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1、 上肢骨折的康復 劉莉莉 學習要求學習要求 掌握上肢骨折后不同時期的康復方法和治療原掌握上肢骨折后不同時期的康復方法和治療原則。則。熟悉上肢各部位骨折的不同臨床特點和康復評熟悉上肢各部位骨折的不同臨床特點和康復評定的具體方法。定的具體方法。 了解上肢各部位骨折的原因、發(fā)生機制、解剖了解上肢各部位骨折的原因、發(fā)生機制、解剖及生理特點。及生理特點。 第一節(jié)第一節(jié) 肩部骨折與脫位肩部骨折與脫位骨折愈合過程骨折愈合過程血腫機化期 需要2-3周骨痂形成期 傷后610周,已達臨床愈合。 骨折愈合期 骨折線消失,為傷后812周。 塑型期 骨折痕跡基本消失,需12年。一、概一、概 述述 肩關節(jié)是人體關節(jié)中運動

2、范圍最大和最肩關節(jié)是人體關節(jié)中運動范圍最大和最靈活的關節(jié)，極易受到外界傷害，導致骨折靈活的關節(jié)，極易受到外界傷害，導致骨折或脫位?；蛎撐弧Ｗ畛Ｒ姷臑殒i骨骨折和肩鎖關節(jié)脫最常見的為鎖骨骨折和肩鎖關節(jié)脫位、肩關節(jié)脫位。位、肩關節(jié)脫位。( (一一) )鎖骨骨折鎖骨骨折 以青少年為多見以青少年為多見, ,一般為暴力所導致一般為暴力所導致, ,常為間接暴力所致。常為間接暴力所致。 兒童常常為青枝骨折，而成年人多兒童常常為青枝骨折，而成年人多為斜行或粉碎性骨折，好發(fā)部位在鎖骨為斜行或粉碎性骨折，好發(fā)部位在鎖骨中段最為常見，而直接外力可造成不同中段最為常見，而直接外力可造成不同部位的骨折，嚴重的骨折或移位可

3、造成部位的骨折，嚴重的骨折或移位可造成位于鎖骨下的動脈和臂叢神經損傷。位于鎖骨下的動脈和臂叢神經損傷。( (二二) )肩鎖關節(jié)脫位肩鎖關節(jié)脫位 肩鎖關節(jié)脫位可通過間接或直接暴力所肩鎖關節(jié)脫位可通過間接或直接暴力所致肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂或撕脫。致肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂或撕脫。 臨床根據(jù)損傷程度分為三型：一型，外臨床根據(jù)損傷程度分為三型：一型，外傷僅造成肩鎖關節(jié)囊和周圍韌帶的拉傷。傷僅造成肩鎖關節(jié)囊和周圍韌帶的拉傷。 二型，造成關節(jié)囊及韌帶的破裂，肩鎖二型，造成關節(jié)囊及韌帶的破裂，肩鎖關節(jié)呈關節(jié)呈“半脫位半脫位”狀態(tài)；三型，肩鎖韌帶、狀態(tài)；三型，肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均斷裂，肩鎖關節(jié)明顯分離為喙鎖韌

4、帶均斷裂，肩鎖關節(jié)明顯分離為“真性脫位真性脫位”。( (三三) )肩關節(jié)脫位肩關節(jié)脫位 肩關節(jié)的脫位好發(fā)于青壯年，以運動性肩關節(jié)的脫位好發(fā)于青壯年，以運動性損傷為主，特別是向后跌倒，使肱骨頭脫出損傷為主，特別是向后跌倒，使肱骨頭脫出關節(jié)盂，關節(jié)盂，常見的為前脫位常見的為前脫位。二、臨床特點二、臨床特點 鎖骨骨折、肩鎖關節(jié)脫位及肩關節(jié)脫位鎖骨骨折、肩鎖關節(jié)脫位及肩關節(jié)脫位傷后均影響到肩關節(jié)的功能，特別是手術后傷后均影響到肩關節(jié)的功能，特別是手術后或外固定后均留下比較嚴重的肩關節(jié)的運動或外固定后均留下比較嚴重的肩關節(jié)的運動障礙。障礙。( (一一) )鎖骨骨折鎖骨骨折1.1.有明顯的外傷史有明顯的外

