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1、Tianjin Journal of Nursing , October 2008, Vol .16, No.5  261 損傷, 使置管期間靜脈炎及血栓的發(fā)生幾率增加, 及時(shí)將導(dǎo)管調(diào)整至正確位置可以降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn), 但是在回納過程中要注意以下幾點(diǎn), 確?；純褐霉芷陂g的安全。 4 .1 嚴(yán)格無菌操作 確定異位后應(yīng)在 1 ～ 2 h 內(nèi)給予導(dǎo)管回納, 不能間隔時(shí)間過長, 如超過24 h 不應(yīng)再進(jìn)行回納以免繼發(fā)導(dǎo)管感染;所以回納導(dǎo)管時(shí)要嚴(yán)格無菌操作, 鋪無菌區(qū)、戴無菌手套。 4 .2 體位 回納時(shí)囑患兒去枕平臥位, 穿刺上肢外展90, 與肩持平,

2、導(dǎo)管送入時(shí)不易受阻, 如上肢外展 45形成靜脈夾角, 就會造成導(dǎo)管送入時(shí)受阻或再次異位。 4 .3 心理支持 對患兒實(shí)施心理支持可有效減輕患兒的心理緊張感。 負(fù)性情緒能夠得到及時(shí)的調(diào)整, 從而提高回納導(dǎo)管的成功率。 4 .3.1 善意的勸導(dǎo) 當(dāng)患兒不肯接受回納時(shí), 應(yīng)耐心勸導(dǎo) , 如回納時(shí)不再扎針, 一旦成功, 需要的營養(yǎng)、藥物就能用到你的體內(nèi), 你會一天天好起來等〔2〕 。 4 .3.2 讓患兒了解回納的必要性, 分散注意力 回納時(shí)可安排一名家屬陪同, 在患兒情緒不穩(wěn)定時(shí), 讓家長做一些愛撫的動作和行為以分散其注意力, 如:撫摸、親近患兒, 從而減輕患兒對疼痛的恐懼反應(yīng), 消除

3、無助感。 4 .3.3 鼓勵和適當(dāng)?shù)莫剟? 用鼓勵性的語言調(diào)動患兒內(nèi)在潛力, 增強(qiáng)信心, 并給予小獎品予以獎勵, 使患兒鎮(zhèn)靜, 以配合導(dǎo) 管回納的順利進(jìn)行。 4.4 解除血管痙攣 由于導(dǎo)管刺激引起血管收縮或痙攣時(shí), 可給予按摩或熱敷上臂血管走向處, 使靜脈舒張后, 減輕導(dǎo)管回納的阻力。 4.5 術(shù)前充分告知 護(hù)理人員要根據(jù)患兒的年齡、情緒、家長接受程度及心理狀態(tài)介紹穿刺過程和相關(guān)的并發(fā)癥, 以及采取的相應(yīng)對策, 使患兒和家屬做好充分的心理準(zhǔn)備, 一旦發(fā)生導(dǎo)管異位就不會過于驚恐。 4.6 置管時(shí)血管的選擇 文獻(xiàn)報(bào)道, 貴要靜脈是 PICC 置管的 最佳選擇〔3〕 , 我們在回納

4、過程也發(fā)現(xiàn), 貴要靜脈因?yàn)楣軓阶畲? 靜脈瓣少, 回納時(shí)較順暢, 正中靜脈其次, 而頭靜脈因其解剖特征, 回納時(shí)受阻次數(shù)較高, 甚至有發(fā)生第二次異位的可能性, 因此血管的選擇也直接影響導(dǎo)管異位后的回納。 參考文獻(xiàn): 〔1〕 唐飛, 李祥娟, 任麗華, 等.中心靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管回折二例 [ J] .臨床誤診誤治 , 20 4, 17(8):595 〔2〕 梁艷華, 莫英薔, 張曉英, 等 .心理支持對白血病患兒行外周中心靜脈置管的應(yīng)用[ J] .現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2006, 5(2):14 〔3〕 黃紅健, 彭南海, 柏屏.經(jīng)外周導(dǎo)入中心靜脈置管的臨床應(yīng)用進(jìn)展[ J] .中國實(shí)

