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1、 《醫(yī)療核心制度》學(xué)習(xí)整改方案（完整版） 關(guān)于醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)整改方案 我科組織全科人員專心學(xué)習(xí)《醫(yī)療核心制度》，針對問題舉一反三，并對問題按要求，準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行了整改，現(xiàn)對學(xué)習(xí)。執(zhí)行及整改的狀況匯報(bào)如下： 一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 1．首診醫(yī)師不得推諉病人。 2．首診醫(yī)生完成病的檢查、診斷及病歷書寫，會診前完成必要的處置。 3．危險(xiǎn)急診病人先搶救再辦入院手續(xù)。 4．門診必需主治醫(yī)師以上醫(yī)生坐診，每天病區(qū)保證一名主治醫(yī)師白班。 執(zhí)行：每周抽查住院病歷，觀看住院首診負(fù)責(zé)狀況，詢問病人入院是否順當(dāng)，不準(zhǔn)換班及調(diào)班

2、，以保證主治醫(yī)師上班，。 自查：各位醫(yī)生能夠做到接診的病人不推諉，積極主動的診治病人，如需轉(zhuǎn)科也先聯(lián)系相關(guān)科室會診，會診前完善必要的檢查。急危重病人做到了先救治后辦住院手續(xù)。存在問題的是門診不能保證主治醫(yī)師以上坐診，因人員不夠，門診中午由住院醫(yī)生臨時(shí)坐診。 處理：充實(shí)臨床醫(yī)師，留意培育醫(yī)師技能，爭取住院醫(yī)師能夠臨時(shí)替代主治醫(yī)師門診工作，保證聯(lián)系通暢，如住院醫(yī)師不能處理的病人，能夠準(zhǔn)時(shí)聯(lián)系到上級醫(yī)師。 二、三級醫(yī)師查房制度 1．主治醫(yī)師每日查房一次，在7：30分交完班后馬上進(jìn)行。 2．新入院病人，值班醫(yī)生應(yīng)馬上處理，住院醫(yī)生在病人入院后

3、馬上查看病人，主治醫(yī)師在病人入院24小時(shí)內(nèi)查看病人，并提出指導(dǎo)性意見。 3．對危重 疑難病人等特別病歷經(jīng)主治醫(yī)師提出或直接向科主任提出，科主任支配臨時(shí)查房。 4．住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)，實(shí)行早晚查房。 5．主任，副主任醫(yī)師每周至少查房一次。 執(zhí)行：要求各級醫(yī)師明確自己的工作，通過不定期抽查病歷查房錄，了解上級醫(yī)師查房狀況，如有不準(zhǔn)時(shí)者，準(zhǔn)時(shí)通知本人，要求盡職盡責(zé)。 自查：大部分醫(yī)師能夠完成本職工作，部分醫(yī)師對制度理解不夠透徹，存在浮淺的思想，不能做到每日查房及每日2次查房，致使對自己管理的病人管理不到位，病情不

4、能全面了解。 處理：從思想上加強(qiáng)對核心制度重要性的熟悉，堅(jiān)持各項(xiàng)制度，不僅對病人負(fù)責(zé)，處理到位，避免醫(yī)患糾紛，同時(shí)對自己的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)有助提高。適當(dāng)?shù)刂贫ㄒ恍┯残砸?guī)定，如：管床醫(yī)重除夜班當(dāng)天外，每日來院查房，尤其解決自己分管病人的相關(guān)問題。 三、會診制度 1．如需申請會診，要求會診單填寫完整。目的明確，順序精確。 2．急會診時(shí)準(zhǔn)時(shí)到位。 3．會診記錄書寫格式及內(nèi)容符合要求。 4．院外會診程序符合規(guī)定。 5．醫(yī)師外出會診符合相關(guān)規(guī)定。 執(zhí)行：抽查有會診的病歷，檢查會診記錄內(nèi)容，填寫項(xiàng)目是否完整。會診前的預(yù)