5、傷史2.2.鎖骨處可出現(xiàn)腫脹、瘀斑、局部隆起或畸鎖骨處可出現(xiàn)腫脹、瘀斑、局部隆起或畸形，用手可觸及骨折端或骨擦感及骨擦音，形，用手可觸及骨折端或骨擦感及骨擦音，局部壓痛明顯，上肢不能上舉或后伸。局部壓痛明顯，上肢不能上舉或后伸。 青枝骨折上述體征不明顯，一定要通過青枝骨折上述體征不明顯，一定要通過X X線拍片檢查，防止漏診，特別要注意骨折移位線拍片檢查，防止漏診，特別要注意骨折移位嚴重的病人，要檢查其上肢血管的搏動及神經嚴重的病人，要檢查其上肢血管的搏動及神經的感覺等情況。的感覺等情況。( (二二) )肩鎖關節(jié)脫位肩鎖關節(jié)脫位1.1.有外傷史有外傷史2.2.局部有腫脹、隆起處壓痛明顯，用力按壓

6、有局部有腫脹、隆起處壓痛明顯，用力按壓有彈性感覺，肩關節(jié)活動受限。彈性感覺，肩關節(jié)活動受限。 但輕度脫位則顯示不明顯，需做健側肩鎖但輕度脫位則顯示不明顯，需做健側肩鎖關節(jié)關節(jié)x x線片做對比檢查。線片做對比檢查。( (三三) )肩關節(jié)脫位肩關節(jié)脫位1.1.有明顯的外傷史。有明顯的外傷史。2.2.出現(xiàn)出現(xiàn)“方肩畸形方肩畸形”，肩關節(jié)處有空虛感，肩關節(jié)處有空虛感3.3.局部疼痛、腫脹，肩關節(jié)不敢活動，局部疼痛、腫脹，肩關節(jié)不敢活動，x x線照線照片能明確診斷。片能明確診斷。三、康復評定三、康復評定 肩部骨折及脫位的早期病人一般都在外科肩部骨折及脫位的早期病人一般都在外科進行處理，大致進行處理，大致

7、3 38 8周時間后，因為肩關節(jié)的周時間后，因為肩關節(jié)的功能或活動受限而進行康復治療。功能或活動受限而進行康復治療。 早期的康復介入，能有效地防止廢用性肌早期的康復介入，能有效地防止廢用性肌肉萎縮和韌帶、關節(jié)囊攣縮的發(fā)生。肉萎縮和韌帶、關節(jié)囊攣縮的發(fā)生。( (一一) )一般性檢查一般性檢查 首先是生命體征及體位姿勢的檢查首先是生命體征及體位姿勢的檢查 然后對肩部進行檢查，在光線明亮處暴露然后對肩部進行檢查，在光線明亮處暴露出受檢的肩部，有無腫脹、隆起皮膚有無破出受檢的肩部，有無腫脹、隆起皮膚有無破潰及瘀斑，肌肉有無萎縮。潰及瘀斑，肌肉有無萎縮。( (二二) )測量測量 用無彈性的皮尺，選擇兩側

8、上肢相同固用無彈性的皮尺，選擇兩側上肢相同固定點進行對比測量；將皮尺繞肢體定點進行對比測量；將皮尺繞肢體1 1周，準周，準確記錄兩側肌腹周徑的長度，測量之差就是確記錄兩側肌腹周徑的長度，測量之差就是肌肉萎縮的程度值。肌肉萎縮的程度值。( (三三) )肌力評定肌力評定( (四四) )關節(jié)活動度檢查關節(jié)活動度檢查 早期因骨折脫位引起疼痛而不敢活動，早期因骨折脫位引起疼痛而不敢活動，后期因固定造成肩關節(jié)周圍韌帶及軟組織的攣后期因固定造成肩關節(jié)周圍韌帶及軟組織的攣縮及纖維化形成?？s及纖維化形成。 直立坐位或站立位，肩關節(jié)放松，上直立坐位或站立位，肩關節(jié)放松，上臂自然下垂，量角器的軸心置于肩峰處，固臂自

