《第50章 胰腺疾病 第1-4節(jié)(張圣道)5-7節(jié)(趙玉沛)(《外科學(xué)》8年制第2版配套)》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《第50章 胰腺疾病 第1-4節(jié)(張圣道)5-7節(jié)(趙玉沛)(《外科學(xué)》8年制第2版配套)（115頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、第第50章章 胰胰 腺腺 疾疾 病病 Pancreatic Diseases 張張 圣圣 道道 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 第第1節(jié)節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要 Anatomy and Physiology 腹膜外位器官，第二腰椎水平，分頭、頸、體、尾四部分。 長(zhǎng)約1212 20cm20cm，寬3 3 4cm4cm，重約7575125g125g。 鉤突：胰頭下部向左下方舌形突出部 胰管系統(tǒng) 胰管系統(tǒng)胰管系統(tǒng) 主胰管 Wirsung管 副胰管 Santorini管 主胰管與膽管匯合，形成 Vater壺腹 匯合可有變異 血管系統(tǒng) 胰腺動(dòng)脈和靜脈胰腺動(dòng)脈和靜脈 腹腔

2、動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈 胃十二指腸動(dòng)脈胰十二指腸上動(dòng)脈 腸系膜上動(dòng)脈胰十二指腸下動(dòng)脈 脾動(dòng)脈胰背動(dòng)脈、胰大動(dòng)脈、 腸系膜上靜脈和脾靜脈匯入門靜脈 胰尾動(dòng)脈 淋巴系統(tǒng) 胰十二指腸前、后淋巴結(jié)上組 幽門下淋巴結(jié) 胰十二指腸前、后淋巴結(jié)下組腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié) 胰體尾 胰上淋巴結(jié)沿脾動(dòng)脈匯入腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié) 肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié) 胰頭 胰腺外分泌胰液 每日分泌量7501500ml，ph約7.08.4 消化酶：胰淀粉酶、胰蛋白酶等 分泌受神經(jīng)及激素控制 胰腺內(nèi)分泌胰島 170萬(wàn)200萬(wàn)個(gè) 胰島中內(nèi)分泌細(xì)胞： A細(xì)胞，約占20%，分泌胰高糖素 B細(xì)胞，約占70%，分泌胰島素 D細(xì)胞，約占5

3、%，分泌生長(zhǎng)抑素 PP細(xì)胞，少量，分泌胰多肽 D1細(xì)胞，分泌VIP G細(xì)胞，分泌胃泌素 第第2節(jié)節(jié) 急性胰腺炎急性胰腺炎 Acute Pancreatitis 張張 圣圣 道道 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 常見外科急腹癥 輕型易于治療，重型病情兇險(xiǎn)，死亡率高 病因和發(fā)病機(jī)制 （一）早期的始動(dòng)病因：胰腺消化酶異常激活， “自我消化”。 （二）后期病情加重因素：微循環(huán)障礙，白細(xì)胞過度激 活全身炎癥反應(yīng)，感染 病 理 （一） 急性水腫性胰腺炎 （二） 急性壞死性胰腺炎 臨床癥狀 1.急性腹痛 突然發(fā)生，非常劇烈，上腹正中偏左。 2.腹脹 3.惡心、嘔吐 4.發(fā)熱 5

4、.黃疸 部分病人有，輕度。 6.休克，臟器功能障礙 特重型(暴發(fā)型)病人早期癥狀 體格檢查 輕型：上腹正中偏左壓痛、腹脹。 重型：腹膜刺激征、腹脹、Grey-Turner征、 Cullen征。 實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 血、尿淀粉酶升高，正常上限3倍以上， 脂肪酶升高。 2. 血鈣降低，血糖升高 影像學(xué)診斷 1. B型超聲 2.增強(qiáng)CT 可見胰腺?gòu)浡[大，容易受氣體干擾， 只是初步診斷，但對(duì)膽石診斷有價(jià)值 胰腺?gòu)浡[大，邊界模糊，胰周滲出， 胰腺內(nèi)皂泡狀密度減低區(qū)，增強(qiáng)更明 顯，為壞死灶 臨床診斷 血、尿淀粉酶升高 CT診斷 重癥標(biāo)準(zhǔn)：APACHE評(píng)分8分 Balthazar CT分級(jí)為級(jí)或級(jí)以上 鑒

