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1、《前庭性偏頭痛診治專家共識》要點 —、前言 偏頭痛和眩暈是臨床常見的兩種疾患。1999年z Dieterich和Brandt首 次倡導(dǎo)使用"前庭性偏頭痛(vestibular migraigVM)"這一術(shù)語作為此類 病人的診斷，從而取代了所有之前對于此類疾病的診斷。目前國內(nèi)外尚沒 有統(tǒng)一的VM診療指南或?qū)＜夜沧R，隨著對其硏究的不斷深入，新的臨床 證據(jù)、檢查技術(shù)和治療方法的不斷涌現(xiàn)，有必要制定我國VM的診療專家 共識。 二流行病學(xué) 在一般人群中，VM的終生患病率約為1 % ,年患病率為0.9% ;社區(qū)內(nèi) 40?54歲女性VM年患病率達(dá)5% ,在偏頭痛病人中，VM的患病率為 10.3%~2

2、1%0 三、發(fā)病機(jī)制 VM的遺傳學(xué)是異質(zhì)的、不確定的、復(fù)雜的。 VM的病理生理機(jī)制尚不十分清楚，但已有學(xué)者提出一些理論來進(jìn)行闡述。 VM的發(fā)病基礎(chǔ)既和大腦相應(yīng)皮層過度興奮有關(guān)，也和傳導(dǎo)束及外周前庭 器官被激活有關(guān)。 總的來說，VM的發(fā)病基礎(chǔ)可能是離子通道缺陷和CSD ,這和遺傳易感性 有關(guān)。 四、臨床表現(xiàn) 1. 癥狀 (1)前庭癥狀的形式： VM的前庭癥狀主要為發(fā)作性的自發(fā)性眩暈, 包括內(nèi)部眩暈(自身運動錯覺)及外部眩暈(視物旋轉(zhuǎn)或漂浮錯覺)；其 次為頭動誘發(fā)或位置誘發(fā)性眩暈或不穩(wěn)，為數(shù)不少的病人也可表現(xiàn)姿勢性 不穩(wěn)，部分病人可表現(xiàn)為視覺性眩暈或頭暈，另有病人表現(xiàn)為頭部活動

3、誘 發(fā)的頭暈伴惡心。 (2) 前庭癥狀的持續(xù)時間： 不同的VM病人，前庭癥狀的持續(xù)時間 可能會存在較大的差別,多數(shù)發(fā)作時間為數(shù)分鐘到數(shù)小時，很少超過72 小時。每次發(fā)作時間少于5分鐘、小于1小時以及24小時的比率，分別 約占 18-23% , 21.8-34% f 21~49%。 (3 )與頭痛的關(guān)系： 眩暈發(fā)作可以出現(xiàn)在偏頭痛發(fā)作之前、之中或之 后，部分病人甚至沒有偏頭痛發(fā)作。 (4)其他癥狀： 2. 體征 在VM發(fā)作間期，病人多無相應(yīng)的異常體征，相對而言，平滑跟蹤的糾 正性掃視及位置性眼震較為多見，其它異常的表現(xiàn)依次為搖頭誘發(fā)性眼 震、凝視誘發(fā)性眼震以及前庭眼反射(VOR)抑制失

4、敗等。異常的神經(jīng)-耳 科體征并非一成不變，多次隨訪能夠顯著提高發(fā)現(xiàn)異常眼動的概率。 在VM發(fā)作期，異常體征的比率相對較高，病人可出現(xiàn)眼球震顫。此種眼 震與前庭外周性異常、前庭中樞性異常，或者混合性異常的眼震沒有顯 著性區(qū)別。 3. 發(fā)作的誘因 睡眠剝奪、應(yīng)激、不規(guī)律飲食、暴露于閃爍光線或異味等刺激以及女性月 經(jīng)等因素可誘發(fā)眩暈發(fā)作，食物和天氣變化也可誘發(fā)癥狀發(fā)作，但在國外 有可能被局估。 五、輔助檢查 1. 純音測聽 偏頭痛有可能導(dǎo)致內(nèi)耳血管痙攣或者炎癥，引起內(nèi)耳供血障礙或者內(nèi)耳炎 癥，導(dǎo)致聽力下降?？梢员憩F(xiàn)為突聾，或者反復(fù)聽力下降。 2. 前庭功能檢查 大多數(shù)VM病人的前庭功

5、能檢查結(jié)果在正常范圍之內(nèi)，但也有研究發(fā)現(xiàn)前 庭功能檢查為異常表現(xiàn)。 3. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 VM病人的頭顱CT/MRI檢查常無陽性發(fā)現(xiàn),頭顱CT/MRI檢查有助于 鑒別其他的中樞前庭疾病。 4. 基因檢查 迄今為止雖然還沒有發(fā)現(xiàn)明確的VM致病基因，但已報道的硏究家系具有 常染色體顯性遺傳的特征。 六、診斷與鑒別診斷 1.診斷 VM臨床表現(xiàn)的差異很大，這種差異既包括不同病人之間也包括同一個病 人的不同時期。眩暈的特點多樣,比如存在頭暈或不平衡感、有明確的發(fā) 作時間、頭痛或其它偏頭痛癥狀與前庭癥狀之間有明確的時間關(guān)聯(lián)性。 與原發(fā)性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，指標(biāo)A強(qiáng)調(diào)既往的發(fā)作史,這是與繼發(fā)

