每個護理人員熟練知 曉。 6、對特殊管道的護理操作嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行，特殊導管有 標識，記錄留置時間有更換敷料時間，按要求更換。 護

25、理部 年 8 月 九月護理工作小結(jié) 九月工作計劃 1、組織全院護理操作考試。 2、安排新上崗人員和重點科室的三基培訓及考試。 3、重點檢查健康落實情況。 工作小結(jié) 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷 書寫后認真核查，提高護理文書書寫質(zhì)量；嚴格消毒隔離制度落實到位 。急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率100%;按時組織護理操作考試 ，考試合格率95%。開展三基三嚴知識培訓并組織考試，合格率100%。各科室無菌物品完好率 100%;各科室質(zhì)控工作開展持續(xù)改進， 有記錄和質(zhì)量追蹤。 本月存在問題： 1、病房雜物

26、較多，抽查經(jīng)管護士對病人未做到熟練知曉。 2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，床單位、濕化瓶終末消毒不及時， 治療車清潔消毒未嚴格落實。 3、護理文書字跡潦草，有刮涂現(xiàn)象，皮試結(jié)果漏填。 4、護士儀表行為欠規(guī)范，有指甲過長、著裝不規(guī)范，私自換班現(xiàn)象。工 作中未做到四輕。 5、交接班制度落實不到位，交 第4篇：院感質(zhì)控反饋匯報.4.23區(qū)院感質(zhì)控工作匯報 年4月23日上午，我院接受各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量控制考核工作，其中院感專業(yè)質(zhì)控考核結(jié)果匯報如下： 一、考核內(nèi)容及結(jié)果 1、查閱相關(guān)資料： 1） 查閱醫(yī)院感染管理相關(guān)制度健全，職責明確，流程合理。 2） 查閱醫(yī)院感染管理制度落實情況，每月有質(zhì)控

27、、有記錄、有獎懲。 3） 查閱有手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄。 4） 查閱醫(yī)院感染管理專職人員證書，資質(zhì)齊全。 5） 查閱醫(yī)院感染委員會會議記錄，本年度尚未召開。 6） 查閱醫(yī)院感染相關(guān)知識全員培訓情況，有記錄、有課件、有簽到、有 照片、有考核、有試卷。 7） 查閱消毒隔離管理情況：有制度、流程、操作規(guī)范。 8） 查閱醫(yī)療廢物管理情況：有制度、職責、流程，有培訓，專人管理。 2、現(xiàn)場檢查情況 1） 查看口腔科壓力蒸汽滅菌記錄項目齊全，符合規(guī)范；查看醫(yī)務(wù)人員進行診療操作時個人防護工作到位；查看消毒滅菌流程符合規(guī)范。 2） 考核放射科工作人員洗手操作符合規(guī)范，考核一名護士洗手操作不

28、到位。現(xiàn)場觀察一名護士操作后洗手符合規(guī)范。 3） 現(xiàn)場查看部分非重點科室未配置干手設(shè)施。 4） 查看病房治療室：利器盒置于操作臺上不符合要求，醫(yī)療廢物桶未加 蓋不符合要求；查看安爾碘注明打開日期和時間，符合規(guī)范；查看快速手消毒劑未注明打開時間；查看無病房終末消毒記錄；查看無消毒劑濃度監(jiān)測記錄。 5） 現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物暫存間情況：暫存間結(jié)構(gòu)符合規(guī)范，專人管理，內(nèi) 部清潔，周轉(zhuǎn)箱擺放整齊，有消毒記錄、配備防護用品、消毒液及量杯。查看醫(yī)療廢物交接記錄符合規(guī)范。查看周轉(zhuǎn)箱內(nèi)感染性廢物包裝袋注明日期、種類、未注明科室來源，利器盒蓋未鎖死，注明日期、科室來源為護士站。 6） 現(xiàn)場提問一名護士手衛(wèi)

29、生概念未答出?，F(xiàn)場提問另一名護士銳器傷的處理回答正確，標準預防概念回答基本正確?，F(xiàn)場提問保潔人員醫(yī)療廢物分類及具體內(nèi)容部分回答正確。 7） 查看壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測報告，每月一次，結(jié)果均為陰性。 8） 提問我院使用的消毒劑種類，擬查看消毒劑采購資質(zhì)，由于時間關(guān)系未成行。 二、專家反饋： 1、肯定方面：制度健全，管理規(guī)范，質(zhì)控到位。亮點：口腔科醫(yī)院感染管理制度流程能夠體現(xiàn)細節(jié)。 2、不足方面：考核一名醫(yī)生洗手操作規(guī)范，一名護士洗手不規(guī)范。 3、專家建議： 1） 有條件所有科室配備干手設(shè)施。 2） 有條件購置生物監(jiān)測設(shè)備，每周進行一次壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測。 3） 配備不干膠

