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1、抗菌藥物應(yīng)用基本知識(shí)臨床常用抗菌藥物介紹臨床常用抗菌藥物介紹國(guó)內(nèi)臨床各類抗菌藥物應(yīng)用比例國(guó)內(nèi)臨床各類抗菌藥物應(yīng)用比例 抗菌藥物抗菌藥物 比例比例(%)(%) - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 50.9 50.9 頭孢菌素類頭孢菌素類 31.9 31.9 青霉素類青霉素類 19.0 19.0 喹諾酮類喹諾酮類 19.6 19.6 氨基糖甙類氨基糖甙類 8.4 8.4 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 4.0 4.0 其他其他 17.1 17.1 內(nèi)酰胺類的特點(diǎn)內(nèi)酰胺類的特點(diǎn)主要作用機(jī)制 與細(xì)菌的青霉素蛋白結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，從而抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，達(dá)到殺滅細(xì)菌作用頭霉素類：頭孢西丁頭霉素類：頭孢西丁碳青霉烯類：亞胺陪南、

2、美洛培南碳青霉烯類：亞胺陪南、美洛培南單環(huán)類：氨曲南單環(huán)類：氨曲南氧頭孢烯類：噻嗎靈氧頭孢烯類：噻嗎靈 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類青霉素類青霉素類頭孢菌素頭孢菌素非典型非典型 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 青霉素青霉素 G G半合成半合成復(fù)合青霉素復(fù)合青霉素耐酶耐酶廣譜廣譜一代：頭孢唑啉一代：頭孢唑啉二代：頭孢呋辛二代：頭孢呋辛三代：頭孢噻肟、曲松、他啶三代：頭孢噻肟、曲松、他啶四代：頭孢吡肟四代：頭孢吡肟青霉素類青霉素類1.1. 青霉素青霉素 G G2.2. 耐酸青霉素：苯氧青霉素耐酸青霉素：苯氧青霉素 青霉素青霉素V V3.3. 耐酶青霉素：甲氧西林耐酶青霉素：甲氧西林 苯唑西林苯唑西林 氯唑西林氯

3、唑西林 雙氯西林雙氯西林4.4. 廣譜半合成青霉素廣譜半合成青霉素 無(wú)抗假單胞活性無(wú)抗假單胞活性 氨芐西林氨芐西林 阿莫西林阿莫西林 有抗假單胞活性有抗假單胞活性 羧芐西林羧芐西林 替卡西林替卡西林 哌拉西林哌拉西林 阿洛西林阿洛西林 美洛西林美洛西林 主要作用于革蘭陰性菌的青霉素主要作用于革蘭陰性菌的青霉素 美洛西林美洛西林 替卡西林替卡西林青霉素酶青霉素酶 內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶廣譜廣譜 內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶超廣譜超廣譜 內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶頭孢菌素酶頭孢菌素酶碳青霉烯酶（金屬酶）碳青霉烯酶（金屬酶）細(xì)菌耐藥機(jī)制-產(chǎn)酶青霉素類的抗菌譜青霉素類的抗菌譜 不產(chǎn) 產(chǎn)酶菌 腸球菌 大腸流感 綠膿 酶G 沙志賀奇

4、 沙雷青霉素G 耐酶青 氨卞青 哌拉 第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶所水解主要用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌，其它敏感革蘭陽(yáng)性球菌和某些革蘭陰性桿菌（大腸，肺克，奇變等）第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素 G+ G- 耐酶 血濃度 蛋白結(jié) 腎毒性 其它 合率頭孢氨芐 耐 低 低 低 頭孢唑啉 耐 高 高 單低 頭孢拉定 耐 高 低 低 無(wú)鈉 第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素G G一代一代二代二代 三代三代G G一代一代 二代二代 三代三代對(duì)產(chǎn)氣、肺克、枸櫞酸桿菌有作用對(duì)產(chǎn)氣、肺克、枸櫞酸桿菌有作用頭孢呋新低毒、耐酶、入血腦屏障頭孢呋新低毒、耐酶、入血腦屏障頭孢替安

5、難入血腦屏障頭孢替安難入血腦屏障頭孢孟多有出血傾向頭孢孟多有出血傾向口服第二代頭孢菌素口服第二代頭孢菌素頭孢克洛 血濃度高，進(jìn)食影響少頭孢呋辛酯 生物利用度3652頭孢丙烯 對(duì)肺炎球菌作用強(qiáng)第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素 腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其它頭孢噻肟 耐 腎 肝內(nèi)代謝頭孢哌酮 不耐 肝膽 出血傾向頭孢曲松 耐 肝膽 半衰期長(zhǎng)CSF高 頭孢他啶 耐 肝 免疫缺陷者感染 口服第三代頭孢菌素口服第三代頭孢菌素 頭孢地尼 Cefdinir 頭孢布烯 Cefibuten 頭孢特侖酯 Cefteram Pivoxil 頭孢地妥侖酯 Cefditoren Pivoxil 頭孢克肟 Cefixime