5、備檢查是否完備。 自查：會診單書寫過于簡潔，尤其是門診病歷，夜班會診醫(yī)師資格不符合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師。 處理：高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，貫徹執(zhí)行會診制度，加強(qiáng)門診病歷的管理及書寫監(jiān)督。會診派主治醫(yī)師以上職稱，夜間急會診由聽班醫(yī)師負(fù)責(zé)，隨時(shí)指導(dǎo)值班住院醫(yī)師，以提高會診質(zhì)量。 四、疑難病例爭論制度 1．定期或不定期爭論復(fù)雜病例。 2．爭論前主管醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好病歷及相關(guān)檢查。 3．由主任或副主任醫(yī)師主持爭論。 執(zhí)行：抽查疑難病歷，如無爭論記錄，懲罰主管醫(yī)師，有爭論記錄則檢查爭論記錄是否符合規(guī)定。 自查：大部分疑難病歷

6、都做到了爭論制度，部分病歷爭論過程過于簡潔，程序化明顯。記錄不完備，無法真正達(dá)到爭論病歷以解決問題的目的。 處理：做到病例爭論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，爭論后總結(jié)病例，觀看爭論是否能夠解決問題，是否達(dá)到爭論的目的。 五、醫(yī)患溝通制度 1．門診醫(yī)師接診時(shí)須耐心傾聽患者陳述病情，專心認(rèn)真查體，合理開具相關(guān)檢查單。 2．門診醫(yī)師須專心書寫門診病歷。 3．患者入院時(shí)接診醫(yī)師須語言溫柔，舉止大方，具體介紹入院細(xì)則。 4．患者入院后接診醫(yī)師應(yīng)向患者介紹患者的疾病診斷狀況，主要治療措施，重要的檢查目的及結(jié)果，患者的病情預(yù)后及治療過

7、程中的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施。 5．出院病人需向其說明出院留意事項(xiàng)及有無后續(xù)治療。 執(zhí)行：不定期檢查門診病歷，檢看記錄是否具體，查體是否認(rèn)真及，檢查單開具是否合理。詢問住院患者對自己的病情是否了解，對治療過程是否清晰。檢查結(jié)果準(zhǔn)時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師。 自查：責(zé)任醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，患者對自己病情基本了解，對治療方法也都知情，治療風(fēng)險(xiǎn)也能夠理解。部分護(hù)士對患者的了解不夠，對病人的診斷、治療及術(shù)后護(hù)理工作不能具體了解，對于患者對病情的詢問及術(shù)后護(hù)理問題不能準(zhǔn)時(shí)精確解釋。 處理：加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，使患者有可以信任的醫(yī)師，當(dāng)有疑問時(shí)，患者知道需要咨詢自己的

8、責(zé)任醫(yī)師。對護(hù)士加強(qiáng)學(xué)習(xí)本專業(yè)學(xué)問，由護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)本科護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以便更好的勝任本職工作。 六、分級護(hù)理制度 1．明確各級護(hù)理的適用范圍。 2．知曉各級護(hù)理的要求。 執(zhí)行：每月抽查病歷5份，看醫(yī)囑護(hù)理級別是否與之病情相符，隨病情變化、術(shù)前及術(shù)后護(hù)理級別是否隨之轉(zhuǎn)變。對存在問題的護(hù)理級別通知責(zé)任醫(yī)師，要求其認(rèn)真學(xué)習(xí)各級護(hù)理的病情依據(jù)。關(guān)于各級護(hù)理要求的具體內(nèi)容由護(hù)士長落實(shí)是否執(zhí)行。 自查：醫(yī)師對常見疾病的護(hù)理級別適用范圍都了解，學(xué)習(xí)狀況較好，但對于病情復(fù)雜、病情不穩(wěn)定病歷的護(hù)理級別把握不準(zhǔn)。 處理：通過加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解疾病

9、的發(fā)展過程，以便更精確把握護(hù)理級別。督查護(hù)理工作，要求其完成相應(yīng)級別的護(hù)理工作。 七、危重病人搶救制度 1．危重病人搶救由科主任負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作，護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理人員緊密協(xié)作。 2．不得以任何理由推遲搶救，如有糾紛需準(zhǔn)時(shí)通知報(bào)告醫(yī)務(wù)科。 3．醫(yī)囑執(zhí)行必需專心、精確、準(zhǔn)時(shí)。各項(xiàng)文書及記錄須準(zhǔn)時(shí)全面、客觀真實(shí)。 4．特地人員負(fù)責(zé)患者家屬的溝通及解釋。并取得積極協(xié)作。 執(zhí)行：遇到危重病人搶救后準(zhǔn)時(shí)檢查病歷，觀看醫(yī)囑執(zhí)行狀況，搶救是否準(zhǔn)時(shí)有效，病歷書寫是否準(zhǔn)時(shí)、全面。與患者家屬溝通是否記錄及相關(guān)治療是否有知情同意簽字。