9、然下垂，量角器的軸心置于肩峰處，固定臂與腋中線平行，移動臂與肱骨縱軸平定臂與腋中線平行，移動臂與肱骨縱軸平行，囑其將上臂緩慢屈、伸、外展。行，囑其將上臂緩慢屈、伸、外展。 正常肩關節(jié)的前屈正常肩關節(jié)的前屈70709090，后伸，后伸40404545，前屈上舉，前屈上舉0 0180180，外展，外展9090，內收，內收2020-40-40，內外旋，內外旋9090四、康復治療四、康復治療( (一一) )肩關節(jié)脫位肩關節(jié)脫位運動康復主要以恢復其活動度為運動康復主要以恢復其活動度為 為主要目的。為主要目的。 首要治療措施是休息首要治療措施是休息 1-21-2周在肩關節(jié)固定姿勢下行手指、周在肩關節(jié)固定姿

10、勢下行手指、腕、腕、肘的伸屈功能訓練。受傷肘的伸屈功能訓練。受傷3 3天內行冷療。天內行冷療。3 3天天 以后局部進行超短波，超聲治療。以后局部進行超短波，超聲治療。 第第3 3周可主動進行肩的前后、內收、外展運周可主動進行肩的前后、內收、外展運動，動幅要輕柔，慢速、不能用力過猛。動，動幅要輕柔，慢速、不能用力過猛。第第4 46 6周骨痂緩慢形成，去除固定物后：周骨痂緩慢形成，去除固定物后：（1 1）進行肩關節(jié)的被動運動、主動運動以及抗阻運）進行肩關節(jié)的被動運動、主動運動以及抗阻運動。動。（2 2）應用體操棒，高吊滑輪、啞鈴等器械每天一次，）應用體操棒，高吊滑輪、啞鈴等器械每天一次， 每項每項

11、2020組，提高關節(jié)活動度和組，提高關節(jié)活動度和肌肉肌力。肌肉肌力。 （3 3）爬肩梯、肋木的功能練習）爬肩梯、肋木的功能練習（4 4）墻拉力器或橡皮帶訓練）墻拉力器或橡皮帶訓練（5 5）活動范圍受限的肩關節(jié)可）活動范圍受限的肩關節(jié)可用關節(jié)松動術。用關節(jié)松動術。( (二二) )鎖骨骨折鎖骨骨折 傷后傷后1 13 3周肩部固定，主要進行肘、腕周肩部固定，主要進行肘、腕、手的屈伸及前臂的內外旋練習，可逐漸進、手的屈伸及前臂的內外旋練習，可逐漸進行抗阻訓練。行抗阻訓練。 傷后傷后3 3日內局部用冷療，日內局部用冷療，4 4日以后可用：日以后可用：（1 1）超短波治療：雙極對置，無熱或微熱，）超短波治

12、療：雙極對置，無熱或微熱，10101515分鐘，每日分鐘，每日1 1次；如果有金屬固定物，次；如果有金屬固定物，應慎用電療法治療。應慎用電療法治療。（2 2）超聲波治療：局部接觸移動法，每次）超聲波治療：局部接觸移動法，每次1515分鐘分鐘2020分鐘，每日分鐘，每日1 1次；次；（3 3）紅外線治療：以有舒適溫熱感為準）紅外線治療：以有舒適溫熱感為準 4 46 6周可進行肩部的全方位主動功能練周可進行肩部的全方位主動功能練習，習，配合器械訓練，逐漸增加抗阻力訓練。配合器械訓練，逐漸增加抗阻力訓練。 8 8周以后增加訓練的強度，應用關節(jié)松動術周以后增加訓練的強度，應用關節(jié)松動術（同肩關節(jié)脫位）