5、別診斷 外科急腹癥： 胃十二指腸穿孔，急性膽囊炎， 急性腸梗阻等。 其他急癥：腸系膜血管栓塞，急性心肌梗死等 病程分期 1.急性反應(yīng)期自發(fā)病至兩周左右 2.全身感染期發(fā)病后兩周到兩月左右 3.殘余感染期發(fā)病23個(gè)月以后 局部并發(fā)癥 1.急性液體積聚 2.胰腺及胰周組織壞死 3.急性胰腺假性囊腫 4.胰腺膿腫 治 療 方案： 在非手術(shù)治療措施的基礎(chǔ)上，根據(jù)病程分期的不同，采取相應(yīng)的治療措施 非手術(shù)治療措施 原則：胰腺休息療法，防止感染。 措施： 禁食、抑制胰液分泌、鎮(zhèn)痛和解痙、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染、中藥治療。 不同分期，不同治療 1.急性反應(yīng)期 監(jiān)測(cè)循環(huán)及臟器功能變化營(yíng)養(yǎng)支持 防治休克 預(yù)防感染

6、2.全身感染期 抗生素治療選擇能透過血液屏障的抗生素 手術(shù)治療壞死病灶感染引流（壞死 清除術(shù)后加局部灌洗引流） 3.殘余感染期 竇道造影明確殘腔部位，明確有無(wú) 腸瘺或胰瘺并存 殘腔擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)引流 急性膽源性胰腺炎治療特點(diǎn) 1.無(wú)膽道梗阻型非手術(shù)治療，炎癥消退后，手術(shù)治療。 2.有膽道梗阻型急診或早期手術(shù)解除梗阻。 局部并發(fā)癥治療原則 1.急性液體積聚自行吸收，無(wú)需手術(shù)。 2.胰腺及周圍組織壞死壞死感染者，手術(shù)引流 3.急性胰腺假性囊腫6cm，無(wú)癥狀，觀察 6cm，有癥狀，感染手術(shù) 36個(gè)月不消退內(nèi)引流手術(shù) 第第3節(jié)節(jié) 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 Chronic Pancreatitis 張張 圣圣 道

7、道 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 定義：胰腺實(shí)質(zhì)漸進(jìn)性炎癥與纖維性病變，常伴有胰管狹窄及擴(kuò)張、胰管結(jié)石、 胰腺鈣化以及不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能減退 分類 1.慢性阻塞性胰腺炎 2.慢性鈣化性胰腺炎 3.慢性炎癥性胰腺炎 病因 1.膽道疾病 2.慢性酒精中毒 3.其他，如蛋白質(zhì)缺乏、甲狀旁腺 功能亢進(jìn)等 病理 進(jìn)行性的大量纖維組織增生取代了正常的胰腺組織 臨床表現(xiàn) 1.腹痛 2.消瘦 3.腹脹 4.糖尿病 5.黃疸 實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血、尿淀粉酶檢查 早期可以增高，后期不增高。 2.糞便脂肪球檢查 鏡下可找到脂肪球 3.胰腺功能測(cè)定 胰腺功能減低 影像學(xué)檢查 1

8、.腹部平片 鈣化影、胰石影 2.胃腸鋇餐造影 十二指腸腸系膜側(cè)腸壁僵直，腸腔狹窄 3.B超 胰腺腫大或縮小、鈣化、結(jié)石 4.CT、MRI 形態(tài)改變、鈣化、結(jié)石、胰管擴(kuò)張 5.ERCP 胰管狹窄和擴(kuò)張，串珠狀 胃或十二指腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎、膽道疾病。 胰腺癌 鑒別診斷 非手術(shù)治療：戒酒、飲食控制、治療 糖尿病、胰酶治療、緩解 疼痛、營(yíng)養(yǎng)支持 治療 目的：緩解疼痛 適應(yīng)癥： 手術(shù)治療 膽總管梗阻 Oddi狹窄 胰管結(jié)石 胰腺囊腫 十二指腸梗阻 無(wú)法排除胰腺癌 頑固疼痛 1.糾正原發(fā)病 2.解除胰管梗阻 3.緩解疼痛 手術(shù)治療原則 第第 4 節(jié)節(jié) 胰腺囊性病變胰腺囊性病變 Cystic Diseas

9、es of the Pancreas 張張 圣圣 道道 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 一、胰腺假性囊腫 Pancreatic Pseudocyst 急性胰腺炎或胰外傷后，胰實(shí)質(zhì)或胰管破裂，胰液外溢，炎性滲液，刺激周圍組織，引起纖維組織增生、包裹，因囊壁沒有上皮細(xì)胞，故稱假性囊腫 臨床表現(xiàn) 1.囊內(nèi)高壓癥狀 2.囊內(nèi)壓迫癥狀 3.感染癥狀 4.消耗性癥狀 5.并發(fā)癥：破裂腹膜炎 侵蝕血管大出血 1.體格檢查 可觸及腫塊 2.B超掃描 囊性腫塊 3.CT、MRI 囊性腫塊以及與周圍的關(guān)系 檢查和診斷 胰腺膿腫、胰腺壞死感染 胰腺囊性腫瘤 4444 鑒別診斷 囊壁尚未

