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1、 第六章 隊列研究 　 一、教學大綱要求 掌握隊列研究的基本原理和方法；隊列研究的類型；累計發(fā)病率、發(fā)病密度、標化死亡比、相對危險度、歸因危險限度、人群歸因危險度的含義和計算方法。 熟悉選擇隊列研究方法的指征；確定研究隊列的基本要求和注意事項；決定樣本大小的條件和方法；資料的分析方法；人時的概念。 了解隊列研究的基本步驟；隊列研究的常見偏倚及其克服方法，特別是失訪偏倚及錯分偏倚；隊列研究的優(yōu)缺點。 二、 學大綱精要 （一） 隊列研究的基本原理和方法 1．隊列研究（cohort study）也是流行病學分析性研究方法的基本方法之一。隊列研究的基本原理是，按照研究開始時人群是否暴

2、露于某因素，將人群分為暴露組和非暴露組，然后隨訪兩組一定的時間，觀察并收集兩組所研究疾病的發(fā)生情況，計算和比較暴露組和菲暴露組的發(fā)病率（或死亡率）。如果暴露組所研究疾病的發(fā)病率明顯地高于非暴露組該病的發(fā)病率，則認為該暴露因素與疾病的發(fā)生有關系。隊列研究有時也稱為隨訪研究（follow-up study）或發(fā)病率研究（incidence study）。 2．隊列研究的主要特點之一是：研究開始時暴露已經發(fā)生，而且研究者知道每個研究對象的暴露情況。 3．隊列研究是發(fā)病率研究，所關心的是某病在人群中發(fā)生的概率（累計發(fā)病率）和發(fā)生速度（發(fā)病率）。因此在研究開始時研究對象不應當患有所研究的疾病。在隊列

3、研究開始之前，常進行一次橫斷面研究。 4．隊列研究的人群一方面開始時不患有所研究的疾病，同時要求每個研究對象在隨訪過程中均有可能成為所研究疾病的病人。 5．隊列研究資料可直接用來計算疾病的發(fā)病率，累計發(fā)病率和歸因危險度。如果知道人群中暴露的比例，也可計算人群歸因危險度。歸因危險度和人群歸因危險度反映了疾病預防中的意義。 6．隊列研究可以計算相對危險度RR，RR的本質是比（rate ratio）或危險比（risk ratio），是暴露組發(fā)病率或死亡率與非暴露組發(fā)病率或死亡率之比。RR的大小反映的是病因學聯(lián)系的大小。 7．隊列研究是從因到果的研究，能比較明確地提出暴露與疾病的時間關系。

4、8．隊列研究尤其適用于暴露率低的危險因素的研究。 9．失訪偏倚是隊列研究中最重要的偏倚，應注意克服。 （二）三類隊列研究 1．回顧性隊列研究開始研究所關心的暴露和疾病均已發(fā)生，研究者不需要等待疾病或死亡的發(fā)生，而是根據(jù)已有的資料來確定暴露組和非暴露組，以及各成員的死亡和疾病情況?；仡櫺躁犃醒芯客耆Q于是否存在完整的暴露與疾病資料。同時，該類研究無法對可能的混雜因素進行有效的控制。 2．前瞻性隊列研究最適宜做因果關系的推論，但觀察時間長，耗資大，失訪等問題值得注意。 3．雙向性隊列研究最適宜于評價對人體健康同時具有短期效應和長期作用的暴露因素。 （三）暴露問題 1．暴露的概念定義

5、：暴露的概念定義越準確越好，可以保證勻質的暴露組。暴露的概念定義就是保證把真正暴露和無關暴露區(qū)分開來，把暴露本身與暴露的結果區(qū)分開來。暴露的概念定義要求考慮疾病的誘導期和潛伏期，即沒有滿足最短誘導期和潛伏期的病人，不能算做已經暴露到研究因素，即該病人與研究的暴露因素無關。從暴露的概念定義出發(fā)，隨訪不能從暴露到某因素的當天就開始。 暴露的概念定義需要考慮暴露的累計影響。常用的指標是暴露的期限。 2．暴露的工作定義用來回答哪些暴露的個體可以考慮為已經暴露而納入暴露組。暴露的工作定義受到研究的特殊性和可行性等實際情況的影響。 （四）分析原則： 隊列研究的結果可以用來計算疾病的發(fā)病率或死亡率。