13、。改善關節(jié)周圍軟組織的（同肩關節(jié)脫位）。改善關節(jié)周圍軟組織的關節(jié)囊的緊張度。也可做蠟療，在關節(jié)松關節(jié)囊的緊張度。也可做蠟療，在關節(jié)松動前做。動前做。 注意在治療前，用蠟盤制作出的蠟片，注意在治療前，用蠟盤制作出的蠟片，做肩關節(jié)的局部熱敷治療。做肩關節(jié)的局部熱敷治療。第二節(jié)第二節(jié) 肘部骨折與脫位肘部骨折與脫位一、概一、概 述述( (一一) )肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 即肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折，即肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折，多為間接暴力引起多為間接暴力引起, ,常合并有肱動脈正中神常合并有肱動脈正中神經損傷。經損傷。( (二二) )肘關節(jié)脫位肘關節(jié)脫位 暴力沖擊使關節(jié)囊撕裂，部分韌帶損

14、暴力沖擊使關節(jié)囊撕裂，部分韌帶損傷，尺骨鷹嘴突后移，重度后移還有可能造傷，尺骨鷹嘴突后移，重度后移還有可能造成正中神經、尺神經損傷。成正中神經、尺神經損傷。二、臨床特點二、臨床特點( (一一) )肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折( (一一) )肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折常有局部外傷常有局部外傷肘部疼痛、腫脹、皮膚瘀癍肘部疼痛、腫脹、皮膚瘀癍肘部向后突成半屈位肘部向后突成半屈位局部壓痛明顯，手觸之有骨擦音及骨折端局部壓痛明顯，手觸之有骨擦音及骨折端X X線片可確診骨折的程度，還要注意是否合線片可確診骨折的程度，還要注意是否合并了肱動脈和正中神經損傷。并了肱動脈和正中神經損傷。 分為伸直型分為伸直型（肱骨近

15、折端向前下移位，（肱骨近折端向前下移位，遠折端向后上移位），遠折端向后上移位），屈曲型屈曲型（肱骨近折端（肱骨近折端向后下移位，遠折端向前移位），向后下移位，遠折端向前移位），伸直型常伸直型常合并有肱動脈正中神經損傷。合并有肱動脈正中神經損傷。( (二二) )肘關節(jié)脫位肘關節(jié)脫位. .有手著地的外傷史有手著地的外傷史. .肘關節(jié)處于半伸位，運動失常，腫脹肘關節(jié)處于半伸位，運動失常，腫脹. .局部觸痛明顯，肘后空虛局部觸痛明顯，肘后空虛. .肘后三角關系完全破壞肘后三角關系完全破壞.X.X線片可了解脫位的情況線片可了解脫位的情況三、康復評定三、康復評定( (一一) )肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折有明

16、確的外傷史，有復位等手術史有明確的外傷史，有復位等手術史有一系列的有一系列的X X線片線片長時間固定后肩肘關節(jié)產生功能障礙，肌肉長時間固定后肩肘關節(jié)產生功能障礙，肌肉發(fā)生萎縮。發(fā)生萎縮。( (二二) )肘關節(jié)脫位肘關節(jié)脫位肘關節(jié)脫位已經在臨床復位和固定肘關節(jié)脫位已經在臨床復位和固定局部可以有腫脹、疼痛、活動受限局部可以有腫脹、疼痛、活動受限有復位前后的有復位前后的X X線片線片四、康復治療四、康復治療( (一一) )肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 術后要注意肘關節(jié)的固定，更要注意局術后要注意肘關節(jié)的固定，更要注意局部和前臂的皮膚腫脹情況部和前臂的皮膚腫脹情況 可以做手指、腕關節(jié)的練習，伸直型可可以做