10、成熟前：B超隨診下觀察 囊壁成熟后：手術(shù)治療外引流術(shù)、 內(nèi)引流術(shù) 治療 二、胰腺囊性腫瘤 分類 1.漿液性囊腺瘤 serous cystdenoma 2.粘液性囊腺瘤 mucinous cystadenoma 3.粘液性囊腺癌 mucinous cystadenocarcinoma 臨床表現(xiàn)：多無(wú)明顯癥狀 診斷：B超、CT、MRI可作囊性腫瘤診斷， 進(jìn)一步分類較為困難 治療 漿液性囊腺瘤非手術(shù)治療，若不能排除惡性，應(yīng)手術(shù)切除。 粘液性囊腺瘤手術(shù)切除 粘液性囊腺癌根治性切除 第第5節(jié)節(jié) 胰胰 腺腺 癌癌 Pancreatic Carcinoma 趙趙 玉玉 沛沛 張張 太太 平平 北京協(xié)和醫(yī)科大

11、學(xué)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 定義定義 胰腺癌胰腺癌 是一種惡性程度很高的消化道腫瘤，多發(fā)生于4070歲的中老年，男女發(fā)病比例為1.5：1。早期確診率不高，而中晚期胰腺癌的手術(shù)切除率低，預(yù)后很差 胰腺癌多發(fā)于胰頭部，約占75%，其次為體尾部，全胰癌較少見,少數(shù)可為多中心癌 胰腺癌的病因胰腺癌的病因 胰腺癌的病因尚未確定 好發(fā)于高蛋白、高脂肪攝入及嗜酒、吸煙者 長(zhǎng)期接觸某些金屬、石棉、N亞硝基甲脘、萘酚胺的人群及糖尿病、慢性胰腺炎患者，其胰腺癌的發(fā)病率明顯高于一般人群 胰腺癌患者的親屬患胰腺癌的危險(xiǎn)性增高，約有10的胰腺癌是通過遺傳形成的 病理分類病理分類 導(dǎo)管腺癌:導(dǎo)管立方上

12、皮細(xì)胞來(lái)源，約占90% 腺泡細(xì)胞癌:腺細(xì)胞來(lái)源，次之 粘液性囊腺癌和胰母細(xì)胞癌等:較少 病理分類病理分類 導(dǎo)管細(xì)胞癌致密而堅(jiān)硬，浸潤(rùn)性強(qiáng)，且沒有明顯界限。其切面呈灰白或灰黃色，常伴有纖維化增生及炎性反應(yīng)，與周圍胰腺組織無(wú)明確界限，與慢性炎癥性腫塊難以鑒別，易造成誤診 腺泡細(xì)胞癌約占胰腺惡性腫瘤的1%。特點(diǎn)為腫瘤體積較大，呈分葉狀，界限清楚，切面呈黃白色。鏡下見癌細(xì)胞呈多角形或未分化的小園細(xì)胞，腺泡樣結(jié)構(gòu)大小不等，間質(zhì)少，并有大量酶原顆粒 擴(kuò)散途徑擴(kuò)散途徑 胰腺癌的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散途徑主要為局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移。在早期即可直接浸潤(rùn)到鄰近的門靜脈、腸系膜上動(dòng)靜脈、腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、下腔靜脈及脾動(dòng)、靜脈等

13、易受浸潤(rùn)的周圍臟器有胃竇部、十二指腸、膽總管、橫結(jié)腸及周圍腹膜組織和神經(jīng)叢。也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺及椎骨等 胰腺癌的胰腺癌的TNM分期分期 UICC/AJCC TNM分期系統(tǒng)分期系統(tǒng) T原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤 M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Mx M0 M1 不能測(cè)到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 分分 期期 Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 不能測(cè)到原發(fā)腫瘤 無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù) 原位癌 腫瘤局限于胰腺，最大徑2cm * 腫瘤局限于胰腺，最大徑2cm * 腫瘤擴(kuò)展至胰腺外，但未累及腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈 腫瘤侵犯腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈 N區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié) Nx N0 N1 不能測(cè)到區(qū)域淋巴結(jié) 無(wú)區(qū)域

14、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 0 期 IA 期 IB 期 IIA 期 IIB 期 III 期 IV 期 Tis T1 T 2 T 3 T 1T 2T 3 T 4 任何 T N0 N0 N0 N0 N1 任何 N 任何 N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 胰腺癌的臨床表現(xiàn)胰腺癌的臨床表現(xiàn) 上腹部飽脹不適和上腹痛： 最早出現(xiàn)上腹飽脹不適或上腹痛，并向肩背部和腰肋部放射。 晚期胰腺癌呈持續(xù)性腹痛，并出現(xiàn)腰背痛，腹痛多劇烈，日夜不止，影響睡眠和飲食，常取膝肘位以求緩解 消化道癥狀： 早期上腹飽脹、食欲不振、消化不良，可出現(xiàn)腹瀉。腹瀉后上腹飽脹不適并不消失，后期無(wú)食欲，并出現(xiàn)惡心嘔吐、嘔血或黑便