6、由于疾病的發(fā)病率和死亡率隨年齡、性別、種族和時間等因素而變化，因此通常計算的是發(fā)病專率或死亡專率。比較暴露組與非暴露組研究疾病的發(fā)病率或死亡率。如果隊列研究是用一般人群死亡率與暴露組做比較，通常得到的是標準化死亡比（SMR）。人時的計算及暴露與疾病關聯(lián)強度的指標。 三、 典型試題分析 （1）為確定一種新發(fā)明的避孕藥是否增加了中風的危險，進行了一項隊列研究。選取生育年齡的一個隨機樣本，發(fā)現(xiàn)9920名婦女適于作為研究對象，其中1000名定期使用該種避孕藥，其他人不用。對整個樣本人群隨訪10年，結果如下（表6-1）： 表6-1 避孕藥與中風關系的隊列研究 表6-1 避孕藥與中風關系的隊列研究

7、 　 中風病例 未中風者 合 計 ? 服避孕藥者 未服避孕藥者 10 10 990 8910 1000 8920 合 計 20 9900 9920 　 由上表資料能得出哪些結論？（找出最佳答案） A． 使用該藥確實增加了中風的危險，因為使用該藥的人中有1%發(fā)生中風，而未使用該藥的人中有0.1%(10/8920)發(fā)生中風。 B． 使用該藥并未增加中風危險，因為中風病例中有50%（10/20）使用了該藥， 50%未使用該藥。 C． 使用該藥并未增加中風危險，因為雖然使用該藥的人中1%確實發(fā)生了中風，但使用該藥的人中尚有99%（990/1000）并未發(fā)生中風

8、。 D． 使用該藥確實增加了中風危險。下述事實表明了這種危險的程度；中風病例中50%（10/20）使用該藥，而未中風病例中10%（990/9900）使用該藥。 E． 以上答案均不正確。 答案：[A] 【評析】 本題考試要點：隊列研究的基本原理 我們所要比較的是藥物使用者和未使用者間的發(fā)病率。而藥物使用者和未使用者中兩個率分別為10/1000和10/8920。所以正確的答案應當是A。而B僅僅涉及中風患者（即只是分子部分資料），所以不正確。C也不正確，因為必須比較藥物使用者發(fā)生中風的頻率，而非未發(fā)生中風者的頻率（990/1000）。D關于危險的結論是正確的，但為支持這一結論而進行的比較

9、在隊列研究中是不對的。 （2）一次隊列研究的結果，城市和農村男性腦卒中發(fā)病率資料如下（表6-2，表6-3）： 　 表6-2 某城市和農村腦卒中發(fā)病率資料 　 農村 城市 危險人口 腦卒中病例 發(fā)病率（‰） 529 24 45.3 937 41 43.8 表6-3 農村和城市男性各年齡組腦卒中發(fā)病率 (‰) 農 村 　 城 市 危險人口 病例 發(fā)病率 　 危險人口 病例 發(fā)病率 35～ 45～ 55～ 65～ 不清楚 147 87 133 160 2 1 3 4 16 0 6.8 34.5 30.1

10、 100.0 ─ 　 436 188 195 103 15 6 7 13 15 0 13.8 37.2 66.7 145.6 ─ 合 計 529 24 45．3 　 937 41 43．8 該研究實施周密，診斷標準經仔細標化，樣本有充分代表性，很少失訪，差異有統(tǒng)計學意義。請根據(jù)該資料判斷下述結論： A． 該樣本中，農村男性發(fā)病率較高表明尚存在與農村環(huán)境條件有關的增加危險的因素。 B． 該樣本中，因為每個年齡組內城市發(fā)病率均高于農村，所以還存在著與城市生活條件有關的增加危險的有關因素（除年齡因素外）。 C． 這些資料不能進行城市與農村之

11、間率的比較，因為城市的危險人口幾乎是農村的2倍。 D． 該研究在抽取樣本時，分配年齡方面犯有錯誤。因為盡管總率顯示農村男性較高，但按年齡組分別統(tǒng)計時，城市中各年齡組的率度比農村的高。 E． 以上答案均不正確。 答案：[B] 【評析】 本題考試要點：隊列研究的分析思路。 A是不正確的，每個年齡別的發(fā)病率農村均低于城市，所以不同年齡分布可以解釋農村男性總的發(fā)病率較高。C也是不正確的，因為是對率進行比較。D也是不正確的，因為不存在偏倚。只有B是正確答案，因為每個年齡組的發(fā)病率都是城市高于農村，所以除了年齡因素外，城市還應有其它增加危險的因素。 四、習題 （一）單項選擇題 (1) 隊