30、封貼，醫(yī)療廢物包裝容器出科時使用不干膠封貼封口，并注明日期、科室、種類。 三、整改方案 1、根據(jù)專家建議完善必要的設(shè)備設(shè)施。 2、加強員科兩級醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識培訓及考核，主管院長參與督導。 3、建立一次性無菌物品、消毒藥械采購驗收及出入庫臺賬，完善《五證》資質(zhì)審核、記錄、存檔。 4、使用消毒劑的科室建立消毒液濃度監(jiān)測記錄。 5、加強醫(yī)療廢物管理，進一步加強細節(jié)指導和質(zhì)控 6、落實病房終末消毒制度，建立終末消毒記錄。 院感科 -4-27 第5篇：院感質(zhì)控員職責手術(shù)室院感質(zhì)控員職責 1、在院感科、手術(shù)部科主任、護士長的指導下，負責手術(shù)部醫(yī)院感染管理的各項工作。 2、參與制定手

31、術(shù)部各項院感制度，并負責組織實施。 3、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。 4、每月一次對全科人員進行預感知識、職業(yè)危害及防護措施知識培訓，負責配備必要的防護工具。對新上崗人員第1個月進行院感知識培訓，每周一次。均有培訓記錄，職業(yè)負責及防護措施知識培訓，每半年一次院感知識及職業(yè)防護知識考試，95分為合格。 5、負責對新上崗衛(wèi)生員進行清潔、消毒、隔離知識的培訓，并有記錄每天一次對衛(wèi)生員清潔衛(wèi)生工作進行檢查與指導，每周一次檢查衛(wèi)生工具的標識與衛(wèi)生工具分開使用情況，并及時予以糾正。 6、每天負責對全科人員各項消毒隔離制度的執(zhí)行情況進行檢查與指導，對每例感染手

32、術(shù)工作流程有環(huán)控記錄。 7、每天檢查手術(shù)醫(yī)生外科手消毒流程、無菌技術(shù)及手術(shù)相關(guān)人員無菌原則的執(zhí)行情況。 8、負責I類手術(shù)切口愈合率對I類切口感染病例進行原因分析，提出整改措施并跟蹤回訪。 9、每月負責對手術(shù)室進行消毒滅菌效果檢測工作和消毒液更換監(jiān)測工作。 10、負責對手術(shù)械具和物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測。 第6篇：院感質(zhì)控護士職責醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士的職責： 1、在科主任護士長及院感專職人員的指導下，檢查督促本病 區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)、手衛(wèi)生的落實，及時反饋有關(guān)信息。 2、在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，及時報告主管 醫(yī)生，并協(xié)助督促醫(yī)生及時報告醫(yī)院感

33、染病例及標本送檢，降低漏報率，預防控制感染。 3、指導本科室正確合理使用消毒劑，指導護士抗菌藥物的正 確配置。 4、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況及一次性醫(yī)療 用品使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運情況，完善各種登記記錄。 5、負責本病區(qū)院感知識的宣傳，并組織科內(nèi)護理人員參加醫(yī) 院感染管理及自我防護知識的培訓。 第7篇：院感防控措施中澗河鄉(xiāng)衛(wèi)生院 醫(yī)院感染防控措施 預防和控制醫(yī)院感染是保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量以及維護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的一項重要工作，根據(jù)我國《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒隔離管理總則》、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦

34、法》等法規(guī)和有關(guān)文件的規(guī)定，特制定我院院內(nèi)感染防控措施，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。 一、建立健全醫(yī)院感染各項防控制度和實施流程。 二、加強重點科室、重點部位的院感防控工作。 三、做好一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物的管理處置。 四、提高手衛(wèi)生和職業(yè)防護的依從性。 五、嚴格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度和抗生素的基本用藥原則。 六、一年至少三次 組織醫(yī)院感染管理知識培訓學_。 七、定期進行院內(nèi)感染質(zhì)量控制監(jiān)測。 八、不定期對各科室院內(nèi)感染防控工作進行檢查督促。 第8篇：護理、院感整改措施護理院感整改措施： 1、堅持周一或周二督查院感、護理。 2、規(guī)范使用輸液巡視卡 3、化藥、配藥雙簽名