6、 頭孢泊肟酯 Cefpodoxime Proxetil 第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素典型四代頭孢：頭孢吡肟對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)臨床重要的致病菌抗菌活性較許多第三代頭孢菌素為強(qiáng)對(duì)某些第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌仍敏感，對(duì)綠膿桿菌的作用與頭孢他啶相仿對(duì)葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)864倍。對(duì)鏈球菌高度敏感，對(duì)腸桿菌活性弱，但較其它頭孢菌素強(qiáng)內(nèi)酰胺類酶抑制劑內(nèi)酰胺類酶抑制劑氨芐西林舒巴坦 阿莫西林克拉維酸 替卡西林克拉維酸 頭孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦 氨基糖苷類的特點(diǎn)氨基糖苷類的特點(diǎn)氨基糖苷類分類氨基糖苷類分類 鏈霉素屬的培養(yǎng)液獲得者：如鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。 小

7、單胞菌菌屬的濾液中獲得者：如慶大霉素、西索米星。 半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星。氨基糖苷類氨基糖苷類 作用機(jī)制：作用于細(xì)菌體內(nèi)的核糖體，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，為靜止期殺菌劑，殺菌完全。 耐藥機(jī)制：因細(xì)菌產(chǎn)生鈍化酶而失活或因細(xì)菌細(xì)胞壁滲透性改變而導(dǎo)致抗生素?zé)o法進(jìn)入。氨基糖苷類的特點(diǎn)氨基糖苷類的特點(diǎn)口服不吸收，與血清蛋白結(jié)合率低，血中半率期長(zhǎng)達(dá)1112小時(shí)，具耳、腎毒性。屬藥物濃度依賴性抗生素，抗菌作用決定于峰濃度，具抗生素后效應(yīng)（Postantibioti effect,PAE),對(duì)金葡菌，肺炎球菌、綠膿桿菌的PAE達(dá)48h，故一般只需1次/天。氨基糖苷類抗菌譜氨基糖苷類抗菌譜革蘭陰性桿

8、菌：包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等有強(qiáng)大抗菌活性。革蘭陽(yáng)性球菌：對(duì)金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對(duì)各組鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、G球菌及厭氧菌多耐藥。部分對(duì)結(jié)核和非典型分支桿菌有抗菌作用。大觀霉素對(duì)淋病奈瑟菌感染有效。巴龍霉素對(duì)腸阿米巴和隱孢子蟲具較強(qiáng)的作用。氨基糖苷類不良反應(yīng)氨基糖苷類不良反應(yīng)前庭及/或耳蝸神經(jīng)損害：多見于新霉素、鏈霉素、卡那霉素、巴龍霉素、阿米卡星等腎毒性：主要損害近曲小管上皮細(xì)胞，大多為可逆性，停藥后數(shù)日逐漸恢復(fù)神經(jīng)肌肉阻滯作用：可引起心肌抑制、周圍血管性血壓下降和呼吸衰竭等大環(huán)內(nèi)酯類的特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類的特點(diǎn)氮-甲基基團(tuán)15元環(huán)阿奇霉素阿奇霉素NCH314元環(huán)紅霉

9、素羅紅霉素克拉霉素16元環(huán)螺旋霉素交沙霉素麥迪霉素大環(huán)內(nèi)酯類的分類大環(huán)內(nèi)酯類的分類主要作用機(jī)制 與敏感微生物的50s核糖體亞單位結(jié)合，干擾其蛋白合成。此類藥物能經(jīng)巨噬細(xì)胞、纖維母細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)至炎癥部位大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜需氧G球菌和G球菌厭氧球菌軍團(tuán)菌幽門螺桿菌鳥分支桿菌支原體和衣原體大環(huán)內(nèi)酯類藥物的特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的特點(diǎn)以紅霉素為代表的傳統(tǒng)藥物，因其消化道副作用較大，病人依從性差，臨床應(yīng)用受到限制新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜沒(méi)有明顯擴(kuò)大，但藥代動(dòng)力學(xué)改善及副作用減少大環(huán)內(nèi)酯類藥物組織穿透性極強(qiáng)，組織中濃度往往是血中的數(shù)倍甚至十幾倍細(xì)胞內(nèi)濃度大于細(xì)胞外濃度，有利于殺滅細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體。因此可