12、列研究中調查對象應選擇 A． 在有該病者中，選擇有、無某種暴露因素的兩個組 B． 在有該病者中，選擇有某種暴露因素的為一組，在無該病者中選擇無某種暴露因素的為另一組 C． 在無該病者中選擇有某種暴露因素的為一組，在有該病者中選擇無某種暴露因素的為另一組 D． 在無該病者中，選擇有、無某種暴露因素兩組 E． 任選有無暴露的兩個組 （2）在隊列研究中 A． 不能計算相對危險度 B． 不能計算特異危險度 C． 只能計算比值比來估計相對危險度 D． 既可計算相對危險度，又可計算特異危險度 E． 以上都不是 （3）隊列研究的最大優(yōu)點在于 A． 對較多的人群進行較長時間的隨訪 B．

13、發(fā)生選擇偏倚的可能性比病例對照研究少 C． 較直接地確定病因與疾病的因果關系 D． 對混雜因素的作用易于控制 E． 研究結果常能代表全人群 （4） 相對危險度是 A． 暴露組發(fā)病率或死亡率與非暴露組發(fā)病率或死亡率之比 B． 暴露組發(fā)病率或死亡率與非暴露組發(fā)病率或死亡率之差 C． 病例組有某因素的比例與對照組無某因素的比例之比 D． 病例組有某因素的比例與對照組無某因素的比例之差 E． 以上都不是 （5） 以人年為單位計算的率為 A． 發(fā)病率 B． 發(fā)病密度 C． 病死率 D． 現(xiàn)患率 E． 死亡率 （6） 進行某種疾病的隊列研究最初選擇的隊列是 A． 患該病病人 B．

14、 不患該病的人 C． 具有病因因素的人 D． 不具有病因因素的人　 E． 具有該病家族史的人 （7） 評價某致病因素對人群危害程度使用 A． RR B． AR C． PAR D． AR% E． 死亡比例 （8） 用人年為單位計算發(fā)病率可信的一個前提是 A． 樣本含量必須足夠大 B． 追蹤觀察的時間必須足夠長 C． 相對危險度必須足夠大 D． 觀察期相對危險度變異小 E． 暴露因素在人群中比例高 (9) 下述哪項不是前瞻性調查的特點 A． 可直接計算發(fā)病率 B． 多數(shù)情況下要計算人年發(fā)?。ㄋ劳觯┞?C． 多用于罕見疾病 D． 每次調查能同時研究幾種疾病 E． 因素可分為幾個等

15、級，以便計算劑量反應關系 （10）隊列研究最大的優(yōu)點是： A． 對較多的人進行較長期的隨訪 B． 發(fā)生偏倚的機會少 C． 較直接地驗證病因與疾病的因果關系 D． 較易控制混雜因子 E． 研究的結果常能代表全人群 （二） 多項選擇題 （11） 隊列研究的缺點 A. 包括資料靠回憶提供，可能存在偏倚 B. 觀察時間長，費用高 C. 暴露人年計算工作量較為繁重 D. 不適用多因素疾病研究 E. 準備工作繁重，設計要求高 （12）下表為對職業(yè)男性工人進行的一次隊列研究結果： 表6-4 重度吸煙與不吸煙者冠心病、肺癌年齡調整死亡率（/105/年） 　 　 肺癌 冠心病

16、　 重度吸煙者 不吸煙者 160 7 590 422 　 　 根據(jù)這些結果，可以認為： A． 如果人們都不吸煙，則所挽救的不患肺癌的工人多于不患冠心病的工人。 B． 如果人們都不吸煙，則所挽救的不患冠心病的工人多于不患肺癌的工人。 C． 重度吸煙對肺癌帶來的相對危險比冠心病高。 D． 重度吸煙對冠心病帶來的相對危險比肺癌高。 E． 所給數(shù)據(jù)難以區(qū)分重度吸煙與肺癌和冠心病的關系的大小。 （13） 隊列研究的缺點包括： A． 資料靠回憶提供，可能存在偏倚。 B． 觀察時間長，費用高。 C． 暴露人年計算工作量較為繁重。 D． 不適用于多因素疾病研究。 E．

17、準備工作復雜，設計要求高。 （三） 名詞解釋 (14) 相對危險度RR（relative risk）　 (15) 前瞻性隊列研究（prospective study） (16) 累計發(fā)病率CI（cumulative incidence） （17）標化死亡比SMR（standard mortality ratio） （18）歸因危險度百分比AR%（attributable risk percent） （四） 論述題 (19) 在一項比較糖尿病患者死亡和整個人群預期死亡的研究中，糖尿病患者心肌梗死死亡數(shù)為1107，而人群預期死亡數(shù)為531。請計算SMR，并予以描述。 (20) 兩

