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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,血流動力學與氧代謝的監(jiān)測與應用,2021/10/10,1,概念,血流動力學：是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學，通過對作用力、流量和容積，三方面因素的分析，觀察并

2、研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況。,血流動力學監(jiān)測：是指依據物理學的定律，結合生理和病理生理學概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量地、動態(tài)的測量和分析，并將這些數據反饋性用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導。,2021/10/10,2,血流動力學監(jiān)測的臨床應用,維持最佳氧輸送，保證組織灌注是血流動力學監(jiān)測的主要目的。,根據血流動力學的特點把循環(huán)系統(tǒng)分為阻力血管、毛細血管、容量血管、血容量和心臟五個部分。在這五個部分當中，心臟作為動力源，維持著血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動。所以，血流動力學的基本原理多是從心臟的角度出發(fā)，觀察并研究五個部分的相互影響。,2021/10/10,3,血流動力學監(jiān)測的意

3、義,定量、動態(tài)、連續(xù)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律,反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗,了解疾病的嚴重程度和臟器功能并指導治療,必須綜合評價,2021/10/10,4,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,中心靜脈壓監(jiān)測,肺動脈壓監(jiān)測,脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測,血管外肺水監(jiān)測,心阻抗血流圖,氧代謝監(jiān)測,2021/10/10,5,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測,用,Allen,s,試驗法判斷來自尺動脈掌淺弓的血流是否足夠。,1.,抬高前臂，術者用雙手拇指分別摸到橈、尺動脈搏動。,2.,囑患者做,3,次握拳和松拳動作，壓迫阻斷橈、尺動脈血流，直至手部變蒼白。,3.,放平前臂，只解除尺動脈壓迫，觀察手部轉紅的時間。正常為,5s,7s

4、,；,0s,7s,表示常弓側支循環(huán)良好；,8s,15s,屬可疑；,15s,屬掌弓側支循環(huán)不良，禁忌選用橈動脈穿刺插管。,2021/10/10,6,臨床適應證,血流動力學不穩(wěn)定者或有潛在危險的患者。,重癥患者、復雜大手術的術中和術后監(jiān)護。,需低溫或控制性降壓時。,需反復取動脈血樣的患者。,需要血管活性藥進行調控的患者。,呼吸心跳停止后復蘇的患者。,2021/10/10,7,中心靜脈壓監(jiān)測,CVP,是通過裝滿液體的管道將血管腔與外部壓力換能器相連接而測得。多選擇上腔靜脈與右心房連接處血管內腔隙進行監(jiān)測。代表上、下腔靜脈胸腔段和右心房的壓力。,正常值：,510cmH2O,生理意義：,520mmHg,

5、提示輸液過多或心功能不全。,2021/10/10,8,臨床意義,CVP,過高，而血壓正常提示容量過重，應考慮存在右心功能衰竭，給予強心、利尿藥可防止肺水腫的發(fā)生，并應控制和暫停補液。,CVP,過低，血壓低提示血容量不足，應考慮補充血容量、補液。,CVP,的測量有助于休克的鑒別診斷。,CVP,可作為輸液的控制指標。,2021/10/10,9,肺動脈飄浮導管,Swan-Ganz,導管一般由優(yōu)質軟塑料（,PVC,）制成，成人常用,7F,四腔漂浮導管，全長,110cm,，管壁每,10cm,有一黑色條紋做長度標記，導管頂端有一可充入,1.5ml,氣體的小氣囊，導管的近端為,3,個腔的連接端和一根熱敏電極

6、的連接導線。,開口于導管頂端的肺動脈壓力腔，用于測量肺動脈壓和采取混合靜脈血標本；,開口于距頂端,30cm,的導管側壁的右心房壓力腔，用于測量右房壓和測量心排出量時注射指示劑液體；,充盈導管頂端氣囊的氣閥端，氣囊充盈后基本與導管的頂端平齊，但不阻擋導管頂端的開口，有利于導管隨血流向前推進，并減輕導管頂端對心腔壁的刺激。熱敏電極終止于導管頂端近側,3.5,4cm,處，可以快速測量局部溫度的變化，并通過導線與測量心輸出量的熱敏儀相連。,2021/10/10,10,2021/10/10,11,2021/10/10,12,監(jiān)測參數,直接測定指標：平均動脈壓,MAP,中心靜脈壓,CVP,肺動脈嵌壓,PA