17、手指、腕關節(jié)的練習，伸直型可加強肱二頭肌，屈曲型做肱三頭肌的等長收加強肱二頭肌，屈曲型做肱三頭肌的等長收縮練習，局部可做理療?？s練習，局部可做理療。周周（）肩關節(jié)可做各種活動訓練（）肩關節(jié)可做各種活動訓練（）肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮練習（）肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮練習（）手、腕的抗阻練習和旋前圓肌、旋后（）手、腕的抗阻練習和旋前圓肌、旋后肌的抗阻練習。肌的抗阻練習。（）輔以物理和作業(yè)治療（）輔以物理和作業(yè)治療周周 手術內固定可去除外固定，除繼續(xù)上述功能手術內固定可去除外固定，除繼續(xù)上述功能訓練外，主要促進肘關節(jié)的功能恢復。訓練外，主要促進肘關節(jié)的功能恢復。 手法復位的小兒患者可在周后去

18、除外固定手法復位的小兒患者可在周后去除外固定行功能訓練，行功能訓練，成人至少在周以后方可功能成人至少在周以后方可功能訓練。訓練。 在訓練前要拍在訓練前要拍X X線片，檢查骨愈合的情線片，檢查骨愈合的情況，防止出現(xiàn)因骨愈合不佳而產生的移位況，防止出現(xiàn)因骨愈合不佳而產生的移位或骨不連?；蚬遣贿B。周周（1 1）行患肢的全方位功能訓練）行患肢的全方位功能訓練（2 2）傷后未經功能康復的病人，拍肘關節(jié)的）傷后未經功能康復的病人，拍肘關節(jié)的X X線片，線片，如果在骨折周圍組織內有一片白色云如果在骨折周圍組織內有一片白色云霧狀陰影，密度較深或有骨樣密度，局部腫霧狀陰影，密度較深或有骨樣密度，局部腫脹，觸之硬

19、韌感，關節(jié)運動障礙明顯，即可脹，觸之硬韌感，關節(jié)運動障礙明顯，即可提示骨化性肌炎已經發(fā)生。提示骨化性肌炎已經發(fā)生。( (二二) )肘關節(jié)脫位肘關節(jié)脫位肘關節(jié)脫位愈后很難恢復到正常范圍，康復治療肘關節(jié)脫位愈后很難恢復到正常范圍，康復治療特別重要。特別重要。復位后復位后1 1周肘關節(jié)制動，其他關節(jié)主動練習，局周肘關節(jié)制動，其他關節(jié)主動練習，局部可行理療。部可行理療。2 23 3周進行肘關節(jié)肌肉的等長收縮，其他關節(jié)正周進行肘關節(jié)肌肉的等長收縮，其他關節(jié)正?；顒?；輔助物理、作業(yè)治療。?；顒?；輔助物理、作業(yè)治療。 3 36 6周（去除外固定后）周（去除外固定后）（1 1）肘關節(jié)主動屈伸功能訓練）肘關節(jié)主

20、動屈伸功能訓練（2 2）前臂的旋轉練習）前臂的旋轉練習（3 3）輔助吊輪、墻拉力器等器械訓練）輔助吊輪、墻拉力器等器械訓練（4 4）物理因子治療）物理因子治療（5 5）關節(jié)松動術應用）關節(jié)松動術應用第三節(jié)第三節(jié)前臂骨折前臂骨折一、概一、概 述述 前臂有較好的旋轉功能，同時腕和手的前臂有較好的旋轉功能，同時腕和手的伸、屈肌肉、肌腱均在前臂。尺橈骨雙骨伸、屈肌肉、肌腱均在前臂。尺橈骨雙骨折，骨折常發(fā)生在不同平面上。折，骨折常發(fā)生在不同平面上。二、臨床特點二、臨床特點( (一一) )尺橈骨干雙骨折尺橈骨干雙骨折傷后前臂腫脹、疼痛，畸形傷后前臂腫脹、疼痛，畸形活動明顯受限活動明顯受限局部壓痛，可觸及骨