35、4、各種無菌包、無菌物品按效期先后順序排列 5、完善護理不良事件報告制度登記 6、全體護理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應(yīng)急預案 7、完善護理安全措施，看一下本科室有沒有護理安全隱患。如住院病人安全標識：防滑、防跌倒、防褥瘡 8、住院部護士對病人病情了解不全面，健康不到位。 9、住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發(fā)、手足、口腔、會陰及床單位清潔。 10、醫(yī)用垃圾分類清楚，包裝好并注明產(chǎn)生科室、時間。 11、護理核心制度需全面掌握 12、有計劃練_護理操作，護理業(yè)務(wù)學_。 第9篇：院感科質(zhì)控督查方案醫(yī)院感染管理督查考核制度 （一）重點科室每月督查內(nèi)容： 1、供應(yīng)室： 督查

36、依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)中心3個最新強制性規(guī)范，結(jié)合我院供應(yīng)室制度。 主要督查內(nèi)容：①工作流程及操作規(guī)范，②個人職業(yè)安全防護，③器械設(shè)備清洗質(zhì)量（包括手術(shù)器械、胸腔鏡、呼吸機管路等），④滅菌效果監(jiān)測及結(jié)果記錄（包括高壓滅菌和低溫滅菌的物理、化學、生物監(jiān)測）⑤手衛(wèi)生⑥環(huán)境和物品、器械采樣監(jiān)測。 2、手術(shù)室： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部手術(shù)室管理規(guī)范相關(guān)章節(jié)，我院手術(shù)室院感管理制度、污染手術(shù)管理制度、手術(shù)室著裝制度外來手術(shù)器械管理制度等規(guī)定。 主要內(nèi)容：①層流手術(shù)室空氣、環(huán)境清潔消毒（包括每日手術(shù)前、連臺手術(shù)間及每日手術(shù)結(jié)束后）和采樣監(jiān)測結(jié)果②進、出手術(shù)室人員著裝③無菌操作規(guī)范④污染手術(shù)管理⑤外科手消毒

37、⑥快速壓力滅菌器的監(jiān)測（物理、化學、生物監(jiān)測）⑦醫(yī)療廢物⑧外來手術(shù)器械管理。 3、內(nèi)鏡室： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（年版）、消毒技術(shù)規(guī)范 主要內(nèi)容：①清潔消毒流程規(guī)范（包括清洗酶洗消毒時間、浸泡時整根氣管鏡完全浸沒、清洗刷一用一消毒等）和書面記錄；②手術(shù)操作人員、內(nèi)鏡洗消人員的隔離防護措施；③各類采樣監(jiān)測：空氣、氣管鏡、戊二醛、手部等④醫(yī)療廢物管理 4、ICU： 督查依據(jù)：上海市院感質(zhì)控中心專項檢查要求、我院ICU院感管理制度 主要內(nèi)容：①環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備（主要為呼吸機）的清潔和定期消毒；②前瞻性監(jiān)測的完整性和正確性，尤其是VAP的專項監(jiān)測；③三根導管（氣管插管、導尿管

38、、深靜脈導管）相關(guān)性院內(nèi)感染的預防措施；④多重耐藥菌病例的隔離；④床旁氣管鏡的規(guī)范清洗消毒；⑤ICU院感病例的診斷和及時上報，要求發(fā)生院感病例及時診斷上報、及時發(fā)現(xiàn)上報院感暴發(fā)事件并配合調(diào)查；⑥手衛(wèi)生； 5、檢驗科： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法自體輸血室院感管理制度 主要內(nèi)容：①個人防護和生物安全；②醫(yī)療廢物管理；③手衛(wèi)生 6、導管室： 督查依據(jù)：上海市院感質(zhì)控中心專項檢查要求、我院導管室院感管理制度 主要內(nèi)容：①工作流程；②無菌操作規(guī)范；③一次性、無菌物品管理；④手衛(wèi)生；⑤環(huán)境清潔消毒監(jiān)測；⑥醫(yī)療廢物管理 7、發(fā)熱門診： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部甲型H1

