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1、心搏驟停的最有效治療——早期電除顫 中華急診醫(yī)學雜志2003年7月第12卷第7期ChinJEmergMed,J!o1.!: 心搏驟停的最有效治療——早期電除顫 沈洪何忠杰 心肺復蘇(CPR)是對心跳,呼吸 驟?；颊卟扇〉闹饕胧?良好適當?shù)? CPR可以明顯提高患者.85%的成人心 臟性猝死是因心室顫動(vF)所致, 早期電除顫被認為是救治心跳驟停最重 要的關鍵性治療. 一 ,早期除顫的治療原則 心血管急救(ECC)可用”生存 鏈”四個早期的環(huán)節(jié)來概括:早期識 別,求救,早期CPR,早期電除顫,早 期高級生命支持.一個高效的心血管急 救體系要求每個環(huán)節(jié)間緊密連

2、接,環(huán)環(huán) 相扣,不能有任何疏漏.因為心室顫動 是心跳驟停最多見原因,而早期CPR 并未能終止心室顫動,使之轉為正常心 律.早期自動體外除顫(AED)便成為 搶救患者生命的關鍵一環(huán).有效的CPR 可以暫時維持腦和心臟血液循環(huán)供給, 使電除顫前通過CPR及應用腎上腺素 來延長心室顫動持續(xù)時間,或提高vF 的頻率和幅度,以增加轉復vF和復蘇 的成功率. 早期電除顫的時機是治療心室顫動 的關鍵,已證實,每延遲電除顫時間 lmin,復蘇的成功率將下降7%～10%. 而在心跳驟停發(fā)生lmin內(nèi)就能行電除 顫,患者存活率可達90%.隨著早期 電除顫的普及應用,心跳驟停患者的預

3、 后即有明顯改善.在發(fā)生心跳驟停后, 急救人員只有在幾分鐘內(nèi)能重新建立有 效的循環(huán),為早期電除顫奠定心臟復蘇 的基礎,數(shù)分鐘內(nèi)行電除顫,相繼高級 生命支持治療才可能使自主循環(huán)恢復. 也有研究表明,如果電除顫時間延遲 4min,此間即使第一個現(xiàn)場急救者能行 lmin非標準CPR,也可以提高患者的存 活率. 二,自動體外除顫(AED) AED是上世紀8O年代末提供給院 前發(fā)病現(xiàn)場電除顫的技術,近些年隨著 AED應用顯著增加,包括廣泛用于EMS 系統(tǒng),警察署,娛樂場所,航空港,民 作者單位:100853北京.解放軍總醫(yī)院 (沈洪);解放軍三0四醫(yī)院(何忠杰) 用航班

4、上等,BLS急救人員或第一個現(xiàn) 場急救者來使用AED,患者存活率已表 明有顯著增加.如果心跳停止至電除顫 的間隔時間過長,之前未能行有效 CPR,患者的存活率仍會降低.在指定 人多眾廣的地點安裝AED儀,經(jīng)受過 訓練的非專業(yè)人員一經(jīng)發(fā)現(xiàn)病情便可使 用,這也是提高院前心跳驟停復蘇成功 率的關鍵.AED儀具有心臟節(jié)律分析和 電擊指令系統(tǒng),可以建議何時行電擊除 顫,使操作者只簡單執(zhí)行按”電擊”按 鈕便可行電除顫.大量實驗和臨床試驗 均證實,AED分析心律失常的準確性很 高.受過訓練的非專業(yè)人員使用AED 是安全有效的,并在數(shù)秒內(nèi)可使室顫/ 無脈性室速得到挽救生命的治療.

5、大量 的I晦床經(jīng)驗證實,AED的效果會受到某 些因素的影響,如患者的活動(手抓或 瀕死呼吸等),重新擺體位以及人工信 號等.只有當確切證明患者發(fā)生了心跳 驟停,患者已處于靜止狀態(tài)下,才可使 AED儀進入分析模式.如果患者持續(xù)呈 喘息樣呼吸,儀器便可能無法完成心律 分析.AED無法行同步電轉復,但當單 形態(tài)或多形態(tài)心動過速,其速率超過預 設值,AED會自動放電.AED只適用于 無反應,無呼吸和無循環(huán)體征的患者. 對無生命體征的患者,無論是室上速, 室速或室顫都有電除顫指征. 三,電除顫的波形方式 目前AED包括二種除顫波形:單 相波(MDS)和雙相波(BTE),不

6、同的 波形對能量的需求有所不同.單相波主 要為單向電流,根據(jù)電流衰減的速率可 再分為逐漸衰減(遞減的正弦波形)和 瞬時衰減.雙相波是指依次有二個電流 脈沖,第二個與第一個的方向相反. 一 般建議,單相波電除顫首次電擊 能量為200J,第二次為200～300J,第 三次為300—360J.逐漸增加能量目的 是既增加成功的可能性,又盡量降低電 擊損傷.1996年美國首次使用了雙相波 電除顫器,其為阻抗補償雙相衰減指數(shù) 波形,釋放150J的非遞增性電流.實 驗證實了雙相波優(yōu)于單相波.臨床研究 比較BTE波形的115J的l30J能量與 ? 5O1? ? 繼續(xù)教育園

