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1、 外科病人的營養(yǎng)支持 一、損傷后應激狀態(tài)之下的代謝特點 外科手術(shù)是為了更好地治好外科疾病，它在滿足治療需要的同時也給機體帶來了各種創(chuàng)傷應激，導致了內(nèi)神經(jīng)分泌系統(tǒng)以及代謝發(fā)生一系列的改變。 （一） 神經(jīng)內(nèi)分泌變化 神經(jīng)內(nèi)分泌變化主要表現(xiàn)在兒茶酚胺類激素和促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加 以及生長激素和甲狀腺水平的變化。 （二）營養(yǎng)代謝特點 外科發(fā)生創(chuàng)傷的時候，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化的同時也導致機體內(nèi)碳水化合物、脂肪以及蛋白質(zhì)不斷地分解，不斷地合成，在為生命提供養(yǎng)料的同時也會造成代謝紊亂。代謝紊亂導致的直接后果就是能量代謝變化、蛋白質(zhì)代謝變化以及碳水化合物的變化。

2、 1.能量代謝變化 在發(fā)生創(chuàng)傷的時候，機體常會處于高分解代謝的狀態(tài)，心輸出量、氧耗量以 及二氧化碳也隨之增加。經(jīng)過研究表明，創(chuàng)傷應激與疾病的嚴重程度以及持續(xù)的時間密切相關(guān)。 2.蛋白質(zhì)代謝變化 蛋白質(zhì)代謝變化主要表現(xiàn)為負氮平衡、機體蛋白質(zhì)分解增加以及貧血和低蛋白血癥、免疫功能低下。 二、術(shù)前病人營養(yǎng) 經(jīng)過研究表明，術(shù)前營養(yǎng)不良的話容易引起病人出現(xiàn)低蛋白癥，體液和細胞免疫功能障礙，組織修復能力下降，延緩術(shù)后創(chuàng)口愈合，增加宿主對感染的易感性及并發(fā)癥發(fā)生率，可以延長住院時間，增加住房費用。因此，可以通過適當?shù)男g(shù)前營養(yǎng)以及代謝支持，從而能夠及時改善營養(yǎng)狀況，滿足體內(nèi)營養(yǎng)需求。因此，術(shù)前

3、營養(yǎng)對降低手術(shù)以及手術(shù)死亡率都具有重大的意義。 （一）術(shù)前營養(yǎng)不良原因 1.攝入不足。病人由于疾病以及治療所帶來的疼痛、食欲不振、厭食等等原因?qū)е逻M食量減少，從而常常伴有缺乏某些營養(yǎng)素，從而導致營養(yǎng)不良的發(fā)生。相關(guān)原因主要包括以下幾點：（1）疾病本身造成消化道梗阻；（2）畏懼的心理因素；（3）由于腫瘤或者單細胞釋放的惡液素質(zhì)作用于下丘腦喂養(yǎng)中樞導致味覺發(fā)生改變；（4）肝功能不足引起惡心以及厭食；（5）大腦中5-羥色胺濃度增高引發(fā)的厭食。 2.需求增加。病人由于術(shù)前休息不足、身體疲勞、精神緊張等原因，容易導致機體代謝消耗量增加，對能量、蛋白質(zhì)、各種維生素以及其它營養(yǎng)物質(zhì)的需求量也隨

4、之增加，如果得不到及時地補充的話，很容易造成營養(yǎng)不良。 3.消化吸收障礙。消化系統(tǒng)疾病容易導致機體消化功能減弱或消化系統(tǒng)發(fā)生障礙，從而引起營養(yǎng)物質(zhì)攝取十分困難，即使進食也會因為難以吸收利用而導致營養(yǎng)不良。 4.營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多。消化系統(tǒng)疾病引起的嘔吐、腹瀉以及大量腹水都會造成蛋白質(zhì)以及其它營養(yǎng)物質(zhì)的大量丟失。 （二）營養(yǎng)需求和營養(yǎng)供給 病人在術(shù)前發(fā)生營養(yǎng)不良的時候，首先要查明病人營養(yǎng)不良的真正原因。其次根據(jù)產(chǎn)生營養(yǎng)不良真正原因，明確是缺乏哪種營養(yǎng)物質(zhì)，并且根據(jù)具體情況進行分析。 1.高能量碳水化合物。外科手術(shù)必然會引起一系列的機體反應，最主要的反應就是給予病人高能量的飲食從而使機體能

5、夠獲得足夠的能量儲備，滿足術(shù)中以及術(shù)后的能量供應。不僅如此，還可以減少手術(shù)應激所帶來的蛋白質(zhì)損耗，自然也就利于創(chuàng)傷組織的修復。在臨床之上為了方便起見，可以根據(jù)基礎(chǔ)代謝率估算。對于能做一般行動的人只要供給的能量為基礎(chǔ)代謝的120％～125％就可以滿足需要；一般臥床病人或者僅僅有輕微活動的病人，供給的能量不應超過基礎(chǔ)代謝的110％；對于發(fā)熱病人來說，體溫每升高1℃，應該增加補充基礎(chǔ)代謝的13％。攝入量也不應該輸入過多，如果攝入量輸入過多的話容易引發(fā)肥胖，對手術(shù)以及恢復會造成不良影響。 2.高蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)不僅是組織生長所需要的必需物質(zhì)，也是維持正常的新陳代謝所需要的重要物質(zhì)。外科病人往往會因為食