15、，常系腫瘤浸潤(rùn)或壓迫胃十二指腸所致 黃疸 胰腺癌主要的癥狀，約80左右的胰腺癌患者在發(fā)病過程中出現(xiàn)黃疸 胰腺癌的臨床表現(xiàn) 腹部腫塊 屬晚期體征。腫塊形態(tài)不規(guī)則，大小不一，質(zhì)硬且固定，可伴有壓痛 消瘦乏力 其他 患者可出現(xiàn)發(fā)熱、胰腺炎發(fā)作、糖尿病、脾功能亢進(jìn)以及游走性血栓性靜脈炎 胰腺癌的診斷 胰腺癌早期無(wú)典型癥狀，或癥狀不明顯，診斷很困難。對(duì)于近期出現(xiàn)不明原因的上腹飽脹不適、隱痛或有消化道癥狀如食欲不振、腹瀉伴消瘦乏力者，在排除了胃十二指腸、肝膽等疾病后，要想到胰腺癌的診斷，并作進(jìn)一步檢查 胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)血清生化檢查 血清堿性磷酸酶（AKP）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GT）

16、及乳酸脫氫酶（LDH）的升高，血清膽紅素測(cè)定進(jìn)行性升高，以直接膽紅素升高為主，常提示膽道有部分梗阻，需進(jìn)一步檢查腫瘤存在的可能性。另外，血清淀粉酶及脂肪酶的一過性升高也是早期胰腺癌的一個(gè)啟示，少數(shù)患者空腹或餐后血糖升高，糖耐量試驗(yàn)陽(yáng)性 (2)免疫學(xué)檢查 血清腫瘤相關(guān)抗原的檢查對(duì)胰腺癌的診斷有一定幫助，癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、胰腺癌相關(guān)抗原（PCCA）、糖鏈抗原（CA19-9）及由人體癌細(xì)胞制備的單克隆抗體（Du-PAN-2）等在晚期胰腺癌時(shí)有較高的反應(yīng)。 CA19-9對(duì)胰腺癌的診斷比較敏感、特異性好，應(yīng)用較廣泛,同時(shí)可作為術(shù)后隨訪的指標(biāo) (3)基因檢測(cè) 胰腺癌伴有許多致癌和抑癌

17、基因的改變，其中目前比較有實(shí)用價(jià)值的是K-ras 胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷 B超： 首選檢查方法。可發(fā)現(xiàn)胰腺局部呈局限性腫大，密度不均質(zhì)的低回聲或回聲增強(qiáng)區(qū)，可顯示膽管、胰管擴(kuò)張，可檢出直徑在2.0cm以上的胰腺癌。內(nèi)鏡超聲（EUS）能發(fā)現(xiàn)直徑在1.0cm以下的小胰癌 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷 CT： 能較清晰地顯示胰腺的形態(tài)、腫瘤的位置、腫瘤與鄰近血管的關(guān)系及后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以判斷腫瘤切除的可能性 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷 ERCP： 胰腺癌時(shí)主胰管造影可顯示狹窄、管壁僵硬、中斷、移位、不顯影；分支胰管阻塞、擴(kuò)張；主胰管和膽總管呈雙管征 經(jīng)內(nèi)

18、鏡收集胰液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、生化和酶學(xué)檢查以及相關(guān)腫瘤標(biāo)識(shí)物和基因檢測(cè)，可提高腫瘤的檢出率。ERCP下胰管刷可獲取最接近病變處的新鮮細(xì)胞學(xué)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查 深度黃疸者，可經(jīng)內(nèi)鏡放置鼻膽管或內(nèi)支架（stent）引流以減輕膽道壓力和減輕黃疸 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影及置管引流（PTC及PTCD）： 適用于深度黃疸而且肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，可清晰地顯示梗阻的部位，梗阻以上膽管擴(kuò)張的程度，受累膽管的狹窄、中斷、移位及膽管僵硬改變等 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷 磁共振膽胰造影（MRCP）： 能顯示胰、膽管梗阻的部位和胰膽管擴(kuò)張的程度。且具有無(wú)創(chuàng)傷、多維