39、N1流感醫(yī)院感染控制技術(shù)指南、隔離技術(shù)規(guī)范、我院發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員個人防護用品（PPE）使用的SOP 主要內(nèi)容：①三區(qū)劃分和流程；②個人職業(yè)安全防護用品的正確應(yīng)用；③疑似和確診甲流病例的隔離；④環(huán)境清潔消毒；⑤傳染病例上報（除結(jié)核外）；⑥醫(yī)療廢物管理 （二）消毒液和物體采樣監(jiān)測： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范 督查內(nèi)容：環(huán)境物品采樣每月監(jiān)測指定病區(qū)，每季度達到全院各科室和病區(qū)均有監(jiān)測和記錄。 （三）手衛(wèi)生： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 督查內(nèi)容：手衛(wèi)生知識、依從性和手部采樣。重點科室月月查，其他科室在抽查的基礎(chǔ)上，每月一個科室對全體醫(yī)護人員采樣，每季度所有科室均有督查。

40、（四）醫(yī)療廢物： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 督查內(nèi)容：①各病區(qū)分類收集、暫存規(guī)范②轉(zhuǎn)運規(guī)范③醫(yī)療廢物貯存點 （五）圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應(yīng)用： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕38號）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、上海市院感質(zhì)控中心專項檢查要求、我院胸外科圍手術(shù)期抗菌藥物預防性使用規(guī)范 督查內(nèi)容：①是否帶入手術(shù)室；②用藥天數(shù)；③用藥合理性（病歷記錄）④Ⅰ類切口手術(shù)預防性抗菌藥物用藥率（六）督查結(jié)果反饋和改進： 1、督查中發(fā)現(xiàn)問題向相關(guān)科室發(fā)書面整改通知，提出整改要求，院感科對督查結(jié)果公示考核，并對整改結(jié)果進行復查，

41、同時對于近期督查存在的主要問題進行重點督查。 2、督查結(jié)果會綜合分析定期向分管領(lǐng)導匯報，在院周會上作反饋。 年11月制定 年5月修訂 第10篇：院感質(zhì)控管理工作安排院感質(zhì)控工作安排 院感質(zhì)控工作流程 1、每日到檢驗科了解、摘抄全院病原學、耐藥菌信息，核查院感發(fā)病情況和耐藥菌感染情況，指導相關(guān)科室對耐藥菌感染病人采取正確的隔離措施。 2、指導臨床科室院感病例的診斷，減少遲、漏報（≤10%）。 3、發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋科主任、分管院領(lǐng)導，并通知相關(guān)科室人員，做好感染控制，消除暴發(fā)流行隱患； 4、查看全院的院感監(jiān)測網(wǎng)，了解ICU、NICU病人的基本情況，及時發(fā)現(xiàn)院感隱患，指導采取干預措

42、施。 5、上網(wǎng)查看上級部門的通知和相關(guān)相信，了解院感工作動態(tài)，并按要求及時做好相關(guān)工作。 6、到病案室查閱歸檔病例（30-40%的出院病人），調(diào)查院感漏報情況及抗生素使用情況。 7、整理監(jiān)測、監(jiān)測資料，做好痕跡管理工作，相關(guān)資料歸檔存放。 8、每季度匯總、整理監(jiān)測、檢查資料，對院感質(zhì)控工作進行綜合分析、評價，出刊院感通訊全院下發(fā)。 9、搜集院感新聞，摘抄應(yīng)該吸取的教訓，在院感通訊中全院下發(fā)學_。 10、制定全年院感工作規(guī)劃 11、總結(jié)上年工作。 12、制定每月監(jiān)測時間表，下發(fā)各科室。 13、制定全院院感培訓計劃，對全院醫(yī)務(wù)人員進行院感知識培訓、考試，并存檔。 14、制定考核

43、標準，下發(fā)各科院感質(zhì)控小組 15、每季度到藥庫統(tǒng)計手消毒劑和洗手液的領(lǐng)取數(shù)據(jù)，作為科室考核。 16、每季度會同醫(yī)務(wù)科、護理部等對醫(yī)務(wù)人員進行院感知識培訓。 17、每半年對消毒藥械及一次性用品審核一次。 18、年終召開院感質(zhì)控會，通報全年工作，表彰先進和優(yōu)秀質(zhì)控員。 19、根據(jù)國家新出臺的院感規(guī)范政策，修改、制定我院的院感工作制度、流程。 20、督促設(shè)備科對全院紫外線燈消毒效果半年進行一次監(jiān)測，有記錄。 （一）院感監(jiān)測 1、每月按規(guī)定時間提前一天通知檢驗科準備監(jiān)測培養(yǎng)皿及無菌試管。 2、通知各科室及時到檢驗科拿取培養(yǎng)皿進行監(jiān)測。 3、同時，感染保健科對重點科室進行抽查監(jiān)測。

