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急性胰腺炎 (2)課件

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1、急性胰腺炎 (2)1 消化系統(tǒng)疾病 急性胰腺炎(Acute Pancreatitis) 急性胰腺炎 (2)2 急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點(diǎn) 病變輕重不等,分水腫(間質(zhì))型和壞死型概 述急性胰腺炎 (2)3 病因和發(fā)病機(jī)制膽石,微小結(jié)石嵌頓膽汁十二指腸反流 膽酸高脂、高蛋白質(zhì)飲食胃酸、CCK分泌乙醇 刺激胰腺分泌十二指腸疾病 蛋白栓形成 Oddi括約肌痙攣 胰腺分泌阻斷 胰酶激活、釋放 胰管阻塞 結(jié)石、狹窄、腫瘤 溶酶體酶釋放入胞質(zhì) 缺血、損傷 低灌注 胰腺腺泡損傷內(nèi)分泌與代謝

2、障礙 髙鈣、糖尿病、妊娠感染 細(xì)菌、病毒、寄生蟲藥物其他、原因不明急性胰腺炎 (2)4急性胰腺炎 (2)5 發(fā)病基礎(chǔ):胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物 機(jī)制: 胰腺消化酶激活 胰腺自身消化發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎 (2)6病 理 急性水腫型(輕癥):多見,約占90%,表現(xiàn)為胰腺腫大、質(zhì)地結(jié)實(shí)。胰腺周圍可有少量脂肪壞死。顯微鏡下見間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤,可見少量脂肪壞死,無明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血急性胰腺炎 (2)7急性壞死型(重癥):少見,病情嚴(yán)重。胰實(shí)質(zhì)壞死,血管損傷引起水腫、出血和血栓形成,脂肪壞死??梢娾}皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管損傷,部份病例可有腹

3、水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出現(xiàn)膿腫、 假性囊腫和瘺管形成病 理急性胰腺炎 (2)8臨床表現(xiàn) 腹痛:胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽囊炎膽石癥 部位:上中腹 性質(zhì):鈍痛、刀割樣 時(shí)間:輕癥35天,重癥時(shí)間更長 惡心、嘔吐及腹脹癥狀急性胰腺炎 (2)9 發(fā)熱:多數(shù)低、中度發(fā)熱,壞死高熱 低血壓和休克:出血壞死型。有效血容量不足、血管擴(kuò)張、血管抑制因子、感染和出血 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 其他:急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和心力失常、胰性腦病臨床表現(xiàn)癥狀急性胰腺炎 (2)10體征v急性水腫性胰腺炎(輕癥)腹部體征較

4、輕,腹脹、局部腹肌緊張、壓痛,無全腹肌緊張壓痛和反跳痛,腸鳴音減少v急性出血壞死型胰腺炎(重癥)體征明顯,重病容,煩躁不安,血壓下降,呼吸心跳加快并可出現(xiàn)下列情況:急性胰腺炎 (2)11 腹膜炎三聯(lián)征 麻痹性腸梗阻 腹水征(血性,淀粉酶升高) Grey-Turner征:兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色 Cullen征:臍周圍皮膚青紫急性胰腺炎 (2)12急性胰腺炎 (2)13 腹部觸及包塊:膿腫或假囊腫 黃疸:早期阻塞 中晚期肝衰竭 手足搐搦:(低鈣血癥)急性胰腺炎 (2)14并發(fā)癥局部并發(fā)癥: 膿腫 23周 假性囊腫 34周全身并發(fā)癥 多器官功能衰竭ARDS:肺灌注不足,肺泡毛細(xì)血管壁受損,血管擴(kuò)張,

5、通透性增加,微血管血栓形成急性腎功衰:1/4,死亡率達(dá)80原因:低血容量、休克和微循環(huán)障礙急性胰腺炎 (2)15心律失常和心衰:血灌不足,心肌收縮差,心搏出量下降,中毒性心肌炎消化道出血(急性胃黏膜病變)敗血癥及真菌感染DIC胰型腦病慢性胰腺炎和糖尿病并發(fā)癥急性胰腺炎 (2)16實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù):中性、核左移 淀粉酶測(cè)定: 血AMS:612h,48h開始 ,35天 尿AMS:1214h,12周 胸腹水AMS 超過正常3倍確診,高低與癥狀不成正比急性胰腺炎 (2)17 淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值: Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶血肌酐/尿肌酐100% 正常1%4%,胰腺炎時(shí)可增