19、成像、定位準(zhǔn)確的特點(diǎn) 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷 正電子發(fā)生斷層掃描（PET）： 主要表現(xiàn)為癌腫部位局灶性氟化脫氧葡萄糖（FDG）攝取增加而呈異常濃聚，明顯高于周圍正常組織。PET可發(fā)現(xiàn)早期的胰腺癌，并可顯示肝臟及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移，腹部可檢測(cè)出小至0.5cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，其鑒別腫瘤復(fù)發(fā)及手術(shù)后改變的情況優(yōu)于CT 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷 作ERCP時(shí)逆行胰管插管收集胰液尋找癌細(xì)胞，在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺吸取胰腺病變組織，及涂片找癌細(xì)胞，是很有價(jià)值的診斷方法 細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查 胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷 胰管鏡檢查主要用于ERCP 診斷不明確的病

20、變 優(yōu)勢(shì)：可以直視下檢查胰管的病變，直視下吸取胰液，進(jìn)行胰液細(xì)胞學(xué)檢查和胰液腫瘤標(biāo)記物及癌基因等檢測(cè)。更為重要的是可以在直視下取材，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查或組織活檢，尤其能夠較早的發(fā)現(xiàn)胰腺原位癌 胰管鏡檢查胰管鏡檢查 鑒別診斷鑒別診斷 慢性膽囊炎、膽道結(jié)石、慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰腺囊腺瘤、壺腹部癌 B超、CT、ERCP、MRCP、EUS及胰腺外分泌功能檢查等檢查有助于鑒別 需與以下疾病鑒別： 胰腺癌的治療胰腺癌的治療 可根治切除性術(shù)前評(píng)估： 除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移外，一般認(rèn)為廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和重要血管的廣泛侵犯，侵及血管內(nèi)膜或血管內(nèi)癌栓，均無(wú)法達(dá)到根治性切除 術(shù)前評(píng)估手段可采用CTA、MRA，以了解腫瘤侵犯

21、門靜脈、腸系膜上動(dòng)靜脈、腹腔動(dòng)脈干的侵犯程度 胰腺癌的治療胰腺癌的治療 根治性手術(shù)： 胰頭癌可施行胰十二指腸切除術(shù)（pancreatodudenectomy），手術(shù)范圍包括切除胰頭（包括溝突部）、肝總管以下膽管（包括膽囊）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸和部分空腸，同時(shí)清除肝十二指腸韌帶內(nèi)、腹腔動(dòng)脈旁、胰頭周圍及腸系膜血管根部淋巴結(jié)，然后膽、胰、胃腸重建 胰頭癌也可以采用保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD），即保留了全胃、幽門和十二指腸球部，其他的切除范圍與經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)相同 腸系膜上靜脈和門靜脈侵犯為炎性粘連的胰腺癌，可行聯(lián)合切除血管的根治術(shù) 胰體尾部癌可作胰體尾部切除。但由于體尾部癌確診時(shí)已多

22、屬晚期，切除率很低 胰腺癌的治療胰腺癌的治療 姑息性手術(shù) 不能切除的胰腺癌，除了對(duì)黃疸者行膽-腸內(nèi)引流術(shù)外，也可經(jīng)內(nèi)鏡下放置內(nèi)支架以解除黃疸 不能切除的胰腺癌同時(shí)伴有十二指腸梗阻者，一并施行胃-空腸吻合術(shù) 另外對(duì)不能切除者，可作區(qū)域性介入治療。經(jīng)肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈等插管局部灌注化療藥物，同時(shí)作放射治療，爭(zhēng)取使原不能切除的胰腺癌獲得再次手術(shù)切除的機(jī)會(huì) 胰腺癌的治療胰腺癌的治療 綜合治療 (1)全身化療 5-Fu和吉西他濱（Gemcitabine）最為常用，二者均屬于抗代謝類抗腫瘤藥物，目前，對(duì)于胰腺癌的化療藥物治療常將5-Fu和吉西他濱聯(lián)合應(yīng)用，可以明顯提高療效。其他有效的化療藥物包

23、括絲裂霉素、多柔比星及表柔比星 、鏈佐星 、卡培他濱、鉑類、紫杉醇及多西他賽、喜樹堿-11、培美曲塞等 (2)介入化療 主要通過腹主動(dòng)脈、肝動(dòng)脈以及門靜脈給藥，可以使高濃度化療藥物直接作用于腫瘤區(qū)域，且全身副作用明顯減少。可以較好地預(yù)防肝轉(zhuǎn)移 (3)放射治療 術(shù)中放射治療（IORT），使局部復(fù)發(fā)率減少到50%，但遠(yuǎn)期生存率無(wú)明顯改變，目前國(guó)內(nèi)開展很少 (4)其他 基因和免疫治療，結(jié)合中醫(yī)藥治療 第第6節(jié)節(jié) 壺腹部癌壺腹部癌 Perampullary Adenocarcinoma 趙趙 玉玉 沛沛 張張 太太 平平 協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 定義定義 壺腹部癌壺腹部癌