44、 4、匯總監(jiān)測結(jié)果，對監(jiān)測不合格的科室進行反饋。 5、督導相關(guān)科室進行整改，感染保健科跟蹤整改效果。 （二）院感控制 1、每月對照標準對全院各科進行院感防控措施落實情況進行檢查。 2、存在的問題反饋科主任、護士長。 3、匯總監(jiān)測、考核結(jié)果，并對監(jiān)測、考核結(jié)果進行分析總結(jié)，對監(jiān)測、檢查存在問題的科室通知整改，并進行跟蹤監(jiān)測，直至問題解決 4、追蹤相關(guān)科室整改情況，同時按百分制列入科室月考核上報審計科。 第11篇：急診科院感質(zhì)控小組職責平泉縣醫(yī)院 急診科院感質(zhì)控小組職責 組 長: 趙海濤 副 組 長：汪艷俠 主要成員：左繼華 趙明琴 劉進秀 孟慶慧 職責： 一、負責本科室醫(yī)院

45、感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點結(jié)合院感科相關(guān)制度，制定本科室的院感相關(guān)制度，并組織實施。 二、對科室感染病例及科室感染控制的環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)科室感染隱患，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢，及時報告院感科，并積極協(xié)助調(diào)查。 三、參加本科室醫(yī)院感染質(zhì)量的考評檢查，并將檢查情況及時向科主任、護士長匯報及全科反饋，要有記錄持續(xù)改進，追蹤評價。 四、完成院感科每月的院感質(zhì)量檢查，分析原因，制定改進措施并追蹤評價。 五、協(xié)助科主任、護士長制定院感相關(guān)知識培訓大綱，并組織培訓學_，將內(nèi)容記錄在冊，并有持續(xù)改進措施。 六、督促、檢查本科室相關(guān)人員提高手

46、衛(wèi)生的依從性嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范和消毒隔離技術(shù)。 七、做好本科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與職業(yè)防護，及時填報本科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告卡、登記表及職業(yè)暴露后處理。 八、培訓醫(yī)務(wù)人員對抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到和理使用抗生素，在選用抗生素是應(yīng)觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做各種標本的留取和送檢工作。 九、做好對衛(wèi)生員、保潔員落實消毒隔離措施進行監(jiān)督。 十、定期進行醫(yī)院感染衛(wèi)生學監(jiān)測和紫外線監(jiān)測并做好登記。 年1月修訂 第12篇：院感質(zhì)控檢查存在問題院感質(zhì)控檢查存在問題 輸液室：醫(yī)療垃圾放置不正確 內(nèi)鏡室：使用中的消毒液未標名稱 消毒記錄登記欠規(guī)范 病 房：終末消毒記錄不全 手術(shù)

47、室：濕式清掃未做記錄 空氣消毒劑機未建立保養(yǎng)記錄本 固廢垃圾交接記錄不全 物 表：6樣 醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測：5人 第四季度環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及生物監(jiān)測：總采樣23件 無菌物品：2樣 血 庫 冰 箱：1樣 消 毒 液：3樣 紫 外 線 燈 管：3根 空氣培養(yǎng)：2樣 蒸 餾 水：1件 第13篇：關(guān)于聯(lián)合質(zhì)控檢查有關(guān)院感問題的整改院感科關(guān)于寧波聯(lián)合質(zhì)控檢查有關(guān)院感問題的整改 針對年10月寧波聯(lián)合質(zhì)控對我院綜合檢查有關(guān)院感相關(guān)問題，已逐條整改，具體如下： 1.針對質(zhì)量持續(xù)改進方面：我科院感專職人員駐守手術(shù)室，針對清潔物品存放重新整理使之符合院感及安全要求，針對外來器械人員于.11.4進行

48、為期1天的培訓，培訓內(nèi)容為：基礎(chǔ)預防，器械清洗及消毒流程，職業(yè)防護等，培訓后考核合格后下發(fā)上崗證，有上崗證的外來器械商工作人員才能進入手術(shù)室，盡可能消除了潛在的手術(shù)院感隱患。 2.在.10.26舉辦“用實際行動迎接第5個國際洗手日”為主題的洗手宣傳周活動，在王林華院長及潘恒標副院長的帶領(lǐng)下，全院絕大部分醫(yī)護人員在保持手部清潔的承諾書上簽名，進一步感性認識到醫(yī)護人員手衛(wèi)生的重要性，及洗手 對 消 除 感 控 的 重 要 性 。 3.針對多重耐藥菌隔離問題，我院一直遵循有一例立即隔離一例，并查根尋源力求做到盡可能減少多重耐藥菌發(fā)生，我們在年11月上旬針對ICU及部分內(nèi)科、外