5、用護(hù)理雜志 , 2004, 20(10):73 (2008-03-27 收稿, 2008-07-10 修回) 95 例 ICU 患者腹瀉原因分析及護(hù)理對策 摘要 分析 95 例 ICU 患者發(fā)生腹瀉的常見原因包括腸內(nèi)營養(yǎng) 、腸道感染 、廣譜抗生素及胃腸動力性藥物的應(yīng)用、機(jī)械通氣及冰毯物理降溫的使用等, 并提出相應(yīng)的護(hù)理對策。 關(guān)鍵詞 腹瀉;ICU ;原因 ;護(hù)理 中圖分類號 R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 B 文章編號 1006-9143(2008)05-0261-02 入住 ICU 的危重患者發(fā)生腹瀉的比例較高, 這既加重患者的病情, 延長病程, 又增加患者的經(jīng)濟(jì)

6、負(fù)擔(dān), 同時(shí)也加大了醫(yī)護(hù)人員的工作量, 造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。 本文針對入住 ICU 的患者中 95 例發(fā)生腹瀉的原因進(jìn)行分析報(bào)告如下。 1 臨床資料 1 .1 一般資料 2007 年 1 月至 12 月入住我院綜合 ICU 的危重 癥患者 784 例, 發(fā)生腹瀉 95 例(12.12 ), 其中男 56 例, 女 39例, 年齡 46 ～ 87 歲, 平均 62.5 歲。 入住 ICU 前無腹瀉, 入住 ICU 24 h 后發(fā)生腹瀉。 1 .2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 排便次數(shù)超過 3 次 天, 糞便量每天大于200 g , 其中水分超過糞便總量的 85 〔1〕 。 2 原因分析

7、2 .1 腸內(nèi)營養(yǎng) 腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)過程中最常見的并發(fā)癥, 它直接影響腸內(nèi)營養(yǎng)的效果和應(yīng)用, 是干擾腸內(nèi)營養(yǎng)的主要問題。本組 58 例由于應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生腹瀉, 其原因與下列因素有關(guān):營養(yǎng)液溫度低于正常溫度(一般采取 35C為宜);營養(yǎng)液高滲透壓或輸注速度過快, 腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過重;危重患者低蛋白血癥, 胃腸道水腫, 吸收障礙;危重患者需要能量多, 作者簡介:王曉萍(1972-), 女, 主管護(hù)師, 本科 較多腸內(nèi)營養(yǎng)液或食物, 而腸道吸收功能低下, 引起腹瀉。2.2 腸道感染 氣管插管、吸痰、留置導(dǎo)尿、鼻飼飲食、大量抗酸劑應(yīng)用、灌腸等影響了腸道正常菌群, 這些都是誘發(fā)因素, 均增

8、加醫(yī)院感染機(jī)會。 患者在嚴(yán)重感染狀況下, 腸道蠕動減慢, 消化液分泌減少, 腸黏膜屏障受損, 腸道免疫功能下降, 厭氧菌生長受到抑制, 條件致病菌大量繁殖、釋放內(nèi)毒素, 發(fā)生菌群移位, 形成內(nèi)源性感染〔3〕 。 機(jī)械通氣患者病情危重, 為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍, 常使用抑酸劑, 導(dǎo)致胃液酸度降低, 有利于細(xì)菌繁殖, 并可使細(xì)菌下移至腸道, 引起感染性腹瀉。 本組 45 例腹瀉患者便涂片發(fā)現(xiàn)致病菌。 2.3 廣譜抗生素 危重患者免疫功能低下、侵襲性操作多, 抗菌藥物應(yīng)用起點(diǎn)高, 更換頻繁極易導(dǎo)致抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生, 其發(fā)病率因人群及抗生素種類的差異而不同, 一般認(rèn)為在 5 ～ 25 〔4〕 。 本

9、組 32 例腹瀉患者因嚴(yán)重感染同時(shí)應(yīng)用 2 種以上抗生素或大劑量廣譜抗生素后發(fā)生腹瀉。 2.4 胃腸動力性藥物 ICU 危重患者均臥床不能活動, 加之多伴有胃腸功能衰竭, 臨床常應(yīng)用一些胃腸動力藥, 其治療劑量便可導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。 95 例腹瀉患者中 22 例排除其它原因后發(fā)現(xiàn)應(yīng)用了嗎叮林, 經(jīng)停用藥物腹瀉得到緩解。 2.5 機(jī)械通氣 由于機(jī)械通氣的正壓 , 阻礙胃腸道血液回流和膽肝排泄, 使消化吸收功能降低引起腹瀉。 262 《天津護(hù)理》2008 年 10 月第 16 卷第 5 期 2 .6 應(yīng)用冰毯物理降溫 8 例高熱患者應(yīng)用冰毯物理降溫過程中發(fā)生腹