24、 是指膽總管末端、Vater壺腹部和十二指腸乳頭的惡性腫瘤，多見于4070歲的男性，臨床癥狀出現(xiàn)早，易及時(shí)發(fā)現(xiàn)和早期診斷 壺腹部癌的病理壺腹部癌的病理 大體形態(tài)上可呈息肉狀及結(jié)節(jié)狀，常分為腫塊型和潰瘍型 病理組織類型以腺癌最多見，其次為乳頭狀癌、粘液癌 呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，首先阻塞膽管、胰管開口，引起阻塞性黃疸及消化不良等癥狀。也可因癌腫潰破而出現(xiàn)上消化道出血，如呈腫塊生長(zhǎng)，可引起十二指腸梗阻 壺腹部癌的臨床表現(xiàn) 黃疸： 早期即可出現(xiàn)黃疸。由于腫瘤潰爛、壞死、脫落，膽道阻塞部分解除而黃疸暫時(shí)減輕；腫瘤在短期內(nèi)又迅速生長(zhǎng)，完全阻塞膽管而致黃疸再出現(xiàn)或加深。黃疸深淺呈波浪式變化是本病的特點(diǎn) 胃腸道出血：

25、 出血是由于癌腫組織潰爛、壞死、脫落所致。出血量較小，多數(shù)病人大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，少數(shù)有黑便，常伴有貧血 腹痛： 由于癌腫阻塞膽管和胰管，患者常有右上腹疼痛和上腹部飽脹感，當(dāng)并發(fā)膽道感染時(shí)，可出現(xiàn)絞痛，伴畏寒、發(fā)熱，黃疸加深 其他： 食欲減退、腰背部疼痛、體重減輕、全身乏力、腹瀉、陶土色糞便、惡心嘔吐和貧血等 壺腹部癌的診斷壺腹部癌的診斷 臨床上出現(xiàn)阻塞性黃疸，特別是黃疸深淺呈波浪式變化，膽囊腫大和上消化道出血等表現(xiàn)時(shí)對(duì)診斷很有意義。實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查同胰頭癌。其中ERCP檢查可直接觀察十二指腸乳頭部病變，且可作活體組織檢查，同時(shí)做膽胰管造影對(duì)明確診斷有十分重要的價(jià)值 壺腹部癌的治療壺腹部癌

26、的治療 治療原則同胰頭癌。但經(jīng)胰十二指腸切除術(shù)或PPPD治療的效果明顯好于胰頭癌，5年生存率可達(dá)50%左右。如有轉(zhuǎn)移不能切除時(shí)，可經(jīng)內(nèi)鏡放置內(nèi)支架或行膽腸吻合術(shù)以解除黃疸?；瘜W(xué)療法和免疫治療有輔助性治療效果，可延長(zhǎng)病人生命及改善生活質(zhì)量 第第7節(jié)節(jié) 胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰腺內(nèi)分泌腫瘤 pancreatic endocrine neoplasm 趙趙 玉玉 沛沛 張張 太太 平平 北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 定義定義 胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰腺內(nèi)分泌腫瘤 胰島內(nèi)有許多細(xì)胞具有分泌不同激素的功能，由這些細(xì)胞發(fā)展而成的腫瘤 有分泌功能的腫瘤 無(wú)功能胰島細(xì)胞瘤 診斷 定性診斷 對(duì)于

27、功能性的內(nèi)分泌腫瘤，臨床綜合征是定性診斷的關(guān)鍵 定位診斷 PEN類型及產(chǎn)生的臨床綜合征 腫瘤名稱 細(xì)胞類型 分泌激素 綜合征 部位 胰島素瘤 B 胰島素 低血糖 胰島 胃泌素瘤 G 胃泌素 胰源性潰瘍 胰島、胃、十二指腸 胰高糖素瘤 A 胰高糖素 糖尿病、壞死性遷移性紅斑 胰島、個(gè)別為肺、腎 血管活性腸肽瘤 D1 血管活性腸肽 胰性腹瀉 胰島、神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞 生長(zhǎng)抑素瘤 D 生長(zhǎng)抑素 抑制綜合征 胰島、小腸 胰多肽瘤 PP 胰多肽 無(wú)癥狀或有腹瀉 胰島 神經(jīng)降壓素瘤 NT 神經(jīng)降壓素 低血壓、血管舒張等 胰交感神經(jīng)鏈 類癌 EC 5-羥色胺 類癌綜合征 胰島、消化道 胰島素瘤胰島素瘤 胰腺B細(xì)胞