7、WP,平均肺動脈壓,MPAP,心率,HR bpm,血紅蛋白含量,Hb,心輸出量,CO,每博輸出量,SV,心臟指數,CI,間接測定指標：每搏輸出量指數,SVI,體循環(huán)阻力指數,SVRI,肺循環(huán)阻力指數,PVRI,右心室做功指數,PVSWI,左心室做功指數,LVSWI,氧輸送指數,DO2I,氧耗量指數,VO2 I,氧攝取率,O2ext,2021/10/10,13,肺動脈壓監(jiān)測,PAP,是當,Swan-Ganz,導管的頂端位于肺動脈內（氣囊未充氣）時，經遠端開口測得的壓力。分別以收縮壓、舒張壓和平均壓力來表示。,PAP,可代表右心室收縮期壓力，反映肺小動脈和肺毛細血管床的流量與梗阻情況。,臨床意義：

8、肺動脈收縮壓和平均壓升高可見于左心室衰竭、肺動脈高壓、肺血流量增加、二尖瓣狹窄。,PAP,下降可見于肺動脈瓣狹窄。,2021/10/10,14,2021/10/10,15,肺動脈嵌壓,PAWP,是將氣囊充氣后，,Swan-Ganz,導管的遠端嵌頓在肺動脈分支時測量的氣囊遠端壓力。,正常值：,612mmHg,臨床意義：反映左房充盈壓，可用作判斷左心房功能。是反映左心功能及其前負荷的可靠指標。,2021/10/10,16,2021/10/10,17,適應征：,Swan-Ganz,導管適用于對血流動力學指標、肺臟和機體組織氧合功能的監(jiān)測。所以，對任何原因引起的血流動力學不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存在可

9、能引起這些改變的危險因素的情況，都有指征應用,Swan-Ganz,導管。,絕對禁忌征：是在導管經過的通道上有嚴重的解剖畸形，導管無法通過或導管的本身即可使原發(fā)疾病加重。如右心室流出道梗阻、肺動脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動脈嚴重畸形、法氏四聯癥等。,2021/10/10,18,相對禁忌征：,1,細菌性心內膜炎或動脈內膜炎。,2,心臟束支傳導阻滯，尤其是完全性左束支傳導,阻滯。,3,近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常。,4,嚴重的肺動脈高壓。,5,活動性風濕病,6.,各種原因所致的嚴重缺氧。,7.,嚴重出血傾向,8,心臟及大血管內有附壁血栓。,9,疑有室壁瘤且不具備手術條件者。,2021/10/10,

10、19,脈搏指示劑連續(xù)心排血量,PiCCO,：是一種新的脈搏輪廓連續(xù)心排血量與經肺溫度稀釋心排血量聯合應用技術，,PiCCO,技術在熱稀釋測量的同時，分析動脈脈搏輪廓并計算出主動脈順應性。根據校正動脈脈搏輪廓公式，計算個體化的每搏量（,SV,）、心輸出量（,CCO,）和每搏量變異（,SVV,），以達到多數據聯合應用監(jiān)測血流動力學變化的目的。,2021/10/10,20,PiCCO,導管和監(jiān)測方法,需要在患者的動脈（例如股動脈）放置一條,PiCCO,專用監(jiān)測管。測量開始，從中心靜脈注入一定量的冰水（,0-8,），經過上腔靜脈右心房右心室肺動脈血管外肺水肺靜脈左心房左心室升主動脈腹主動脈股動脈,Pi

11、CCO,導管接收端；計算機可以將整個熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動對該曲線波形進行分析，得出基本參數。,2021/10/10,21,2021/10/10,22,2021/10/10,23,2021/10/10,24,監(jiān)測參數,心輸出量,/,心臟指數（,CO/CI,）,直接測量，數值準確,胸腔內總血容量（,ITBV,）,心臟舒張末總容積量（,GEDV,）,不受呼吸和心臟功能的影響，較準確反映心臟前負荷的指標。,2021/10/10,25,每搏輸出量變異率（,SVV,）是由正壓通氣引起左室搏出量發(fā)生周期性改變，可用來判斷容量反應性。,左室搏出量的變異程度越大，表明有效血容量不足程度越嚴重，如果增