10、應(yīng)用于支原體、衣原體及軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)有良好的抗生素后效應(yīng)吸收好、對(duì)胃酸穩(wěn)定高細(xì)胞內(nèi)濃度半衰期延長(zhǎng)副反應(yīng)少氟喹諾酮類的特點(diǎn)氟喹諾酮類的特點(diǎn)主要作用機(jī)制 通過(guò)抑制細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶，從而抑制細(xì)菌DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和修復(fù)過(guò)程第一代第二代第三代第四代代表藥物萘啶酸吡哌酸氧氟沙星環(huán)丙沙星帕株沙星司帕沙星洛美沙星洛美沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星加替沙星抗菌譜 G-桿菌G-桿菌為主G-桿菌G+球菌 G-桿菌G+球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路感染尿路感染腸道感染腸道感染 各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染新分類的特點(diǎn)將原來(lái)的第一、二代合

11、稱為一代將比較早期開發(fā)的氟喹諾酮類總稱為第二代第三代則在第二代基礎(chǔ)上又增加了抗革蘭陽(yáng)性球菌的活性第四代在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性新喹諾酮類藥物的特點(diǎn) 增強(qiáng)抗增強(qiáng)抗G+G+菌活性及抗厭氧菌活性菌活性及抗厭氧菌活性 抗菌譜拓寬，新品種大多對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)抗菌譜拓寬，新品種大多對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、分支桿菌等特殊病原體具有抗菌活性菌、分支桿菌等特殊病原體具有抗菌活性 新喹諾酮類藥物對(duì)革蘭氏陰性桿菌的活性沒(méi)有明顯新喹諾酮類藥物對(duì)革蘭氏陰性桿菌的活性沒(méi)有明顯增加，對(duì)銅綠假單胞菌的活性不如環(huán)丙沙星增加，對(duì)銅綠假單胞菌的活性不如環(huán)丙沙星 降低副作用，提高安全性降低副作用，提高安全性喹諾酮

12、類藥物不良反應(yīng)喹諾酮類藥物不良反應(yīng)消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、上腹部不適神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛頭暈、失眠、眩暈，抽搐、癲癇樣發(fā)作、幻覺(jué)、幻視骨關(guān)節(jié)損害：動(dòng)物試驗(yàn)致軟骨損害肝臟毒性QT延長(zhǎng)投藥間隔的新觀點(diǎn)投藥間隔的新觀點(diǎn)抗菌藥物后效應(yīng)（抗菌藥物后效應(yīng)（PAE)PAE)PAEPAE是指細(xì)菌與抗生素短暫接觸后，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)PAE機(jī)制：可能因藥物清除后，藥物在細(xì)菌靶位仍長(zhǎng)時(shí)間結(jié)合，而致細(xì)菌非致死性損傷、恢復(fù)再生長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng)所致PAE影響因素：細(xì)菌種類、抗菌藥物種類和濃度、細(xì)菌與抗菌藥物接觸時(shí)間、聯(lián)合用藥等時(shí)間依賴抗菌藥物時(shí)間依賴抗菌藥物其抗菌效果主要取決于血組織中的藥物濃度超過(guò)M

13、IC的時(shí)間，而與血藥峰濃度關(guān)系不大。其投藥原則是縮短投藥間隔時(shí)間，而不必增大每次劑量。使24小時(shí)內(nèi)血藥濃度高于MIC的時(shí)間至少60%大多數(shù)-內(nèi)酰胺類 屬時(shí)間依賴濃度依賴的抗菌藥物濃度依賴的抗菌藥物抗菌效果主要取決于藥峰濃度，其投藥原則是延長(zhǎng)間隔時(shí)間，增大每次劑量氨基糖甙類藥物與喹諾酮類藥物屬時(shí)間依賴其他藥物如大環(huán)內(nèi)酯、糖肽類、林可霉素類介于時(shí)間與濃度依賴之間時(shí)間與濃度依賴抗菌藥物的區(qū)分時(shí)間與濃度依賴抗菌藥物的區(qū)分分類分類特點(diǎn)特點(diǎn)代表藥物代表藥物建議投藥方法建議投藥方法時(shí)間依賴抗菌藥物殺菌作用非濃度依賴、無(wú)PAE或很短青霉素類第一、二、三代頭孢及氨曲南等 縮短間隔、盡量延長(zhǎng)血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間

