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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式
2、,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/
3、10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,患者病情評估培訓(xùn),日期:2017年4月6日,2021/10/10,1,病情評估定義,患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑,對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估,用于指導(dǎo)對患者的診療活動。,住
4、院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對患者進(jìn)行病情評估。,2021/10/10,2,病情評估的目的,通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段,明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等,以此為依據(jù),制定適宜有效的診療方案,保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。,2021/10/10,3,病情評估的意義,通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn),狀和診療服務(wù)的需求,為制定適宜于患者的,診療方案提供依據(jù)和支持,2021/10/10,4,病情評估的范圍,患者病情評估的重點范圍至少包括:門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估(重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評估)、麻
5、醉評估、危重病人評估、住院患者再評估(包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等),,尤其是,新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間,30,天的患者、,15,天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。,2021/10/10,5,三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(,201,2年版),4.5.1.1,1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序,至少包括:患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等;,2.實施評估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì);,3.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。,2021/10/10,6,急危重癥評分系統(tǒng)概念,危重癥嚴(yán)重程度評價:,根據(jù)疾病的重要,癥狀、體征
6、、生理參數(shù),進(jìn)行加權(quán)或賦值,從而,量化,評價疾病嚴(yán)重程度,2021/10/10,7,評估的范圍及其重點環(huán)節(jié),一、門診:綜合評估,準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn),同意,需收住院,拒絕 拒絕診療簽字,病情綜合評估,無需收住院 門診處方治療,2021/10/10,8,評估的范圍及其重點環(huán)節(jié),二、住院病人:,1、,主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估(輕重?急緩?),2、首次上級醫(yī)師查房對病人進(jìn)行病情評估,并對住院醫(yī)師的病情評,估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn),3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后,4、轉(zhuǎn)科病人:轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后,2021/10/10,9,評估的范圍及其重點環(huán)節(jié),二、住院病人:,5、手術(shù)病人麻醉
7、前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前、術(shù)后病情評估,6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果,7、病情的階段小結(jié),8、出院前的病情評估,如一般患者正常出院當(dāng)天或前一天、自動出,院。,2021/10/10,10,評估的范圍及其重點環(huán)節(jié),三、急診病人:掌握評分標(biāo)準(zhǔn)后處理,搶救?,留觀?,本科治療(中毒等)?,聯(lián)系住院?,2021/10/10,11,評估時限要求,普通患者:,24小時,內(nèi),急診患者:,1小時,內(nèi),ICU患者應(yīng)在,15分鐘,完成,特殊情況除外,2021/10/10,12,評估時限要求,對于急危重癥患者實行患者病情評估,根據(jù)患者,病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式,以便,于及時調(diào)整治療方案,以保證患
8、者安全。,2021/10/10,13,確立評估病種的原則,常見???肺炎,多發(fā)?。磕X梗死,進(jìn)展快?腦出血,死亡率高?急性心肌梗死,預(yù)后差?惡性腫瘤,2021/10/10,14,病情評估的方法,一、在科主任(護(hù)士長)指導(dǎo)下,對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療,書寫醫(yī)囑和病歷。,二、隨時掌握患者的病情變化,并根據(jù)病情變化及疾病診療流程,適時的對患者進(jìn)行病情評估。,三、在對患者進(jìn)行病情評估的過程中,應(yīng)采取有效措施,保護(hù)患者隱私。,四、評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人,患者不能知曉或無法知曉的,必須告知患者委托的家屬或其直系親屬,必要時取得其知情簽字。,2021/10/10,15,醫(yī)師對患者病情評估,醫(yī)師對患者的病
9、情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。,按照相關(guān)制度,在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院,24,小時內(nèi)填寫,患者病情評估表,手術(shù)(或介入診療)患者還應(yīng)在術(shù)前依照,手術(shù)風(fēng)險評估制度,進(jìn)行術(shù)前評估。,患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的,主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示,科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診,進(jìn)行集體評估。,2021/10/10,16,醫(yī)師對患者病情評估,住院時間,30,天的患者、出院后,15,天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者,主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進(jìn)行病情評估,重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估。
10、,患者入院經(jīng)正確評估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的,應(yīng)及時與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知。,對出院患者要進(jìn)行出院前評估,完成出院記錄,評估內(nèi)容包括:患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。,2021/10/10,17,護(hù)理對患者的病情評估,(一)初次評估:,1,責(zé)任護(hù)士在患者入院后,2,小時內(nèi)完成初次評估并記錄,主要內(nèi)容包括:生理狀態(tài);心理狀態(tài);費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況;營養(yǎng)狀況;自理能力和活動耐受力;患者安全;家庭支持;教育需求;疼痛和癥狀管理;出院后照顧者和居住情況。,2,鼓勵患者,/,家屬參與治療護(hù)理計劃的制定和實施,并提供必
11、要的教育及幫助,。,2021/10/10,18,護(hù)理對患者的病情評估,(二)再次評估,1,護(hù)士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評估、記錄,主要內(nèi)容:按醫(yī)囑定期測量生命體征;生理狀態(tài);心理狀態(tài);營養(yǎng)狀況;自理能力和活動耐受力;患者安全;家庭支持;教育需求;疼痛和癥狀管理;治療依從性。,2021/10/10,19,護(hù)理對患者的病情評估,2,在下列情況下,需對患者及時評估及記錄;評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。,判斷患者對藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng);病情變化;創(chuàng)傷性檢查;鎮(zhèn)靜,/,麻醉前后。,2021/10/10,20,病情評價結(jié)果的體現(xiàn),門診病人門診病歷?,2021/10/1
12、0,21,病情評價結(jié)果的體現(xiàn),另立專頁?,急診或住院病人 病程記錄?,表格?,2021/10/10,22,部分內(nèi)科疾病評估示例,(一)急性心肌梗死,危險評分:危險評分方法或危險評分方法或危險分層。,TIMI,評分,GRACE,評分,(二)急性心力衰竭,左心室功能評價:在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左(右)心室功能評估。包括:線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)(),并說明左(右)心室功能障礙程度。,心功能評估:實施心功能分級或6分鐘步行試驗。,2021/10/10,23,部分內(nèi)科疾病評估示例,(四)社區(qū)獲得性肺炎,到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評估的時間與結(jié)果,判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)(重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住標(biāo)準(zhǔn)),病情嚴(yán)重程度評估(嚴(yán)重指數(shù)評分,或-66評分),2021/10/10,24,