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附件2因工負傷確認項目申請表申請時間：編號：工傷職工信息欄姓名性別近期免冠彩色照片身份證件號碼聯(lián)系地址聯(lián)系電話固話-郵編手機工傷認定決定書編號工傷發(fā)生時間是否已終止工傷保險關系是 否用人單位信息欄用人單位名稱用人單位聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵編申請確認項目延長停工留薪期的確認（）停工留薪期滿后仍需要繼續(xù)治療的確認（）停工留薪期或者工傷復發(fā)治療期間對需要護理有爭議的確認（）工傷直接導致疾病的確認（）工傷康復的確認（）舊傷復發(fā)的確認（）配置輔助器具的確認（）申請人用人單位（蓋章）工傷職工或者其近親屬（簽字）社會保險經(jīng)辦機構（蓋章）注：1.申請確認應當提交下列材料：（1）工傷認定決定書原件和復印件；（2）工傷職工的居民身份證等其他有效身份證明；（3）有效的診斷證明、按照醫(yī)療機構病歷管理有關規(guī)定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整病歷材料；（4）勞動能力鑒定委員會規(guī)定的其他材料。2.申請復查確認的，應當選擇是否已終止工傷保險關系（工傷職工與用人單位依法解除或者終止勞動、聘用 關系，領取一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金后，工傷保險關系終止）。