6、加3倍 同工酶(淀粉酶) 胰型淀粉酶,胰腺炎 唾液型淀粉酶,腮腺炎、口腔疾病實(shí)驗(yàn)室和其他檢查急性胰腺炎 (2)18 血清脂肪酶測(cè)定:2472h,1.5U,持續(xù)710天,回顧診斷 生化檢查: 血糖,10mmol/L反映胰腺壞死 TBIL、AST、LDH ALB 示預(yù)后不良 低鈣血癥: 2mmol/L,壞死型 高甘油三酯血癥(病因,后果) 低氧血癥實(shí)驗(yàn)室和其他檢查急性胰腺炎 (2)19腹部平片:排除空腔臟器穿孔,發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征胸片:炎癥、積血、肺水腫CT、增強(qiáng)CT意義:對(duì)診斷,鑒別診斷和評(píng)估病情程度有價(jià)值 CT胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低,體積增大,胰周浸潤增強(qiáng)CT清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍

7、,早期識(shí)別及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值 影像學(xué)檢查急性胰腺炎 (2)20急性胰腺炎 (2)21 A級(jí):正常胰腺 B級(jí):胰腺腫大 C級(jí);胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織 D級(jí):胰腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙 E級(jí):滲液超過兩個(gè)間隙,如腎周圍前間隙及小網(wǎng)膜囊A、B、C三級(jí)病死率低,D、E級(jí)病死率達(dá)3050Balthazar及Ranson CT診斷標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎 (2)22急性胰腺炎 (2)23胰腺壞死胰腺壞死CT評(píng)分評(píng)分 無壞死無壞死 0分分 壞死壞死30 2分分 壞死壞死30 4分分CT分級(jí)評(píng)分分級(jí)評(píng)分+胰腺壞死胰腺壞死CT評(píng)分評(píng)分4分為分為SAP急性胰腺炎 (2)24 Ranson評(píng)分11個(gè)危險(xiǎn)因素入院時(shí)指

8、標(biāo):1.年齡大于55歲;2.血糖大于11.1mmol/L;3.AST大于250U/L;4.LDH大于350U/L;5.白細(xì)胞數(shù)大于13*10的9次方/L。急性胰腺炎 (2)25 入院后48小時(shí)指標(biāo):1.血鈣濃度小于2mmol/L;2.PaO2小于60mmHg;3.堿缺失大于4mmol/L;4.血BUN大于1mool/L;5.Hct減少大于10%;6.體液丟失量大于6L 3分以下病死率0.9 % ,3-4分為16 % ,5-6分為40% ,6分以上為100%。急性胰腺炎 (2)26 急性胰腺炎分級(jí)診斷急性胰腺炎分級(jí)診斷急性胰腺炎 (2)27診斷標(biāo)準(zhǔn)水腫型:癥狀、體征、血、尿AMS、B 超、CT重

9、癥急性胰腺炎(除水腫型胰腺炎癥狀外): 器官衰竭 局部并發(fā)癥:壞死、膿腫、假性囊腫 臨床表現(xiàn):腹膜炎刺激征,腸梗阻體征,Grey-Turner征, Cullen征,腹水急性胰腺炎 (2)28器官衰竭 休克收縮壓177mol/L 胃腸出血500ml24h DIC 低鈣血癥急性胰腺炎 (2)29鑒別診斷 消化性潰瘍穿孔 膽石癥和急性膽囊炎 急性腸梗阻 心肌梗死 腎絞痛 闌尾炎急性胰腺炎 (2)30治 療內(nèi)科治療原則減少胰腺胰液分泌 防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化 防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn) 急性胰腺炎 (2)31 水腫胰腺炎治療措施臥床休息禁食、胃腸減壓補(bǔ)液(液體量約3000ml包括糖,鹽,電解質(zhì),維生素)止