49、科人員對ICU發(fā)生的多重耐藥菌召開院感委員會，專門探討可行的減少多重耐藥菌的辦法。 院感科 第14篇：兒科院感防控措施兒科院感防控措施 （一）、病房管理 1、對所有病人實行標準預防，傳染病人及特殊感染病人有隔離措施。 2、每天病室內(nèi)定時通風換氣，每隔一天紫外線消毒一次并要求有記錄。 3、每天地面濕式清掃，有污染時用1000mg/L含氯消毒液消毒后拖凈， 拖布洗凈懸掛備用。 4、每天床單位保持清潔，被服每周更換，污染時隨時更換。禁止在病房、走廊清點被服。 5、每日晨間護理采取濕掃法，掃床套及抹布一床一柜一套一巾，用后清潔備用。 6、體溫計一人一用一消毒，彎盤、治療碗等用后用5

50、00mg/L含氯消毒液消毒。 7、對各種監(jiān)護儀器每日清潔消毒。 8、病人出院或死亡后，床單位進行終末消毒。 9、各室拖布固定，標志清楚，懸掛晾干，定期消毒。 （二）、治療室、換藥室醫(yī)院感染管理 1、各室布局合理，潔、污區(qū)劃分明顯。室內(nèi)清潔整齊，無私人用物。 2、洗手設(shè)施齊全，使用洗手液。各種操作前后要洗手。 3、每日紫外線燈消毒一次，有登記，每周用95%酒精擦拭燈管一次，有記錄可查。 4、治療柜、治療車等物體表面每日消毒二次，有登記。地面每日濕式清掃二次，有污時用1000mg/L含氯消毒液消毒后拖凈。 5、無菌物品必須放在無菌柜內(nèi)，無菌物品一人一用一滅菌。 6、進行無菌操作

51、時，衣帽整齊，遵守無菌操作規(guī)程，無菌物品使用 前必須檢查相關(guān)內(nèi)容。 7、無菌物品按滅菌日期依次排放，有取放標志，無過期物品。 8、使用一次性無菌物品時若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他情況時，立即停用，及時記錄，報告院感辦、藥劑科，不得自行處理。 9、所有需要清洗滅菌的物品使用后由供應(yīng)室統(tǒng)一收集、清洗、滅菌。 10、無菌容器中的物品，一經(jīng)打開，使用時間不得超過4小時，必須注明開啟時間。 11、酒精、碘酒、碘伏密閉保存，用后加蓋。每周更換兩次，容器滅菌兩次。 12、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液體必須注明開啟時間，超過兩小時不得使用。 啟封抽吸的溶媒超過二十四小時不得使用，溶媒瓶上不

52、得插針頭與外界相通。 13、換藥室的無菌持物鉗干燥保存每四小時更換每一次或保存于戊二液中每周更換、滅菌一次。 14、治療車上層為清潔區(qū)，下成為污染區(qū)，進入病房的治療車、換藥車配備手消毒液，每治療一個病人要洗手或手消毒。 15、止血帶一人一帶一消毒，用后交供應(yīng)室處理。 16、各種治療、護理、換藥操作應(yīng)按清潔、污染、感染、隔離的順序進行。特殊感染（炭疽、氣性壞疽、破傷風、朊毒）等嚴格隔離，處置后就地進行嚴格的終末消毒，器械就地 __mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后清水沖洗后再用同樣的濃度時間消毒一次后送供應(yīng)室清洗滅菌，感染性廢物放入雙層黃色塑料袋中密閉運送，及時處理。 17、定期每月對治

53、療室、換藥室等空氣、物體表面、工作人員手、消 毒液進行生物學監(jiān)測，有記錄，有整改措施。 18、科室發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，科室主任確認后立即通知感染辦，并做 好調(diào)查和登記工作。 （三）、醫(yī)院感染知識培訓 1、科室對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染知識培訓，每月一次有記錄。 2、醫(yī)院下發(fā)的有關(guān)院感資料齊全，科室及時組織學_。 3、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識考核合格。 （ 四）、抗生素應(yīng)用管理抗生素使用率＜50％，醫(yī)院感染病例使用抗生素前菌檢率＞50％。 2、抗生素聯(lián)合使用有指征，有上級醫(yī)生意見，聯(lián)合使用合理。 3、分級使用抗菌藥物合理，越級使用有上級醫(yī)生或科室主任同意記 錄，病歷明確記錄。 4、預防使用