10、瀉。 3 護(hù)理對策 意識清醒的插管患者, 由于表達(dá)困難, 腹瀉加重了患者的不安和不適, 而對于無意識大便失禁患者既增加皮膚護(hù)理問題, 也增加患者的痛苦, 因此加強(qiáng)護(hù)理, 提高患者的舒適度, 減少并發(fā)癥的發(fā)生是護(hù)理的關(guān)鍵。 3 .1 病情觀察 危重患者出現(xiàn)腹瀉癥狀時(shí), 護(hù)士應(yīng)注意觀察大便量、性狀、次數(shù), 及時(shí)查便常規(guī)、涂片、培養(yǎng), 以明確腹瀉原因。本組患者均在大便超過 3 次以上護(hù)士遵醫(yī)囑及時(shí)留取化驗(yàn)。 3 .2 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 患者發(fā)生腹瀉后及時(shí)與營養(yǎng)室聯(lián)系,配制適合患者個(gè)體需要的營養(yǎng)液, 腸道營養(yǎng)制劑應(yīng)富含谷氨酰胺或可溶性纖維;對營養(yǎng)液的配制及輸送要注意嚴(yán)格無菌操作原則, 配制的

11、各種容器均應(yīng)清潔, 煮沸消毒后使用, 每日配當(dāng)日量, 以 250 mL 容器分裝, 并在 4 C冰箱中存放, 嚴(yán)格保持液體的潔凈, 防止污染;腹瀉時(shí)腸道吸收能力減弱, 劑量應(yīng)適當(dāng)減少, 開始可減至半量, 必要時(shí)停止;鼻飼溫度要適宜, 以35 C左右為宜, 冬季可達(dá) 37C;經(jīng)胃管注入時(shí)速度均勻緩慢,使腸道易于吸收, 有利于功能恢復(fù)。 使用營養(yǎng)泵時(shí), 應(yīng)用加溫器使?fàn)I養(yǎng)液溫度在 37C左右, 并遵循循序漸進(jìn)的原則, 量由少到多, 速度由慢到快。 22 例腹瀉患者在適當(dāng)調(diào)整營養(yǎng)液溫度后腹瀉緩解。 由于機(jī)械通氣患者的正壓通氣, 使胃腸道消化吸收功能降低, 加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理對預(yù)防和減輕腹瀉尤為重要, 本

12、組 16 例機(jī)械通氣引起的腹瀉, 在輔助腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理 后 7 例癥狀好轉(zhuǎn)繼續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng), 9 例改用腸外營養(yǎng)。 3.3 應(yīng)用冰毯降溫護(hù)理 高熱患者經(jīng)常采取冰毯物理降溫,冰毯最低溫度可達(dá) 10C , 在應(yīng)用冰毯時(shí)應(yīng)根據(jù)患者體溫隨時(shí)調(diào)整冰毯溫度, 當(dāng)體溫降低后及時(shí)停用。 在連續(xù)使用過程中定時(shí)更換體位, 盡量采取仰臥位或側(cè)臥位, 增加皮膚與冰毯接觸面積提高降溫效果, 避免腹部接觸。 發(fā)生腹瀉后視病情可繼續(xù)使用, 適當(dāng)提高冰毯溫度, 注意腹部保溫, 如仍不緩解需根據(jù)醫(yī)囑暫停使用冰毯。 本組 8 例患者在發(fā)生腹瀉后及時(shí)停用, 腹瀉癥狀減輕 。 綜上所述由于 ICU 患者的特殊性決定了其腹瀉發(fā)

13、生的原因通常是腸內(nèi)營養(yǎng)、腸道感染、廣譜抗生素及胃腸動力性藥物 的應(yīng)用、機(jī)械通氣及冰毯物理降溫的使用等, 對入住 ICU 的患者應(yīng)注意腹瀉的預(yù)防, 避免和減少腹瀉的發(fā)生, 一旦發(fā)生加強(qiáng)護(hù)理, 給予重視防止并發(fā)癥的發(fā)生。 參考文獻(xiàn): 〔1〕 潘國宗, 曹世植 .現(xiàn)代胃腸病學(xué)[ M] .北京:科學(xué)出版社 , 1994. 255 〔2〕 張思源, 陳亭苑 .臨床胃腸內(nèi)營養(yǎng)[ M] .北京:北京醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 1995.111 〔3〕 吳迪, 沈可欣.危重患者與抗生素相關(guān)性腹瀉[ J] .中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2007, 17(5):587-588 〔4〕 方穎, 董玲,

