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1、中國2型糖尿病防治指南Part 21. 糖尿病防治中的三級預防2. 糖尿病教育和管理3. 醫(yī)學營養(yǎng)治療4. 運動治療5. 戒煙 2糖尿病防治中的三級預防 1. 三級預防概念2. 一級預防策略3. 二級預防策略4. 三級預防策略一、三級預防的概念 預防2型糖尿病的發(fā)生一級預防 預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生二級預防 減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展、降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質量三級預防4二. 一級預防的策略 2型糖尿病的發(fā)生風險主要取決于不可改變危險因素和可改變危險因素的數目和嚴重程度 采取分級干預和高危人群優(yōu)先干預的策略52型糖尿病的危險因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并IFG（極高

2、危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并IFG（高危人群）種群超重肥胖與體力活動減少妊娠糖尿病（GDM）史或巨大兒生產史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜合征（PCOS）可增加糖尿病發(fā)生風險的藥物宮內發(fā)育遲緩或早產致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境6高危人群的篩查高危人群的發(fā)現 主要依靠機會性篩查（如體檢或其他疾病診療時） 條件允許時可針對高危人群進行血糖篩查 如果篩查結果正常，3年后應重復檢查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群 每年約有1.5%10.0%的IGT患者進展為2型糖尿病71.有糖調節(jié)受損史2.年齡45歲3.超重、肥胖（BMI24 kg/m2,男性腰圍90cm，女性腰圍85cm）4.2型糖尿病者的一級親屬

3、5.高危種族6.有巨大兒（出生體重4Kg）生產史7. 高血壓（血壓140/90mmHg）或正接受降壓治療8. 血脂異常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200 mg/dl）或正接受調脂治療9. 心腦血管疾病患者10. 有一過性糖皮質激素誘發(fā)糖尿病病史者11. BMI28kg/m2的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者12. 嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者13. 靜坐生活方式高危人群的定義8篩查方法 推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負荷后2小時血糖） 進行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖 有漏診的可能性9強化生活方式干預預防2型糖尿病高

4、危人群生活方式干預可顯著延遲或預防高危人群生活方式干預可顯著延遲或預防2型糖尿病的發(fā)生型糖尿病的發(fā)生研究研究例數例數人群人群年齡年齡相對危險度相對危險度降低（降低（%）DPS522IGT, BMI255558DPP2161IGT, BMI24FPG5.35158大慶577IGT454110干預措施 飲食控制和運動 定期檢查血糖 密切關注心血管病危險因素并適當治療 吸煙 高血壓 血脂紊亂 其他11干預目標 使肥胖或超重者BMI達到或接近24 kg/m2，或體重至少減少5%-10% 每日飲食總熱量至少減少400-500大卡（kcal） 飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下 體力活動增加到250

5、-300分鐘/周12 尚無充分的藥物干預長期有效性和衛(wèi)生經濟學的證據 藥物干預尚未在各國的臨床指南中被廣泛推薦鑒于目前我國的經濟水平和與預防糖尿病相關的衛(wèi)生保健體制尚不健全，本指南不推薦使用藥物干預的手段預防糖尿病13 本指南建議在新診斷和處在糖尿病早期的2型糖尿病患者采用嚴格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風險三. 二級預防的策略14本指南建議在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應用阿司匹林來預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生15四. 三級預防的策略 本指南建議在年齡較大、糖尿病病程較長和已經發(fā)生了心血管

6、疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標的選擇上采用個體化的策略1. 血糖控制162. 血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用本指南建議對年齡較大、糖尿病病程較長和已經發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應在個體化血糖控制的基礎上采取降壓、調脂（主要是降低LDL-C）和應用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復發(fā)生和死亡，并減少糖尿病微血管病變的發(fā)生17糖尿病教育和管理1. 基本原則2. 目標和形式3. 教育管理的落實4. 教育的內容5. 初診和隨診方案6. 血糖監(jiān)測7. 其他心血管風險因子的監(jiān)測 糖尿病是一種終身性疾病,是可控制、預防的疾病。 糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療，而是系統(tǒng)的

7、管理19一、基本原則 通過控制高血糖和相關代謝紊亂消除糖尿病癥狀和防止出現急性代謝并發(fā)癥近期目標 通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥的目的，提高糖尿病患者的生活質量和延長壽命遠期目標20二. 糖尿病教育的目標和形式 目標 使患者充分認識糖尿病 掌握糖尿病的自我管理能力 形式 大課堂式 小組式 個體化指導21三. 教育管理的落實 每個糖尿病管理單位 一名糖尿病教育護士 定期開設教育課程 糖尿病管理團隊 主要成員：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?？漆t(yī)師）、糖尿病教員（教育護士）、營養(yǎng)師、運動康復師、患者及其家屬 其他成員：眼科、心血管、腎病、血管外科、產科、足病和心理學醫(yī)師 建立定期隨訪和評估系統(tǒng)22

8、疾病的自然進程糖尿病的臨床表現糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發(fā)癥個體化的治療目標個體化的生活方式干預措施和飲食計劃規(guī)律運動和運動處方飲食、運動與口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當血糖監(jiān)測無法實施時），血糖測定結果的意義和應采取的相應干預措施自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧當發(fā)生特殊情況時如疾病、低血糖、應激和手術時的應對措施糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護四. 教育的內容23五. 初診和隨診簡要方案 詳細詢問癥狀及病史 確診者做以下檢查確定個體化治療目標體格檢查 身高、體重、計算BMI、腰圍、血壓和