54、抗菌藥物規(guī)范。 5、無菌手術(shù)圍手術(shù)期抗生素使用規(guī)范、合理，一般使用時間不超過72小時。 6、嚴格控制皮膚、粘膜局部用藥。 （五）、醫(yī)療廢物管理 1、醫(yī)療廢物分類放置，標志清楚。 2、專人收集、運送醫(yī)療廢物，交接清楚，登記齊全，交接記錄保存三年。 3、輸血完畢后，科室保留輸血袋24小時，無異常后按照感染性醫(yī)療 廢物處理。 （六）、人員及手衛(wèi)生管理 1、工作人員衣帽整齊，操作時戴口罩，接觸血液、體液和排泄物時 戴手套。 2、嚴格執(zhí)行洗手指征，操作前后、脫手套后、接觸病人前后等要洗 手。 3、執(zhí)行標準預防控制措施。 4、洗手步驟正確 5、執(zhí)行手消毒指征。 6、發(fā)生體表污染或

55、銳器損傷能及時處理。 第15篇：護理質(zhì)控存在問題整改措施護理工作整改措施 年3月，市護理質(zhì)控中心對我院進行了護理質(zhì)量檢查。提出存在問題如下： 1、護士長質(zhì)控材料未按PDCA模式進行； 2、責護掌握病情缺乏飲食指導； 3、護理記錄缺少動態(tài)連續(xù)性； 4、搶救車藥品登記不規(guī)范。 原因分析： 1、部分科室住院患者多，工作量大，護士長忙于日常事務(wù)，疏于管理，在主觀上護士長沒有認識到管理的重要性，管理意識差，管理能力欠缺。 2、護理人員對護士理論知識學_、提高的重要性認識不夠，護理人員不能將所學的理論知識很好的應(yīng)用于臨床及繼續(xù)鞏固。對護理記錄的書寫沒有足夠重視。 3、以病人為中心的護理理

56、念只停留在表面，沒有深入落實。部分護士工作只完成基本治療護理，沒有為病人做耐心細致的健康指導。 整改措施： 1、在護士長例會上反饋檢查結(jié)果，將明顯存在問題以書面反饋單形式詳細反饋給科護士長，科室制定具體整改措施上交護理部。 2、護理部加強對整改措施落實效果的監(jiān)督。 3、加強護理管理，提高護士長管理水平 1）舉辦一期院內(nèi)護士長管理學_班，主要是護理質(zhì)量控制，更新管理理念、管理技巧及護理服務(wù)中人文精神的培養(yǎng)，當今社會人群對護理的服務(wù)需求,新的一年護理工作展望以及護士長感情溝通交流等。 2）繼續(xù)實行護理質(zhì)量二級管理體系，尤其是需開發(fā)提高護士長發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，同時又要發(fā)揮科室

57、質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，明確各自的質(zhì)控點，增強全員參與質(zhì)量管理的意識，提高護理質(zhì)量。指導護士長從實際出發(fā)，提高工作質(zhì)量及工作效率。 4、進一步規(guī)范護理文書書寫，從細節(jié)上抓起，加強對每份護理文書采取質(zhì)控員—護士長—護理部終末質(zhì)控的三級考評制度，定期進行護理記錄缺陷分析與改進，增加出院病歷的缺陷扣分權(quán)重，強調(diào)不合格的護理文書不歸檔。年終進行護理文書評比。 5、更新專業(yè)理論知識，提高專科護理技術(shù)水平。隨著護理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，各科室護士長組織學_?？浦R。護理部組織護理查房及護理會診討論等形式更新知識和技能。同時，加強責護的責任心，增加護士對病情的了解和掌握。 以上是我們對這次檢查發(fā)

58、現(xiàn)的問題制定的整改措施，其他方面我們還要認真的自查，及時糾正不規(guī)范行為，不斷提高護理質(zhì)量，達到三級醫(yī)院規(guī)定的標準。 沈陽市人民醫(yī)院 護理部 200 8、 12、1 第16篇：院感工作自查整改措施院感工作自查整改措施 一、規(guī)范無菌物品的消毒 1、按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量； 2、規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求； 3、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的） 要求用2個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的； 二、規(guī)范消毒液的使用 內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。 三、嚴格掌握物品的消毒

59、時間 1、2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。 2、需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為： （1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘； （2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘； （3）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。 （4）當日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應(yīng)當延長消毒時間至30分鐘。 四、加強重點部門的管理 1、規(guī)范重點部門的流程，督導相關(guān)制度落實到位； 2、注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進行摸排； 3、進一步加強耐藥菌的監(jiān)測，預