7、地? MDS波形200J及360J,結果短時間的 室顫,第一次電擊時低能量BTE波形 (115J和130J)與高能量MDS(200J) 同樣有效,而l15J和130J和BTE電除 顫與200J的MDS電除顫相比,前者心 電圖ST段的變化更小. 另一項臨床研究證實,以雙相波終 止短時的室顫或室速的效果優(yōu)于MDS 波形.早期臨床試驗表明,150J的阻抗 補償BTE波形治療院前較長時間的室 顫也有效.這一結果同院內(nèi)的臨床資料 構成了AHA綜述低能量雙相波電除顫 的基礎,并進一步形成了最初的建議方 案.此后,根據(jù)救治100例室顫患者的 經(jīng)驗證實,這雙相波在院前治療室顫確

8、 實有效.來自EMS體系的資料也證明 了這一波形可有效終止室顫,該EMS 體系還對該波形與MDS波形進行了回 顧性的比較研究,這些資料所提供的依 據(jù)足以支持對低能量BTE波形的建議 方案. 經(jīng)電生理研究顯示,ICD植入以及 測試等階段的研究.近期報道了一種低 能量(120J一17OJ)恒流,直線型雙相 波形.實驗室研究表明,在可選擇性心 臟復律階段,這種波形僅用70J的能 量,可有效終止室顫.此前尚無報道其 他雙相波可轉復院前較長時間的心臟驟 停,但對雙相波的使用必須經(jīng)過與雙相 AED同樣的評估過程.也有資料提示, 低水平的雙相電除顫是有效的,且終止 室顫的效果

9、與單相波除顫相似或更為 有效. 四,除顫效果的評價 評價一種電擊除顫波是否有效,要 采集標準除顫時和放電后的心電圖心律 描記圖形.臨床研究在評估某種除顫波 形時,必須按照統(tǒng)一的標準采集波形. 除顫的含義是終止室顫,而不能與復蘇 的其它結果混淆,如恢復再灌注性心 律,出院或存活率等,這些研究終點可 能是其它復蘇措施的結果,如CPR或 藥物治療,其中包括發(fā)病至電擊及其他 搶救措施的時間. 近年來的研究表明,成功的電除顫 是指電擊后5s內(nèi)無室顫波形,這一定 ? 502?中華急診醫(yī)學雜志2003年7月第l2卷第7期ChinJEmergMed,July2003,Vo1

10、.12,No.7 義被認為是除顴成功的標準之一.電擊顴要求有足夠電流在短時間內(nèi)通過胸部 后瞬間心搏停止或無心室顫動的電活動終止紊亂的心律,更高的目標是要發(fā)放 均可稱為除顫成功,因此認為室顫已被足夠終止室顴的電流,而又盡可能限制 終止.這一時間是根據(jù)電生理研究結果電擊導致心肌損害的危險.在過去的 而定的,成功除顴后一般心室顫動停止4O多年中,單相波體外除顴表現(xiàn)了有 的時間在臨床比較易于檢測.并且在這效的結果,而今應用雙相波技術在同樣 一 時問內(nèi),電擊對室顴作用不會受到放能量水平可改善除顫效果,又可減少致 電后其他各干預措施的影響,如胸外心心臟損害的危險. 臟按壓,人工呼吸以及

11、藥物等影響.第以往除顴常以”焦耳”(J)電能量 一 次電除顫后,在給予藥物和其他高級來表達,但所顯示的除顴焦耳數(shù)值并不 生命支持前,監(jiān)測5see心律,可對除等于通過心臟的電流量.尚無證據(jù)表明 顴的效果提供最有價值的依據(jù).此外,電能量與電擊誘發(fā)心臟操作的潛在危險 監(jiān)測電擊后第1min的心律可提供其他有關,而相關的是電流量大小,峰值電 信息,如是否恢復規(guī)則的心律,包括室流往往是心肌損傷危險機會最大的一 上性節(jié)律和室性自主節(jié)律,以及是否為點.美國心臟協(xié)會(AHA)與歐洲復蘇 再灌注性心律.評價一種新的電除顴波協(xié)會(ERC)建議用”電流作為除顫基 形,很重要的一點就是要對電擊效果的本

12、衡量因素”來確認是否給患者發(fā)放適 定義標準化.宜電擊.單相波除顫的最佳電流約在 五,增加復蘇時除顫療效并降低危險30—40A,而雙相波則有待進一步研究, 除顴器所釋放電流應是能夠終止室 顴的最低能量.能量和電流過低則無法 終止心律失常,能量和電流過高則會導 致心肌損害.成人電除顴時與體形和對 能量需求問無確切的關系.早期電除顫 是被選擇的最有效治療手段,成功的除 但其與單相波比較在相同能量條件下發(fā) 放的電流較小,峰值電流相差40%. 所以,在選擇除顫方案時,必須考慮到 不同除顫方式間峰值電流的差別. 高電流可以造成心肌的損傷.有研 究表明,超過400J能量水平可對狗