10、痛抑制胃酸、胰液分泌監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì),B超,CT急性胰腺炎 (2)32(一)除水腫型措施外:生命體征監(jiān)護(hù),吸氧(二)減少胰腺外分泌禁食及胃腸減壓:減少胃酸和食物刺激胰腺分泌抗膽堿藥H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制:抑制胃酸分泌,防止急性胃黏膜病變(高舒達(dá) 奧美拉唑) 重癥胰腺炎治療急性胰腺炎 (2)33 生長抑素:能抑制胰酶分泌、合成,減輕腹痛,減少并發(fā)癥,松馳oddi括約肌,縮短療程,并明顯降低死亡率 此藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物 善寧:100g iv, 2550g/h維持 施他林:250g iv, 250g/h維持(三)維持水電平衡,保持血容量,糾正低蛋白血癥,補(bǔ)充適

11、量血漿、白蛋白 重癥胰腺炎治療急性胰腺炎 (2)34(四)營養(yǎng)支持在SAP治療中的作用 營養(yǎng)支持包括腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)支持 1.完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持的目的在于:(1)在胃腸道功能障礙的情況下,提供代謝所需的營養(yǎng)素,維持營養(yǎng)狀態(tài)(2)避免對(duì)胰腺外分泌的刺激(3)預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良,改善免疫功能2、適時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能,減少胃腸道內(nèi)細(xì)菌移位,降低腸源性感染的發(fā)生率 重癥胰腺炎治療急性胰腺炎 (2)35 鎮(zhèn)痛解痙:鎮(zhèn)痛解痙: 杜冷丁杜冷丁50-100mg 50-100mg 肌注,可重復(fù)使用。肌注,可重復(fù)使用。 嗎啡可促使嗎啡可促使OddiOddi括約肌收縮而使病情重。括

12、約肌收縮而使病情重。 阿托品和阿托品和654-2654-2會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹,應(yīng)避免使用。會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹,應(yīng)避免使用。急性胰腺炎 (2)36 一旦胰腺炎癥高峰過去,趨向穩(wěn)定,淀粉酶降至正常范圍,腸麻痹解除,即應(yīng)由TNP向EN過渡1、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型 自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調(diào)節(jié)性制劑、特殊配方、纖維2、給予途徑 (1)經(jīng)鼻胃管和鼻腸管 (2)經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺 目前強(qiáng)調(diào)盡早腸內(nèi)營養(yǎng) 重癥胰腺炎治療急性胰腺炎 (2)37(五)抗生素選擇 亞胺培南或喹諾酮類甲硝唑(六)改善胰腺的微循環(huán) 丹參注射液 抑制血小板聚集,降低血粘度 右旋糖酐 可補(bǔ)充血容量,更能改善微循環(huán),稀釋血液,

13、改善器官灌注,防止高凝狀態(tài)的發(fā)生 大黃承氣湯 可清除氧自由基,清除腸菌及腸菌移位,具有抗菌作用 重癥胰腺炎治療急性胰腺炎 (2)38(七)膽源性胰腺炎: 內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)(EST) ERCP治療 通過引流,使胰管和膽道壓力降低,清通過引流,使胰管和膽道壓力降低,清除結(jié)石。部分病人可迅速緩解癥狀,并可預(yù)除結(jié)石。部分病人可迅速緩解癥狀,并可預(yù)防復(fù)發(fā)。防復(fù)發(fā)。(八)血液濾過或透析治療 對(duì)重癥急性胰腺炎有多器官功能障礙者,對(duì)重癥急性胰腺炎有多器官功能障礙者,通過濾過,清除血液中的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因通過濾過,清除血液中的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子,緩解臟器損傷有重要意義。子,緩解臟器損傷有重要意義。 重癥胰腺炎治療急性胰腺炎 (2)39外科治療 診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時(shí) 壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效 胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時(shí) 膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài),需外科手術(shù)解除梗阻時(shí) 重癥胰腺炎治療急性胰腺炎 (2)40預(yù)后及預(yù)防 急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預(yù)后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥 水腫型1周內(nèi)恢復(fù),不留后遺癥 壞死型病情重而兇險(xiǎn),病死率高 部分遺留不同程度的胰功能不全,極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?影響預(yù)后的因素:年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、 低血鈣及各種并發(fā)癥 預(yù)防:積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食

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