12、加容量負荷，增加的程度就會更明顯。因此，在機械通氣的患者中，可以通過了解,SVV,評估液體治療效果，并預測心臟對容量負荷反應的能力，即循環(huán)系統(tǒng)對容量治療的敏感性。,2021/10/10,26,全心射血分數（,GEF,）主要依靠左右心室的收縮力來決定，并用于判斷左右心室的功能失常。,心功能指數（,CFI,）心輸出量與全心舒張末期容積的比率。,dPmx,是,P/tmax,的縮寫，表明在收縮期左心室壓力上升的速度。可以用于指導正性肌力和血管活性藥物的臨床應用。,2021/10/10,27,血管外肺水,EVLW,指的是分布于肺血管外的液體，該液體由血管濾出進入組織間隙的量，由肺毛細血管內靜水壓、肺間質

13、靜水壓、肺毛細血管內膠體滲透壓和肺間質膠體滲透壓所決定，是目前監(jiān)測肺水腫較好的量化指標。,正常成人肺水含量為,37ml/kg,超過正常,2,倍，就會影響氣體彌散和肺的功能，出現肺水腫的癥狀與體征。,2021/10/10,28,適應證：,1,鑒別診斷急性呼吸窘迫綜合征和心源性肺水腫。,2,動態(tài)監(jiān)測肺水腫的病情變化和嚴重程度。,臨床意義：,1.,確立肺水腫的診斷：根據臨床特征，包括,X,線征象，有時很難將肺水腫和新發(fā)感染、胸腔積液、肺不張區(qū)分開來，,EVLW,的監(jiān)測有利于發(fā)現早期肺水腫的存在；,2.,鑒別肺水腫的性質：區(qū)分高通透性肺水腫（如,ARDS,）和高靜水壓性肺水腫（如心源性肺水腫），肺血管

14、通透性指數（,PVPI,）,EVLW/PBV,（肺血管內血液容積），,正常值,1,3,。,PVPI,3,時，提示肺,血管,通透性增高；,3.,指導,ALI/ARDS,的液體治療：限制液體有利于改善氣體交換、減輕肺水腫；開放液體有利于改善循環(huán)和組織灌注。,2021/10/10,29,心阻抗血流圖,ICG,：采用胸腔阻抗法（,TEB,）為基本原理，為血流動力學的監(jiān)測和心肌功能評價提供了一種安全簡便、準確可靠、成本低廉的實時、連續(xù)監(jiān)測血流動力學參數的途徑和手段。,2021/10/10,30,BioZ.Com,是建立在胸電生物阻抗基礎上，采用先進的,DISQ,技術及專利的,ZMARC,算法，通過,16

15、,種血液動力學參數來評估病人的血液動力學狀況及評價心功能,2021/10/10,31,4,對電極分別至于頸部及胸部,電信號通過胸部傳導,電信號循阻力最小路徑傳導,-,主動脈,每次心跳，主動脈內血流速度,/,容量變化，測得阻抗,通過阻抗變化計算出,SV,2021/10/10,32,2021/10/10,33,B,提供的參數及臨床意義,心率（,HR,）,平均動脈壓（,MAP,）,心輸出量,/,心臟指數（,CO/CI,）,每搏輸出量,/,每搏指數（,SV/SI,）,外周血管阻力,/,阻力指數（,SVR/SVRI,）,代表后負荷,影響因素：血管收縮和擴張程度；血流量,引起,SVR,增加的因素：低血容量

16、，低溫，低心輸出量，血,管加壓因子,引起,SVR,降低的因素：休克，貧血，血管擴張因子,2021/10/10,34,心肌收縮指數,速度指數（,VI,）,：指血流在主動脈升部和弓部的最大流速（,30-40,），評價心肌收縮力。,加速指數（,ACI,）,：指血流在主動脈升部和弓部的加速度（主動脈瓣開啟,10-20ms,）男性：,70-150,；女性：,90-170,。,評價心肌收縮力。,2021/10/10,35,胸腔液體量水平（,TFC,）是指胸腔電傳導性，包括血管內，肺泡內，組織間隙內。幫助診斷前負荷。男性：,30-45,；女性：,21-37,。,左室做功,/,做功指數（,LCW/LCWI,）代表左心室做功量。臨床意義：左心做功與心肌需氧量成正比。,2021/10/10,36,收縮時間比率（,STR,）是指心肌電興奮期與機械收縮期之間的比率。心衰時,STR,值升高，當,STR,值大于,0.5,時考慮心肌缺血。,預射血期（,PEP,）表示左心室去極化和左心室射血通過主動脈瓣需要的時間。心衰病人,PEP,延長。,左室射血時間（,LVET,）：指左心室射血進入主動脈的時間間隔。隨心率、洋地黃