14、濃度依賴抗菌藥物殺菌作用濃度依賴、有較好的PAE 氨基糖甙類喹諾酮類提高血藥峰濃度、適當(dāng)延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間介于濃度、時(shí)間依賴之間的藥物殺菌作用非濃度依賴、有一定的PAE大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素萬(wàn)古霉素介于兩者之間抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 聯(lián)合應(yīng)用的目的聯(lián)合應(yīng)用的目的：提高療效、降低毒性、延緩或減少耐藥性的：提高療效、降低毒性、延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生產(chǎn)生 選藥時(shí)要考慮選藥時(shí)要考慮：毒性相同或相似的藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用；避免多：毒性相同或相似的藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用；避免多種抗菌藥的聯(lián)合使用；一般情況聯(lián)合選用兩種藥物即可，不宜種抗菌藥的聯(lián)合使用；一般情況聯(lián)合選用兩種藥物即可，不宜超過(guò)三種抗菌藥超過(guò)三種抗

15、菌藥 不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，而且增加不良反應(yīng)或增加細(xì)不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，而且增加不良反應(yīng)或增加細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會(huì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會(huì) 按抗菌藥物對(duì)細(xì)菌作用的性質(zhì)，抗菌藥物分為四類，不同類別按抗菌藥物對(duì)細(xì)菌作用的性質(zhì)，抗菌藥物分為四類，不同類別的聯(lián)合應(yīng)用常可獲得協(xié)同、相加、無(wú)關(guān)或拮抗作用等有不同結(jié)的聯(lián)合應(yīng)用?？色@得協(xié)同、相加、無(wú)關(guān)或拮抗作用等有不同結(jié)果果 I 類為繁殖期殺菌劑：類為繁殖期殺菌劑： 該類抗菌藥物起效快，該類抗菌藥物起效快，對(duì)繁殖期細(xì)菌具有強(qiáng)大的殺滅作用對(duì)繁殖期細(xì)菌具有強(qiáng)大的殺滅作用 II類為靜止期殺菌劑：類為靜止期殺菌劑： 該類藥物對(duì)靜止期細(xì)菌該類藥物對(duì)靜止期細(xì)菌

16、具有殺滅作用具有殺滅作用III類為快效抑菌劑類為快效抑菌劑 ：該類藥物通過(guò)不同途徑：該類藥物通過(guò)不同途徑抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成，對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)有快速抑抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成，對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)有快速抑制作用，高濃度下也能殺菌制作用，高濃度下也能殺菌 IV類為慢效抑菌劑類為慢效抑菌劑 ：僅具抑菌作用：僅具抑菌作用 分分 類類 藥藥 物物 I類類II類類III類類IV類類青霉素類、頭孢菌素類、單胺菌素類、碳青青霉素類、頭孢菌素類、單胺菌素類、碳青霉烯類、萬(wàn)古霉素、利福霉素類、喹諾酮類霉烯類、萬(wàn)古霉素、利福霉素類、喹諾酮類氨基糖苷類、多粘菌素類、桿菌肽氨基糖苷類、多粘菌素類、桿菌肽四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類、林

17、可霉四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類、林可霉素類、呋喃類素類、呋喃類 磺胺類磺胺類 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果使用情況 聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果 I類十II類I類十III類I類十IV類II類十III類II類十IV類III類十IV 類同類聯(lián)合應(yīng)用?？色@得協(xié)同作用可能發(fā)生拮抗作用常為無(wú)關(guān)結(jié)果?？色@協(xié)同或相加作用可獲相加或協(xié)同作用可獲相加作用增加毒性反應(yīng)，因誘導(dǎo)滅活酶產(chǎn)生，競(jìng)爭(zhēng)同一靶位而出現(xiàn)拮抗作用 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)具備如下指征：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)具備如下指征：混合感染混合感染 單用一種抗生素難以控制者單用一種抗生素難以控制者，如胃腸穿孔后產(chǎn)生，如胃腸穿孔后產(chǎn)生的感染性腹膜炎的感染性腹膜炎嚴(yán)重感染或伴有嚴(yán)重毒血癥或休克者嚴(yán)重感染或伴有嚴(yán)重毒血癥或休克者 單用一種抗生素難以單用一種抗生素難以控制控制病因不明而又危及生命的嚴(yán)重感染病因不明而又危及生命的嚴(yán)重感染 宜先擴(kuò)大抗菌范圍進(jìn)行宜先擴(kuò)大抗菌范圍進(jìn)行治療，同時(shí)積極進(jìn)行細(xì)菌學(xué)診斷，然后根據(jù)診斷調(diào)整用藥治療，同時(shí)積極進(jìn)行細(xì)菌學(xué)診斷，然后根據(jù)診斷調(diào)整用藥抗菌藥難以達(dá)到部位的感染抗菌藥難以達(dá)到部位的感染 如結(jié)核性腦膜炎如結(jié)核性腦膜炎耐藥菌感染或慢性感染耐藥菌感染或慢性感染 如結(jié)核病、慢性尿路感染或細(xì)菌性如結(jié)核病、慢性尿路感染或細(xì)菌性骨髓炎等骨髓炎等謝謝！謝謝！