28、 胰島細(xì)胞瘤的7080% M:F=2：1 90%以上單發(fā)良性，直徑一般為12cm，胰頭、體、尾分布大致相等 胰島素瘤臨床表現(xiàn)胰島素瘤臨床表現(xiàn) 腦部癥狀 低血糖造成 頭痛，復(fù)視，焦慮，饑餓，行為異常，神志不清，昏睡以至昏迷，或一過性驚厥，癲癇發(fā)作 長(zhǎng)期發(fā)作可造成CNS永久性損害 兒茶酚胺大量釋放 繼發(fā)于低血糖 出汗，心慌，震顫，面色蒼白，脈速 發(fā)作后不能回憶 進(jìn)食緩解，夜間加餐預(yù)防 胰島素瘤診斷 定性診斷 Whipple三聯(lián)征 空腹時(shí)低血糖癥狀發(fā)作 空腹或發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl) 進(jìn)食或靜脈推注葡萄糖可迅速緩解癥狀 同時(shí)測(cè)定空腹或癥狀發(fā)作時(shí)免疫活性胰島素（IRI）和血糖

29、（G），及 IRI/G (0.3 ) 胰島素抑制試驗(yàn)，血清游離脂肪酸和酮體測(cè)定、血清C肽測(cè)定及抑制試驗(yàn)、甲苯磺丁脲試驗(yàn)和鈣激發(fā)試驗(yàn) 胰島素瘤診斷胰島素瘤診斷 定位診斷 非入侵性檢查 B超、CT和MRI （ 2cm,但75%的胰島素瘤直徑小于2cm ） 胰腺增強(qiáng)薄掃、三維重建和早期灌注 奧曲肽顯像 術(shù)中超聲 入侵性檢查： 選擇性動(dòng)脈造影 經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈置管分段采血測(cè)定胰島素（PTPC） 動(dòng)脈刺激靜脈取血試驗(yàn)（ASVS） 胰島素瘤治療胰島素瘤治療 手術(shù)治療 術(shù)前準(zhǔn)備 按時(shí)加餐，術(shù)日晨不加餐，術(shù)前及術(shù)中不輸糖及含糖類藥物。術(shù)日晨抽血測(cè)定空腹血糖及胰島素，作為術(shù)中血糖及胰島素監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)值 手術(shù)程序 充

30、分顯露胰腺，觀察其表面有無(wú)隆起或變色處 （暗紅色 ） 手探查胰腺表面 （質(zhì)地較硬，邊界清楚 ） 可疑病變可用細(xì)針穿刺 、配合術(shù)中超聲 胰島素瘤治療胰島素瘤治療 手術(shù)治療 切除腫瘤的方法 腫瘤摘除術(shù) 胰十二指腸切除術(shù) 惡性胰島素瘤盡量切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，肝表面易摘除的轉(zhuǎn)移灶 胰島增生，切除85%90%的胰腺 找不到時(shí)應(yīng)終止手術(shù)，關(guān)腹前最好作門、脾靜脈的分段取血以備術(shù)后測(cè)定胰島素 手術(shù)治療 術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)判斷有無(wú)腫瘤殘留 基礎(chǔ)值：術(shù)日晨空腹血糖，待手術(shù)探查找到腫瘤再測(cè)血糖 腫瘤切除后分別在30、45、60分鐘等不同時(shí)間內(nèi)測(cè)定血糖，如血糖升高達(dá)術(shù)前基礎(chǔ)值的一倍或上升到5.6mmol/l(100m

31、g/dl)，則可認(rèn)為切除完全 術(shù)后“反跳性高血糖”的處理 90%以上術(shù)后出現(xiàn)高血糖反應(yīng)，持續(xù)在2周以內(nèi) 應(yīng)常規(guī)使用胰島素，將血糖維持在正常范圍 藥物治療 術(shù)中不能摘除干凈，有轉(zhuǎn)移的惡性胰島素瘤，以及無(wú)法手術(shù)治療的病人 鏈脲霉素、5-Fu、多柔比星、干擾素等，聯(lián)合化療優(yōu)于單一化療 生長(zhǎng)抑素類藥物有明顯緩解癥狀作用 胃泌素瘤 功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤中發(fā)病率僅次于胰島素瘤 1955年Zollinger和Ellison首次報(bào)告兩例以高胃酸分泌、頑固性潰瘍和胰島非B細(xì)胞瘤為特征的臨床病例，此后稱為卓-艾氏綜合征（Zollinger-Ellison syndrome） 1961年Gregory和Tracer

32、y證明該病由于腫瘤組織大量分泌胃泌素引起，從而定名為胃泌素瘤（gastrinoma） 胃泌素瘤 發(fā)病年齡多為3050歲 男女比例為23：1 發(fā)生部位除胰腺外，約4050%位于十二指腸，也有發(fā)生在胃、空腸等部位 90%的腫瘤位于胃泌素瘤三角區(qū)，該三角區(qū)上起膽囊管和膽總管交界處，下至十二指腸第三部，內(nèi)至胰頸體交界處 約70%為散發(fā)，30%屬多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤I型（MEN-I）的組成部分 胃泌素瘤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 消化性潰瘍 90%的病人有消化性潰瘍的癥狀，60%的病人有出血、穿孔或幽門梗阻等潰瘍病并發(fā)癥，常有外科治療潰瘍病的手術(shù)后復(fù)發(fā)史 腹瀉 有下列情況者應(yīng)疑有胃泌素瘤 潰瘍病手術(shù)后復(fù)發(fā) 潰瘍病伴有