6、性 頭痛很重要的鑒別點之一。 表1指標(biāo)B中的既往或目前存在的偏頭痛，適用于有先兆或無先兆偏頭痛 下面的所有亞類。 前庭癥狀影響但尚未阻止日?；顒映潭日叨橹卸?，阻止日?；顒诱叨?重度。正如Barany學(xué)會對前庭癥狀的分類，符合VM診斷的前庭癥狀包 括：自發(fā)性眩暈包括內(nèi)部眩暈（自身運動的錯覺）及外部眩暈（視物旋 轉(zhuǎn)或浮動的錯覺）；位置性眩暈：頭位變動后發(fā)生；VM也會出現(xiàn)位置性 眩暈，但大部分病人會合并其他形式的眩暈，單純的位置性眩暈僅占少 數(shù)；視覺誘發(fā)的眩暈：由復(fù)雜或大型活動性視覺刺激誘發(fā)；頭部活動誘發(fā) 的眩暈：在頭部活動時發(fā)生；頭部活動誘發(fā)伴惡心的頭暈，頭暈的特點是 感覺到空間定向受損，

7、其它形式的頭暈?zāi)壳吧形醇{入VM的診斷中。前 庭癥狀發(fā)作持續(xù)時間高度變異，同一病人每次發(fā)作持續(xù)時間也可從數(shù)分鐘 至數(shù)小時不等。 關(guān)于表1中的指標(biāo)D,單次發(fā)作中存在1個癥狀就足夠。 病史及體檢結(jié)果不提示其它前庭疾患，或曾考慮到其它前庭疾患但經(jīng)過合 適檢查已排除，或確實存在其它前庭疾患，但為合并癥或另一獨立病癥， 可與發(fā)作明確區(qū)分。 2.鑒別診斷 偏頭痛發(fā)作可由前庭刺激誘發(fā)，因此，鑒別診斷應(yīng)該包括由于重疊了偏頭 痛發(fā)作而復(fù)雜化了的其它前庭疾患。 (1 )MD: (2 ) BPPV : (3) 前庭陣發(fā)癥： (4) 腦干先兆偏頭痛(曾用術(shù)語：基底型偏頭痛): (5) 后循環(huán)缺血:

8、七、治療 目前，國內(nèi)外尚未有全面系統(tǒng)的VM的診療指南，VM的治療可以參考偏 頭痛的綜合管理模式。 「藥物治療 (1 )急性期藥物治療: VM急性期治療的藥物主要是曲坦類藥物。 (2) 預(yù)防性治療： 預(yù)防性治療的目的是降低頭痛和頭暈的發(fā)作頻率, 減輕發(fā)作程度，減少失能，增加急性發(fā)作期治療的療效。預(yù)防性治療的 指征是發(fā)作持續(xù)時間長或造成失能，病人的生活質(zhì)量、工作和學(xué)業(yè)嚴(yán)重受 損，每月發(fā)作頻率在3次以上(一般偏頭痛是二2次),或?qū)毙云谥委煼?應(yīng)差及病人要求治療。預(yù)防性治療有效性的指標(biāo)是，頭痛及頭暈發(fā)作的 頻率、程度、持續(xù)時間、功能損害的程度下降。 (3) 觀察評定：研究中療效評定使用的評

9、分標(biāo)準(zhǔn)包括眩暈嚴(yán)重程度評 分、發(fā)作頻率評分、療效評價等。 預(yù)防性治療的主要藥物包括鈣離子拮抗劑(氟桂利嗪),抗癲癇藥物(托 毗酯、拉莫三嗪、丙戊酸）,P受體阻滯劑（晉蔡洛爾和美托洛爾）,抗抑 郁藥物（阿米替林，文拉法辛,去甲替林）等，回顧性硏究和少數(shù)的隨機(jī) 對照硏究顯示預(yù)防治療可有效改善眩暈以及頭痛的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度。 在國內(nèi)只有氟桂利嗪的適應(yīng)癥中同時包括偏頭痛和眩暈，氟桂利嗪已被國 內(nèi)外指南推薦用于偏頭痛預(yù)防性治療的一線用藥，且可有效用于眩暈的對 癥治療。 2.非藥物治療 前庭康復(fù)訓(xùn)練被證明是VM病人的有效輔助治療，甚至是可以作為獨立的 冶療方案。 在進(jìn)行VM藥物以及非藥物治療的同時，需積極開展病人教育，避免誘發(fā) 因素，改善生活方式，加強(qiáng)綜合管理。在偏頭痛的管理中，中國開展的 頭痛學(xué)校教育和SMART管理模式得到國際認(rèn)可，基于ICHD分類診斷 標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)的CDSS計算機(jī)輔助臨床決策系統(tǒng)極大簡化診斷流程,提高診斷 效率,這些都為VM的綜合管理提供了參考。