18、項關于冠心病的隊列研究，一個是美國麻省的Framingham，另一個是在Puerto Rico進行的。兩地采用的方法相同，診斷的標準相同，研究期間人口變動很小且?guī)缀跸嗟?，而冠心病沒有能完全治愈的方法。研究的部分結果如下： 表 1960-1970年間兩地60-64歲男性冠心病患病率和發(fā)病率 　 患病率（/105）（1970年） 平均發(fā)病率（/105）（1960～1970年） Framingham 37.4 27.0 Puerto Rico 15.5 5.2 根據(jù)該資料，對于該年齡組男性冠心病死亡率可以做出如下哪種推論： A． Framingham比Puerto Rico高

19、 B． Puerto Rico比Framingham高 C． Framingham與Puerto Rico同樣高 （21）失訪偏倚是隊列研究難以避免的一種偏倚，特別是較大型及較長時間的研究。為了將失訪偏倚的影響減到最低，應當采取哪些措施？ （22）某醫(yī)師認為成年早期攝入大量的糖可能導致成年男性易于疲勞和性功能減退。該醫(yī)師決定檢驗該假設。他詢問30歲健康男性的糖攝入量，然后將研究對象分為糖攝入量多和攝入量少兩組。10年后，他在一個月的時間里訪視了糖攝入量多的一組人，詢問他們的精力、體力和性功能。隨后一個月，他又對糖攝入量少的一組人進行了同樣的調查。 他發(fā)現(xiàn)糖攝入量多的人中陽痿和疲乏勞累的

20、相對頻率較高。請你分析一下該隊列研究有何不足之處?！? 五、答題要點 （一）單項選擇題 （1）D （2）D （3）C （4）A （5）B （6）B （7）C （8）D （9）C （10）C　 （二）多項選擇題 （11）BCDE （12）BC （13）BCDE （三）名詞解釋 （14）相對危險度是暴露組與非暴露組發(fā)病率或死亡率之比。 （15）前瞻性隊列研究指一般意義上的前瞻性研究，即從研究開始縱向地隨訪觀察研究隊列的所有成員，觀察一定時間后，比較暴露組與非暴露組某種疾病的發(fā)病率或死亡率，借以判斷暴露因素與疾病的聯(lián)系。 （16）累計發(fā)病率為，當觀察人口比較穩(wěn)定時，以開始觀察時的人

21、口數(shù)為分母，整個觀察期內發(fā)病人數(shù)為分子，不考慮觀察時間的長短，得到觀察期內的累計發(fā)病率。 （17）當發(fā)病率或死亡率比較低時，不宜直接計算率，可以全人口的死亡率為標準，計算該觀察人群的理論死亡人數(shù)，即預期死亡人數(shù)，實際死亡數(shù)與預期死亡數(shù)之比即為標化死亡比。 （18）歸因危險度百分比又稱病因分值（etiologic fraction），指暴露人群中歸因于暴露的發(fā)病或死亡占全部病因的百分比。 （五） 論述題 （19） SMR=1107/531=208% 。 對糖尿病來說，心肌梗死的死亡率是整個人群的208%，或大約是整個人群的2倍（年齡標化后）。 （20）1970年Framingham比P

22、uerto Rico患病率高，大約是2倍。1970年之前10年間平均發(fā)病率Framingham是Puerto Rico的5倍。因此如果兩各地區(qū)死亡率是相同的，可以預料Framingham的患病率是Puerto Rico的5倍，而表中的數(shù)據(jù)僅為2.4倍，所以Framingham的死亡率一定高于Puerto Rico死亡率。因此A推論是正確的。問題中給的條件已經說明，移民和治療對這一差異并無影響。 （21）對于隊列研究中的失訪偏倚可以考慮以下措施：①設計時選擇較為穩(wěn)定的人群，便于隨訪；②計算樣本量時，在估計的樣本量基礎上增加10%，以減少失訪造成的影響；③實施過程中努力隨訪所有的研究對象；④比較

23、暴露組與非暴露組的失訪率有無差別；⑤將失訪人群的基線資料與完成隨訪的研究對象的基線資料進行比較，如無顯著性差別則可認為失訪是隨機的，對結果的影響不是很大。⑥如有可能，盡量了解失訪者的結局，與完成隨訪者的結局進行比較，以推測失訪的影響。 （22）主要應從可能發(fā)生的偏倚考慮。①調查者已經對糖的作用有了看法，他又知道研究對象既往攝入糖的情況，很可能不自覺地影響調查結果。理想的做法是由不了解糖攝入情況的人做調查員，用組織嚴謹?shù)脑L視獲得資料；或者可采用自我填寫調查表的方法，然后由研究者客觀地分析；②對兩組在不同的時間進行調查評估也不合適，調查的癥狀在不同時間可能有所變化，例如節(jié)假日期間可能容易出現(xiàn)疲勞癥狀。對兩組的訪視應在同一時期交叉混合進行。