10、 自查：因危重患者病例少，個(gè)別醫(yī)生對搶救過程不熟識，病歷書寫不準(zhǔn)時(shí)全面。危重患者的搶救記錄流于形式。護(hù)理工作跟不上。 處理：專心組織全科醫(yī)師進(jìn)上一步學(xué)習(xí)，把握制度的內(nèi)容。學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。 八、術(shù)前爭論制度 1．需進(jìn)行手術(shù)患者術(shù)前需進(jìn)行爭論。 2．科主任主持爭論會。責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)爭論前的預(yù)備，并事前通知參與爭論人員。 3．爭論要全面、細(xì)致，對手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及對策需有具體的記錄。 執(zhí)行：每周抽查1例手術(shù)患者病歷，檢查術(shù)前爭論記錄是否完善，檢查項(xiàng)目是否合理、全面。 自查：完成狀

11、況較好，常規(guī)手術(shù)的爭論及術(shù)前檢查比較完備。但爭論記錄流于形式，特別病例存在術(shù)前檢查不完善，對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及對策的爭論不足。 處理：明確術(shù)前爭論可以采取不同的形式，常規(guī)手術(shù)需留意患者人體差異狀況，如糖尿病患者需留意爭論血糖的掌握問題，如遇特別病歷爭論，爭論前應(yīng)查閱相關(guān)書籍，提高科室人員業(yè)務(wù)水平。 九、死亡病例爭論制度： 1．凡死亡病例均需爭論，科主任主持爭論。 2．如遇診斷不明或死亡原因不明需請相關(guān)科室人員參與。 3．如有爭議或糾紛需準(zhǔn)時(shí)上報(bào)。 4．做好患者家人的溝通工作。 執(zhí)行：隨時(shí)檢查每例死亡病歷，檢查是否有死

12、亡爭論，爭論結(jié)果是否真實(shí)合理。是否能取得患者家人的理解。 自查：能夠做到每例死亡患者的死亡爭論，對于有爭議或糾紛的病例能夠準(zhǔn)時(shí)上報(bào)。由于一些客觀原因，患者家人的溝通工作不簡單，對于醫(yī)生的解釋不理解。 處理：請有權(quán)威的專家特地做患者家人溝通工作。專心爭論死亡原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為以后的搶救積累經(jīng)驗(yàn)。 十、查對制度 1．醫(yī)囑查對，做到每班查對。護(hù)士長每周參與總查對2次。 2．嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對“。 3．輸血查對。 4．手術(shù)病人查對，。 執(zhí)行：觀看醫(yī)囑執(zhí)行狀況，有無錯(cuò)輸問題發(fā)生，有無差錯(cuò)事件，護(hù)士長負(fù)責(zé)主

13、要監(jiān)查工作，發(fā)覺差錯(cuò)并記錄在案，與工作質(zhì)量掛鉤。 自查：護(hù)士在日常工作中能作到“三查七對“，執(zhí)行較滿足，每天護(hù)理查對醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)，發(fā)覺問題并解決，對于輸血及術(shù)前病人的查對較專心認(rèn)真。主要問題是臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的沒執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。 處理：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，醫(yī)生下醫(yī)囑后準(zhǔn)時(shí)通知護(hù)理人員執(zhí)行，責(zé)任到人。 十一、交接班制度 1．制定交接班記錄本，記錄內(nèi)容完備。 2．支配好聽班的上級醫(yī)師，并保證隨叫隨到。 3．每班次間做好重點(diǎn)病人的交接工作。 執(zhí)行：定期查看交接班記錄本，隨時(shí)檢查聽班醫(yī)生的通訊是否通暢