14、 沈錫中.抗生素相關(guān)性腹瀉[ J] .世界臨床藥物, 2006:27(12):724 (2008-03-07 收稿, 2008-07-28 修回) 45 例胸腔積液患者行胸腔鏡術(shù)的護(hù)理 章紅梅 項(xiàng) 迎 秦 葦 黃曉穎 杜樂燕 (溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院, 浙江 溫州 3250 0) 摘要 對 45 例不明原因的胸腔積液患者行胸腔鏡檢查, 實(shí)施心理護(hù)理, 術(shù)前及術(shù)中配合 、術(shù)后的全程護(hù)理。 45 例患者均一次成功地實(shí)施了胸腔鏡檢查, 其中 43 例明確了診斷, 為進(jìn)一步治療爭取了寶貴的時(shí)間。 關(guān)鍵詞 胸腔鏡 ;胸腔積液 ;護(hù)理 中圖分類號 R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 B 文章編號

15、1006-9143(2008)05-0262-02 Key words:Electron-Assisted Thoracoscopic Surgery ;Pleural Effusion;Nursing 胸腔積液是胸膜疾病最常見的形式, 通過胸水實(shí)驗(yàn)室檢查、多次經(jīng)皮穿刺胸膜活檢、影像學(xué)等檢查, 大部分胸腔積液的病因能明確, 但仍有 20 ～ 30 患者無法明確, 從而延誤治療〔1〕 。 胸腔鏡隨著技術(shù)的提高, 應(yīng)用越來越廣泛, 只需在局麻下進(jìn)行, 其具有操作簡單、創(chuàng)傷小、視野清晰、易于取活檢、確診率高, 而且費(fèi)用低、風(fēng)險(xiǎn)小、患者依從性和耐受性好〔1〕 等特點(diǎn)。 本院呼吸內(nèi)

16、科在 2006 年度開展對不明原因胸腔積液診斷性應(yīng)用, 取得滿意效果, 為患者進(jìn)一步治療爭取了寶貴的時(shí)間, 現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。 1 臨床資料 自 2006 年 9 月至 2007 年 9 月在我院呼吸內(nèi)科住院 45 例 胸腔積液患者, 其中男 29 例, 女 16 例, 年齡 31～ 77 歲, 平均 54歲。 其中 2 例臨床診斷結(jié)核性胸膜炎, 但診斷性抗癆治療未見好轉(zhuǎn)。 均有不同程度胸痛、胸悶或伴有發(fā)熱、咳嗽癥狀, 均 作者簡介:章紅梅(1976-), 女, 護(hù)師, 本科 經(jīng)胸水實(shí)驗(yàn)室檢查、多次經(jīng)皮穿刺胸膜活檢、影像學(xué)等檢查仍不能明確診斷。 2 方法 主要儀器選

17、用電子胸腔鏡、可彎曲電子胸腔鏡專用一次性 Trocar 及活檢鉗 。取健側(cè)臥位、前臂置于頭側(cè), 以 B 超定點(diǎn)處為手術(shù)切口(多在患側(cè)腋中線 5 、6 肋間), 常規(guī)消毒、鋪巾, 2 利多卡因局部浸潤麻醉。 先沿肋骨上緣做 1 ～ 1.5 cm 長的 切口, 逐層鈍性分離至壁層胸膜后, 將 Trocar 插入胸腔有突破感后, 助手固定鞘管, 拔出針芯, 將可彎曲胸腔鏡沿 Trocar 送入胸腔。 先抽胸腔積液 600～ 800 mL, 進(jìn) 300～ 400 mL 空氣, 盡量抽積液, 當(dāng)氣胸達(dá) 1 000 mL 左右時(shí), 順序觀察整個(gè)胸膜腔, 如發(fā)現(xiàn)異常、并無血管搏動, 以活檢鉗活檢、保護(hù)性毛刷刷檢。最后縫合切口, 留置引流管行閉式引流, 以便觀察有無漏氣、出血。 3 結(jié)果 本組患者均一次操作成功, 通過鏡檢、胸膜刷檢、活檢, 其中確診結(jié)核性胸膜炎 25 例, 惡性胸腔積液 16 例, 非特異性炎