33、腹瀉，大量酸分泌 多發(fā)潰瘍或遠(yuǎn)端十二指腸、近端空腸潰瘍 潰瘍病伴有高鈣血癥 有多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤家族史等 胃泌素瘤診斷診斷 檢查 胃液分析 基礎(chǔ)胃酸（BAO）多數(shù)病例15mmol/h BAO和最大酸分泌量（MAO）差別縮小 夜間胃液量超過1L 游離酸量超過100mmol/L 血清胃泌素測(cè)定 500pg/ml可診斷 200pg/m而90%）和泌尿系結(jié)石 多為甲狀腺旁腺增生，個(gè)別為腺瘤 注意異位甲狀旁腺：探查頸動(dòng)脈鞘內(nèi)及前上縱隔 術(shù)后定期隨診：殘留甲狀旁腺增生或新發(fā)腺瘤；MEN-I型其他內(nèi)分泌器官的增生和腫瘤 胰腺 少數(shù)為胰島素瘤，多數(shù)為胃泌素瘤 60%為惡性，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)常有肝轉(zhuǎn)移 垂體 60%有前

34、葉嫌色細(xì)胞瘤，約30%出現(xiàn)肢端肥大，也有無(wú)功能腺瘤壓迫導(dǎo)致垂體功能低下 腎上腺 46%表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，系腎上腺皮質(zhì)增生所致 還可出現(xiàn)頭痛、視野改變、泌乳、閉經(jīng)綜合征 多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤MEN-I 診斷 根據(jù)臨床癥狀，如同時(shí)存在甲狀旁腺、胰腺和垂體中兩個(gè)腺體的病變，即應(yīng)考慮本病 有家族史者，若僅發(fā)現(xiàn)一個(gè)腺體病變，也應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)隱匿病變 治療 以手術(shù)切除腫瘤為主 累及腺體較多，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇手術(shù)方案 多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤MEN-II MEN-IIA型 甲狀腺髓樣癌 嗜鉻細(xì)胞瘤 甲狀旁腺增生 MEN-IIB型 甲狀腺髓樣癌 嗜鉻細(xì)胞

35、瘤 黏膜多發(fā)性神經(jīng)瘤 多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤MEN-IIA 100%有甲狀腺髓樣癌，常為雙側(cè) 降鈣素，低血鈣 多種其他激素（如ACTH、泌乳素、組胺、5-羥色胺、VIP和前列腺素等），面頸部陣發(fā)性潮紅、腹瀉等 40%有嗜鉻細(xì)胞瘤 位于腎上腺或交感神經(jīng)節(jié) 陣發(fā)性高血壓 60%有甲狀旁腺增生 甲旁亢 多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤MEN-IIB 100%有甲狀腺髓樣癌 突出特點(diǎn)黏膜多發(fā)性神經(jīng)瘤 多發(fā)于口唇、舌、頰部及眼瞼結(jié)膜，也有發(fā)生在消化道黏膜 廣泛腸道多發(fā)性神經(jīng)瘤、胃腸道功能不良、巨結(jié)腸、食管動(dòng)力異常等 部分病人有嗜鉻細(xì)胞瘤 發(fā)病比其他器官晚，應(yīng)長(zhǎng)期隨診 腫瘤常為多發(fā)性，需行雙側(cè)腎

36、上腺切除 出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)者遠(yuǎn)比IIA型為少 病人有甲狀旁腺功能亢進(jìn)或髓樣癌，又有嗜鉻細(xì)胞瘤，應(yīng)先行嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)，以避免先作甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù)時(shí)發(fā)生高血壓危象或腦卒中 END 結(jié)束結(jié)束 醫(yī)學(xué)資源庫(kù) 更多有關(guān)資料： 1、個(gè)人網(wǎng)址：http:/ （呵呵，請(qǐng)關(guān)注我哦！百度“醫(yī)學(xué)資源庫(kù)”） 2、 “醫(yī)學(xué)資源庫(kù)”著眼于醫(yī)學(xué)資源共享（臨床醫(yī)學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語(yǔ)），大部分資源來(lái)源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝！請(qǐng)使用者勿作商業(yè)用途使用！ 3、更多咨詢、建議請(qǐng)聯(lián)系 http:/ 4、No pain, no gain, to harvest well, must be cultivated well. Welcome to use!