14、。查驗(yàn)重點(diǎn)病人的治療是否有交接問題而延誤治療。 自查：交接班記錄本書寫準(zhǔn)時(shí)，但內(nèi)容空洞，重點(diǎn)不突出。對重點(diǎn)病人交接存在混亂問題，尤其是夜班下班后，與白班的交接，因白班有多名醫(yī)師，對重點(diǎn)病人都認(rèn)為是對別人交接的，造成重點(diǎn)病人白班無人管理的結(jié)果。 處理：交班本記錄內(nèi)容要求重點(diǎn)突出，不流于形式。發(fā)覺無內(nèi)容交班者責(zé)令其改進(jìn)，白班支配責(zé)任主治醫(yī)師，負(fù)責(zé)白班工作的指導(dǎo)及支配。 十二、醫(yī)療新技術(shù)，新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度 1．鼓舞醫(yī)務(wù)人員開展新技術(shù)，新項(xiàng)目。 2．技術(shù)引進(jìn)需符合審批程序。 3．新技術(shù)及項(xiàng)目的開展需有保障措施。 4．

15、對有經(jīng)濟(jì)效益及技術(shù)含量的新技術(shù)實(shí)行嘉獎(jiǎng)。 執(zhí)行：對于新技術(shù)的引進(jìn)需充分評估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施。檢查新技術(shù)是否符合衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)。 自查：本科室開展的新技術(shù)均有衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)，并制定的風(fēng)險(xiǎn)防范計(jì)劃，按步進(jìn)展。逐步完善。主要問題是開展新技術(shù)的人員培育困難，學(xué)習(xí)機(jī)會少，進(jìn)步緩慢，不能做到真正的技術(shù)領(lǐng)先。 處理：加強(qiáng)人員的培育，做好與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的溝通，爭取取得醫(yī)院的支持。在技術(shù)上做到精益求精。 十三、臨床有血審核制度 1．輸血申請，審批符合規(guī)范。 2．受血者的采血，送血，檢查，取血，輸血符合規(guī)范。

16、3．嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。 4．告之及簽署協(xié)議書，記錄完備。 執(zhí)行：嚴(yán)格把握輸血指征，檢查輸血病歷的協(xié)議書及記錄是否完善。檢查護(hù)理輸血病例的采血，送血，檢查，取血，輸血是否符合規(guī)范，由護(hù)士長主要負(fù)責(zé)。 自查：醫(yī)師對于輸血指征把握較好，協(xié)議書簽寫完備。主要是采血，送檢，取血及輸血過程中存在問題，送檢及取血一般由患者家人完成，其間有不可掌握的因素存在，因患者家人只是簡潔的送取，不會執(zhí)行查驗(yàn)工作。 處理：盡量要求護(hù)士完成輸血過程中全部程序，送檢及取血由護(hù)理人員完成。 十四、手術(shù)分級管理制度 1．各級醫(yī)師根據(jù)手術(shù)分級管理進(jìn)行手術(shù)申請，

17、審批，操作。 2．明確各位醫(yī)師的手術(shù)級別，及詳細(xì)的操作手術(shù)。 3．超范圍手術(shù)需符合相應(yīng)的申報(bào)及審批。 執(zhí)行：每月抽取5份病歷，了解手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)，專業(yè)。嚴(yán)禁超范圍手術(shù)。發(fā)覺者通知相應(yīng)醫(yī)師改正。 自查：各級醫(yī)師能夠嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)管理制度，主要問題是夜間急病手術(shù)時(shí)有超范圍手術(shù)狀況發(fā)生。 處理：制定詳細(xì)的手術(shù)分級制度，使每位醫(yī)師明確自己的手術(shù)范圍。 十五、病歷書寫制度 1．病歷書寫準(zhǔn)時(shí)，首程入院后8小時(shí)內(nèi)完成，入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成。 2．病程完成準(zhǔn)時(shí)，檢查單完整。 3．病歷完整，手術(shù)記錄，麻醉記錄，會診記錄等均記錄具體保存。 執(zhí)行：每周二上午檢查病歷，發(fā)覺錯(cuò)誤記錄在案，與醫(yī)師的工作質(zhì)量掛鉤，通知責(zé)任醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)改正。 自查：我科醫(yī)師完成病歷基本準(zhǔn)時(shí)，內(nèi)容完整，主要問題是病程打印不準(zhǔn)時(shí)，病程簽名不準(zhǔn)時(shí)，尤其是病歷的非主管醫(yī)師簽名。各類協(xié)議的內(nèi)容填寫不全。 處理：成立病歷質(zhì)量管理小組，由高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)科室病歷的終末質(zhì)控。包括入院后及出院后全程管理。 — END — - 11 -