9、足背動脈搏動化驗檢查 空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、尿常規(guī)、肝功能和腎功能特殊檢查 眼底檢查、心電圖和神經病變相關檢查。若條件允許，應檢測尿微量白蛋白和尿肌酐初診24糖尿病初診評估內容（1） 年齡、起病特點（如有無糖尿病癥狀、酮癥、DKA） 飲食、運動習慣、營養(yǎng)狀況、兒童和青少年要了解生長發(fā)育情況 是否接受過糖尿病教育 復習以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、飲食和運動、血糖檢測結果 DKA發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴重程度和原因 低血糖發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴重程度和原因 糖尿病相關并發(fā)癥和合并癥史病史25糖尿病初診評估內容（

10、2） 身高、體重、BMI、腰圍、臀圍 血壓 眼底檢查 甲狀腺觸診 皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位） 詳細的足部檢查（望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）體格檢查26糖尿病初診評估內容（3） HbA1c：如果沒有23個月內的結果，需要測定 在1年之內沒有如下結果，需要測定血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯 肝臟功能 尿微量白蛋白和尿肌酐，并計算比值血清肌酐和計算的GFR 1型糖尿病、血脂異常癥和年齡50歲的婦女需測定血清TSH實驗室檢查27制定初診治療方案 確定個體化的血糖控制的最初目標 幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕

11、體重的目標 建議患者戒煙、限酒 處方合理的降糖藥物并指導藥物的使用 教育患者進行自我血糖監(jiān)測 告訴患者下次隨診的時間及注意事項28隨 診 查看患者血糖記錄手冊，分析化驗結果 討論飲食及運動方案的實施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用 確定下一步要達到的目標和下一步治療方案 對于血糖控制平穩(wěn)并達標的患者建議HbA1c每年測定2次；對于治療方案改變或血糖控制沒能達標的患者，建議HbA1c每季度測定1次 對于高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，根據血壓水平調整治療方案，同時要注意降壓藥的副作用29監(jiān)測項目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高BMI血壓空腹/餐后血糖HbA尿常規(guī)膽固醇/高/低密度脂蛋白

12、膽固醇、甘油三酯尿白蛋白/尿肌酐a肌酐/BUN肝功能心電圖眼：視力及眼底足：足背動脈搏動，神經病變的相關檢查臨床監(jiān)測方案30六. 血糖監(jiān)測 評價長期控制血糖的金指標（4%6%） 治療之初每3個月檢測1次 達到治療目標可每3-6個月檢查一次糖化血紅蛋白（HbA1C） 適用于所有糖尿病患者自我血糖監(jiān)測 適用于無法監(jiān)測血糖的情況 任何時候尿糖均應為陰性尿糖的自我監(jiān)測31 時間點適用范圍 餐前血糖 血糖水平很高，或有低血糖風險時（老年人、血糖控制較好者）餐后2小時血糖 空腹血糖已獲良好控制，但糖化血紅蛋白仍不能達標者 睡前血糖 注射胰島素患者，特別是注射中長效胰島素患者 夜間血糖 胰島素治療已接近達標

13、，但空腹血糖仍高者；疑有夜間低血糖者 其他 出現低血糖癥狀時應及時監(jiān)測血糖； 劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖 各時間點血糖監(jiān)測的適用范圍 生活方式治療患者的SMBG方案 建議每周測57點血糖譜,以指導營養(yǎng)和運動方案,并能在血糖持續(xù)不達標時盡早開始藥物治療基礎胰島素治療的SMBG監(jiān)測方案 空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達標每周3天復診前1天已達標每周3次復診前1天 ） 預混胰島素治療的SMBG監(jiān)測方案 空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達標每周3天復診前1天已達標每周3次復診前1天 空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達標 已達標多次胰島素/泵治療的SMBG監(jiān)測方案 如有低血糖表現需

14、及時監(jiān)測血糖如有低血糖表現需及時監(jiān)測血糖 如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應監(jiān)測夜間血糖如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應監(jiān)測夜間血糖 “X”:需監(jiān)測血糖的時間點；“ (X)” 可酌情選擇監(jiān)測血糖的時間點。下同七. 其他心血管病危險因子的監(jiān)測 血壓 每次就診時 自我監(jiān)測并定期記錄 血脂 每年至少一次（LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C） 用調脂藥者定期評估402型糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療1. 總則2. 治療目標3. 營養(yǎng)素一、營養(yǎng)治療總則 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據治療目標接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療 控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質 根據體重情況適當減少總能量攝

15、入，尤其是超重和肥胖者42達到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島細胞負荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標是在3-6個月期間體重減輕5%-10%；消瘦患者應通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復并長期維持理想體重二. 醫(yī)學營養(yǎng)治療的目標43三. 營養(yǎng)素44 供能不超過飲食總能量的30% 飽和脂肪酸的攝入量不應超過飲食總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸 食物中膽固醇攝入量1416 mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運動5天，每次30 分鐘中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體育運動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進行2次阻力性肌肉運動，訓練時阻力為輕或中度運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體育運動融入到日常生活中運動量大或激烈運動時應建議患者調整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖48戒 煙 吸煙與腫瘤、心血管疾病等多種疾病發(fā)生的風險增高相關 應勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