13、心 肌導致?lián)p傷.即使動物經(jīng)胸阻抗可能較 人類的要低,但人類臨床單相或雙相波 除顫方案電流水平卻應設計低于動物致 損傷水平,選擇適當能量可減少反復多 次無效電擊對心肌造成的損傷.心臟驟 停時心肌損傷可來自CPR,急性心肌缺 血或心肌梗死亦可發(fā)生損傷.心肺復蘇 后患者既使未經(jīng)電除顫,也可表現(xiàn)出心 功能的改變,如ST段改變,心臟標記 物水平升高,心臟收縮功能改變,心率 變異,體循環(huán)低血壓等.心肌缺血損 傷,延長時間的心肺復蘇,以及血管收 縮藥物應用是致心肌頓抑及復蘇后各種 癥狀的因素,而心功能障礙也與除顴的 能量大小相關.故除顴的成功不僅關系 開始的時機,也要關注選擇

14、適當?shù)姆绞? 和能量,以求最佳效果和盡可能小的損 傷危險性. 思考題: 1.早期除顴的原則和效果如何? 2.如何評價電除顴的結果? 3.雙相波技術為何優(yōu)于單相波? (收稿日期:2003—04—23) (本文編輯:吳雪海) 氣囊導尿管壓迫成功救治術中膽道大出血一例 裘劍波王夢炎仲琴翁旭豪 患者男,38歲,反復右上腹痛伴 皮膚發(fā)黃5年余,加劇1d入院.2O年 前因肝內(nèi)外膽道多發(fā)結石行膽囊切除, 膽總管切開取石術.初步診斷:(1)急 性梗阻性化膿性膽管炎,(2)膽道術后 膽道多發(fā)結石.擬在氣管插管全麻下急 診行膽總管切開取石,T管引流術.術 前血常規(guī):WBC24.3

15、9109/L.N 98%,Hb72g/L,Pit216109/L.K, Na’,cl一均正常.人手術室,T 38.3℃,BP12/7kPa,R24bpm,P120 bpm,行左橈動脈穿刺測壓,右頸內(nèi)靜 且i(置管,在誘導麻醉下氣管插管,控制 呼吸,安氟醚吸入,芬太尼間斷靜注, 作者單位:315040寧波,解放軍第一～ 三醫(yī)院麻醉科(裘劍波,仲琴),普外科 (王夢炎,翁旭豪) 阿曲庫銨微泵靜滴維持麻醉.術中見腹 腔局部黏連明顯,膽總管內(nèi)抽出膿性膽 汁,膽總管及肝內(nèi)膽管內(nèi)充滿結石,在 取右肝管一結石時,右肝管部結石因長 期壓迫膽管,引起局部慢性炎癥,侵犯 膽管周圍血管

16、,取出結石后,發(fā)生右肝 內(nèi)膽管部大出血.立刻用紗布,明膠海 綿填塞,肝動脈結扎等多種方法止血都 無效.出血量大期間血壓降至60—80/ 3O一50nlrtlHg,在大量快速輸血補液的 同時,用多巴胺,問羥胺維持血壓.最 后用l8氣囊導尿管插入右肝管部,氣 囊內(nèi)注入約lOm】生理鹽水壓迫止血, 氣囊導尿管從膽總管引出,膽總管內(nèi)另 置T管引流.術畢患者清醒,生命體征 基本平穩(wěn),拔除氣管導管送ICU病房. 術后予補液,抗感染,止血,營養(yǎng)支持 等治療,未出現(xiàn)發(fā)熱,黃疸.術后第4 天抽出氣囊導尿管內(nèi)液體,暫不拔除氣 ? 病例報告? 囊導尿管,膽管內(nèi)未見出血征象.術后 第45天帶T管及氣囊導尿管痊愈出院, 第6O天分別拔除氣囊導尿管和T管. 討論:膽道手術中發(fā)生大出血緊急 情況時,應立即準備充足的血液,選擇 氣管插管全麻.術中動脈直接測壓,中 心靜脈置管以保證血流動力學監(jiān)測及時 準確和快速輸血輸液.常用的止血方法 有肝動脈結扎,膽道引流和肝葉切除 術,也可采用選擇性肝動脈造影后行放 射介入栓塞治療.但是本例經(jīng)肝動脈結 扎無效,患者危重無法行肝葉切除的情 況下采用氣囊導尿管的氣囊壓迫止血, 起到了意想不到的效果,使患者及時脫 離了危險. f收稿日期:2003—01—27) (本文編輯:張萬光)