21、擦感局部壓痛，可觸及骨擦感拍拍X X線片可以明確骨折的程度線片可以明確骨折的程度( (二二) )橈骨遠端骨折橈骨遠端骨折 骨折端常發(fā)生在橈骨遠端骨折端常發(fā)生在橈骨遠端2 23cm3cm范圍范圍內松質骨內，也稱內松質骨內，也稱CollesColles骨折，多發(fā)于中老骨折，多發(fā)于中老年，女性多于男性，多因跌倒時手撐地所年，女性多于男性，多因跌倒時手撐地所致。致。傷后腕部疼痛、腫脹、瘀癍，可見槍刺狀畸傷后腕部疼痛、腫脹、瘀癍，可見槍刺狀畸形形關節(jié)活動障礙關節(jié)活動障礙傷處可觸及骨擦感傷處可觸及骨擦感X X線片可清楚了解骨折情況線片可清楚了解骨折情況三、康復評定三、康復評定( (一一) )尺橈骨干雙骨折

22、尺橈骨干雙骨折. .經過了臨床醫(yī)生處理經過了臨床醫(yī)生處理. .請患者提示傷后或手術后的線片請患者提示傷后或手術后的線片. .局部皮膚是否紅腫，皮膚瘀斑有無破潰及畸形局部皮膚是否紅腫，皮膚瘀斑有無破潰及畸形. .測量肌肉周徑，肌力等級測量肌肉周徑，肌力等級. .肩、肘、腕、手關節(jié)活動度的測量肩、肘、腕、手關節(jié)活動度的測量. .有神經損傷應做相關運動、感覺的檢測有神經損傷應做相關運動、感覺的檢測( (二二) )橈骨遠端骨折橈骨遠端骨折 評定同尺橈骨干雙骨折，評定同尺橈骨干雙骨折，著重在腕關節(jié)著重在腕關節(jié)的屈曲、背伸、旋前和旋后的功能評定。的屈曲、背伸、旋前和旋后的功能評定。四、康復治療四、康復治療

23、( (一一) )尺橈骨干雙骨折尺橈骨干雙骨折術后術后1 1周內制動，特別手法復位的要經常檢查外周內制動，特別手法復位的要經常檢查外固定情況。固定情況。手、腕可行主動屈、伸活動，不要做旋轉練習，手、腕可行主動屈、伸活動，不要做旋轉練習，局部理療（有金屬固定物禁用電療），局部理療（有金屬固定物禁用電療），注意手指的注意手指的血循環(huán)及感覺變化，防止骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。血循環(huán)及感覺變化，防止骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。2 23 3周周肘關節(jié)及腕手關節(jié)主動練習，（手法復位的肘關節(jié)及腕手關節(jié)主動練習，（手法復位的功能練習可適當延后）功能練習可適當延后） 前臂輕柔的進行旋內、旋外練習前臂輕柔的進行旋內、旋外練習

24、4 46 6周周 內固定手術的可去外固定物，進行上肢內固定手術的可去外固定物，進行上肢關節(jié)的自主練習。關節(jié)的自主練習。 7 79 9周周 去除外固定后進行上肢關節(jié)的功能練去除外固定后進行上肢關節(jié)的功能練習，著重訓練前臂的內外旋功能訓練。習，著重訓練前臂的內外旋功能訓練。 未經過康復訓練的，可做關節(jié)松動術未經過康復訓練的，可做關節(jié)松動術( (二二) )橈骨遠端骨折橈骨遠端骨折1 1周內（手法復位或術后）周內（手法復位或術后） 局部制動，輔助光、電治療（無金屬固局部制動，輔助光、電治療（無金屬固定物），肩、肘關節(jié)主動功能練習。定物），肩、肘關節(jié)主動功能練習。2 24 4周周 增加肩肘關節(jié)抗阻力訓練，手指伸、屈增加肩肘關節(jié)抗阻力訓練，手指伸、屈功能練習，局部物理因子治療。功能練習，局部物理因子治療。4 46 6周周 去除外固定，開始做腕關節(jié)的屈伸功能去除外固定，開始做腕關節(jié)的屈伸功能練習，局部理療和作業(yè)治療練習，局部理療和作業(yè)治療6 68 8周周 增加前臂旋轉功能練習，有腕關節(jié)功能增加前臂旋轉功能練習，有腕關節(jié)功能障礙的需行關節(jié)松動術障礙的需行關節(jié)松動術