6、欲不振、肝功能合成障礙、攝入量減少以及消耗量增加等等原因?qū)е碌鞍踪|(zhì)缺乏，容易出現(xiàn)血漿蛋白下降以及負氮平衡的情況，從而引起營養(yǎng)不良性水腫，對于術(shù)后傷口的愈合以及恢復病情極其不利。 3.高維生素。維生素對于人體來說也是必不可少的，各種維生素對于傷口的愈合有促進作用。維生素也不是越多越好，如果維生素服用過多的話也會對身體造成不利的影響。比如服用大量的維生素A的話容易造成急性中毒，服用大量的維生素D的話則會造成“高鈣尿癥”。 4.水分補充。術(shù)前應該有充分的水分補充，可以預防脫水發(fā)生的同時還可以起到擴充血容量、稀釋血液、減少術(shù)中失血、增強手術(shù)耐受力的作用。 （三）術(shù)前營養(yǎng)要求 1.胃腸道手術(shù)。應

7、該保證能量以及各種營養(yǎng)素的供給。術(shù)前3～5天食用少量半流質(zhì)飲食，術(shù)前1～2天食用流質(zhì)飲食。也可以在術(shù)前5天給要素飲食，這樣做不僅可以避免因為食用流質(zhì)飲食而造成營養(yǎng)不充足，又可以減少食物殘渣、腸道內(nèi)糞便的積聚以及降低細菌數(shù)量，從而減少術(shù)后感染。術(shù)前前一天晚上就要禁食，術(shù)前4小時開始禁水，避免麻醉或者手術(shù)過程之中發(fā)生嘔吐的現(xiàn)象或者并發(fā)吸入性肺炎。 2.有以下特殊疾病的病人術(shù)前營養(yǎng)支持特別重要：高血壓、貧血和低蛋白癥、糖尿病以及癌癥病人。 總之，外科病人在做手術(shù)之前，應該根據(jù)不同的病情做好術(shù)前的營養(yǎng)支持，無論對于手術(shù)成敗以及術(shù)后恢復都有益處。 三、術(shù)后病人營養(yǎng) 在手術(shù)創(chuàng)傷的打擊之下，使得機體

8、處于應激狀態(tài)，從而產(chǎn)生一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌變化以及全身的代謝反應，導致人體體內(nèi)環(huán)境失衡，從而代謝紊亂。而這種反應主要以高代謝以及高分解為特征，一方面動員儲備以及修復損傷，另一方面造成機體營養(yǎng)缺乏。如果任其發(fā)展的話將會對細胞代謝造成影響，人體免疫力下降，從而導致器官功能障礙，甚至危及生命。術(shù)后營養(yǎng)支持在臨床上的廣泛應用改變了無數(shù)患者的命運。因此，術(shù)后營養(yǎng)支持越來越受到了臨床醫(yī)生的重視，更是成為了現(xiàn)代外科治療中不可或缺的一部分。 （一）術(shù)后營養(yǎng)支持實施 實施營養(yǎng)支持最主要的目的就是維持人體的新陳代謝，使其發(fā)揮正常的功能：參與機體免疫以及生理機能的調(diào)控，從而加速組織恢復以及促進病人的康復。 1.

9、適應癥。主要包括以下幾類病人：術(shù)前已經(jīng)接受了營養(yǎng)支持，術(shù)后仍然需要營養(yǎng)支持；術(shù)前營養(yǎng)不良未接受營養(yǎng)支持，但是術(shù)后需要營養(yǎng)支持；由于手術(shù)并發(fā)癥即使在術(shù)后超過7～10天仍然不能夠恢復正常的飲食；術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，但是手術(shù)所造成的創(chuàng)傷比較大或者比較嚴重的燒傷病人，術(shù)后恢復緩慢，仍然需要營養(yǎng)支持。 2.途徑。術(shù)后營養(yǎng)支持途徑包括腸內(nèi)營養(yǎng)支持以及腸外營養(yǎng)支持兩大類。 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑：臨床上主要實施的方法是管飼法，也就是通過手術(shù)、內(nèi)窺鏡或者在X線下將喂養(yǎng)管置消化道的任何一段，主要有鼻胃/鼻腸插管、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃/空腸造口術(shù)和手術(shù)胃/空腸造口三種途徑。 腸外營養(yǎng)的途徑：腸外營養(yǎng)可以采用經(jīng)

10、中心靜脈或者可以通過周圍靜脈輸入營養(yǎng)物質(zhì)的途徑。腸外營養(yǎng)液最好采用“全合一”的方法，也就是在無菌的條件下將每天所需的營養(yǎng)成分比如葡萄糖、氨基酸、維生素以及微量元素混合在一個輸液袋中經(jīng)過一個管道灌注。它的主要優(yōu)點在于方便又易于管理，營養(yǎng)物質(zhì)能夠得到很好的吸收并且利用，并發(fā)癥更少，安全性更高。 最后，等到胃腸道恢復功能之后，可以從先給清流食或者流食慢慢過渡到半流食、軟膳食或者普通膳食，也可以采用少食多餐的方式來增加對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。另外，由于手術(shù)創(chuàng)傷之后患者需要補充大量的維生素以及蛋白質(zhì)，為了讓病人早日恢復健康或者更好地接受其它的治療，原則上應該進食一些高維生素以及高蛋白質(zhì)的食物，可以多喝牛奶，多吃新鮮的蔬菜以及水果，吃牛肉，豬肉以及豆制品。 7