60、防和控制耐藥菌的蔓延。 五、加強職業(yè)防護 1、重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩等。 2、進一步強調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標準預防措施。 六、加強職業(yè)暴露的管理 1、對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識的培訓； 2、如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進行處理和上報，并根據(jù)暴露的情況采取相應(yīng)的處理措施。 七、加強環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理 1、進一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）； 2、防止醫(yī)療廢物外泄； 3、加強污水余氯的監(jiān)測。 八、加強手衛(wèi)生， 第17篇：院感整改措施 (5000字

61、)1、組織管理經(jīng)過一系列醫(yī)院感染知識的培訓后，大部分科室有專人負責全院醫(yī)院感染管理工作，負責醫(yī)院感染管理的人員均持有當年醫(yī)院感染培訓合格證，但醫(yī)院人員流動大，接受培訓的部分人員已離開了原機構(gòu)。 2、建筑布局感染科門診、產(chǎn)房建筑布局及流程不符合衛(wèi)生學要求，產(chǎn)房區(qū)域內(nèi)無隔離產(chǎn)房的現(xiàn)象存在。 3、消毒液的監(jiān)測:部分科室開展了用試紙檢測含抓消毒劑的氯含量有時未達到所需濃度，主要原因為思想不重視，監(jiān)測意識不到位。 4、醫(yī)院感染知識培訓大部分已將學_內(nèi)容進行培訓，對每一位護士進行考試，雖進行了培訓，但資料欠缺， 5、規(guī)章制度方面全院的醫(yī)院感染管理制度各科室有感染管理措施，但遵照執(zhí)行尚欠缺。 6、

62、醫(yī)院感染病例監(jiān)測: 住院患者的也均未全部開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測。 7、現(xiàn)場提問部分護士長比較重視醫(yī)院感染管理，小部分醫(yī)生對醫(yī)院感染定義的掌握不夠。 進行醫(yī)院感染的監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的發(fā)生原因和分布特點，制定有針對性防治措施，抑制避免醫(yī)院內(nèi)感染的流行，降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率的必然要求和前提條件。 醫(yī)院感染管理措施： 1、進一步加強醫(yī)院感染管理，要求醫(yī)院感染管理委員會或小組，負責技術(shù)指導醫(yī)院感染管理工作，負責進行技術(shù)指導，使控制醫(yī)院感染的相關(guān)問題得到及時的指導和改進意見。 2、強化領(lǐng)導意識醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容之一，一個醫(yī)院的醫(yī)院感染管理水平在一定程度上反映了該醫(yī)院的領(lǐng)導水平

63、和管理水平。提高醫(yī)院各級領(lǐng)導對醫(yī)院感染管理的認識，是搞好醫(yī)院感染管理的前提和關(guān)鍵。所以在多次醫(yī)院感染知識的培訓班中，均要醫(yī)院院長一定要參加培訓，強化領(lǐng)導的醫(yī)院感染管理意識，在醫(yī)院感染管理工作做的較好的醫(yī)院就體現(xiàn)了這一重要性。 3進一步規(guī)范我院感染管理工作。本著服務(wù)基層的原則，組織制定統(tǒng)一的醫(yī)院感染管理措施，便于遵照執(zhí)行。 4、加強全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染學醫(yī)院感染學是伴隨著醫(yī)院感染學的建立而開展的，其目的就是要使全體醫(yī)務(wù)人員掌握預防和控制醫(yī)院感染基本知識和技能，將醫(yī)院感染控制意識貫穿于全部診療活動中，以確保醫(yī)療安全和質(zhì)量。針對醫(yī)院的人員素質(zhì)參差不齊，流動性大等特 點，采取集中、個別、院內(nèi)、院外培訓等方式，加強全 體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染學。 5、開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測隨著醫(yī)院的逐步發(fā)展，住院患者將增多，針對目前監(jiān)測的現(xiàn)狀，對其質(zhì)量和誠信的要求極高極嚴，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系中醫(yī)院感染管理是一個必不可少的重要環(huán)節(jié)，通過以上的改進措施，使醫(yī)院感染管理工作有據(jù)可依，有章可循，走向規(guī)范化、標準化和科學化管理，促進走上健康發(fā)展的道路。 醫(yī)院質(zhì)控整改措施 醫(yī)院三級質(zhì)控整改措施 感控整改措施 醫(yī)院感染控制整改措施 質(zhì)控分析及整改措施