《第31章 嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《第31章 嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉（71頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、掌握：嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點；嚴重創(chuàng)傷病人麻醉處理原則；常見嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理熟悉：嚴重創(chuàng)傷病人術后并發(fā)癥防治了解：嚴重創(chuàng)傷病人的病情估計與病情特點；麻醉前急救及治療首先對病人病情嚴重程度進行正確與恰當評估，并仔細了解各系統(tǒng)與器官的功能狀態(tài)術前采取相應治療措施增強生命器官功能盡量選用病人能承受的麻醉術與麻醉藥麻醉全程進行必要監(jiān)測，并隨時糾正生命器官活動異常積極防治術后并發(fā)癥 ASA病情評估分級：分5級 閉合性顱腦損傷的傷情評分與分型 檢查項目 反 應 評 分睜眼反應 自動睜眼 4 對呼喚有反應 3 對疼痛有反應 2 無反應 1言語對答 正常 5 時有混淆 4 不確切 3 不理解 2 無反應

2、 1運動反應 能聽指揮 5 能覺出疼痛部位 4 對痛有收縮動作 3 對痛有伸展動作 2 無反應 1輕型：13-15分，意識障礙在20 min以內中型：9-12分，意識障礙20min至6h重型：3-8分，傷后昏迷至少6h以上或傷后24h內意識情況惡化再次昏 迷者不能睜眼不能說出可以理解的言語（發(fā)音或喊叫不屬于可以理解的言語）病人不能按吩咐動作去作。如傷員能作出此三項之一者，即不屬 于昏迷昏迷評分（GCS）換算成五級評分，GCS：14-15為5分， 11-13為4分，8-10為3分，5-7分為2分，3-4分為1分呼吸頻率（次/分）：20-24為4分，25-35為3分，35為2分， 90mmHg為4

3、分，70-89mmHg為3分，50-69mmHg 為2分，0-49mmHg為1分，無脈搏為0分毛細血管再充盈試驗：正常（2s以內）為2分，延遲（2s以上） 為1分，無反應為0分TS為14-16分者，生理變化小，存活率高達96%；1-3分者，生理變化很大，死亡率超過96%；4-13分者，生理變化明顯，救治效果顯著常以TS65mmHg或PaO2=50 mmHg時，需行氣管插管和行機械通氣治療 良好的血壓水平應表現(xiàn)于周圍溫度接近中心溫度，排尿量正常，血乳酸鹽含量正常。 嚴重心律失?？芍滦呐帕拷档?，血壓下降。治療心律失常的首要措施是去除誘因，保證充分通氣和供氧，然后根據(jù)ECG的診斷給予針對性抗心律失常

4、藥治療 酸中毒與電解質紊亂；大量快速輸血的低體溫；外周血管阻力增加所致的后負荷加大；應根據(jù)情況努力去除病因 當循環(huán)容量補足后，如反映組織灌流狀態(tài)的各項指標未能恢復正常，應立即給解痙藥解除血管痙攣，并應用低分子右旋糖酐疏通微循環(huán)，改善血液流變狀態(tài)循環(huán)容量明顯欠缺，其生理無效腔將倍增呼吸淺快，由于通氣/灌流比例失常，可使肺內分流增加兩倍保持呼吸道暢通與充分供氧是支持呼吸的根本措施。應行SpO2及PETCO2監(jiān)測由于SPO2與PaO2在60100mmHg范圍內相關性很好，目前臨床廣泛采用SPO2監(jiān)測代替SaO2監(jiān)測嚴重創(chuàng)傷病人，應使PETCO2維持在30-35mmHg。PETCO2急劇降低，常表示肺

5、泡無血流灌流多發(fā)肋骨骨折，因胸壁塌陷可出現(xiàn)明顯的反常呼吸。胸部傷合并顱腦外傷者，因中樞抑制，可進一步削弱通氣而致嚴重低氧血癥氣胸是胸部創(chuàng)傷常見的并存癥，麻醉前必須先施行胸腔穿刺閉式引流，否則可因正壓通氣而加劇胸腔積氣和縱隔移位，甚至猝死如遇心音弱、失血量與低血壓不相符、心影增寬變大、CVP增高時，需想到有心臟壓塞心包腔積血越多，心排量越少，麻醉誘導后越易出現(xiàn)嚴重低血壓或心臟停搏對疑有心臟壓塞者，術前應先在局麻下行心包穿刺減壓，然后麻醉誘導，不用硫噴妥鈉，可用氯胺酮 胸部創(chuàng)傷麻醉處理總原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜應用N2O，宜常規(guī)輔用局麻或肋間神經(jīng)阻滯，以維持淺全麻對并

6、存肺挫傷者，應嚴格限制術中輸血輸液量，充分估計失血量，謹防輸血輸液過量招致肺水腫。并應連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓、SpO2和ECG 腹腔實質性臟器損傷以肝、脾破裂居多，且以脾破裂為常見當血壓開始下降、脈壓變窄、脈搏增快時，提示失血量已達1000-2000ml。在出血尚未止住前，應盡量輸平衡鹽液，當出血止住后再輸全血，以節(jié)省血液 低血容量休克前期病人，經(jīng)輸血、輸液血壓回升且趨于穩(wěn)定者，可考慮用連續(xù)硬膜外阻滯，但必須慎重掌握以下要點：正確判斷循環(huán)功能根據(jù)手術要求選擇最低穿刺點，如T11-12或T13-L1椎間隙穿刺，頭端置管置管后應平臥位，測血壓、脈搏無明顯變化時在注射試驗量，一般給23ml；低血容量休克

7、病人對麻藥的耐量極小，極易擴散過廣，有時僅試驗量即可手術切皮，故應嚴格掌握分次、小量用藥脊柱骨折脫位致脊髓損傷較常見，有的需手術解除脊髓壓迫和穩(wěn)定脊柱臨床上除表現(xiàn)為皮膚腫脹、變硬、張力增加、水泡形成、皮下淤血、小血管阻塞和肢體缺血因壞死組織釋出毒素吸收后出現(xiàn)嚴重全身中毒癥狀和腎功能不全，表現(xiàn)為神志恍惚，呼吸深快，躁動，惡心，少尿或尿閉，脈快，高熱，心律失常等化驗檢查有無肌紅蛋白尿、高血鉀、貧血、酸中毒和氮質血癥 為阻止積壓綜合征繼續(xù)發(fā)展和促進受損肢體恢復功能，須施行手術治療對肢體感染壞死、全身中毒嚴重者，需行截肢手術。因常并存腎功能不全，麻醉處理需極謹慎如果不存在休克，下肢截肢可選用硬膜外阻滯

8、 可用靜注依托咪酯或異丙酚誘導，氯胺酮復合神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑、安氟醚或異氟醚吸入維持伴高血鉀者避免用琥珀膽堿合理掌握輸液量，維持出入量相等，盡量不予輸血，必需時應輸新鮮血。對有高血鉀者，可輸高張葡萄糖液加胰島素（按3-4g加1U計算）對有代謝性酸中毒者，用5%碳酸氫鈉液治療，同時可堿化尿液，防止肌紅蛋白沉積堵塞腎小管要維持一定的尿量，必要時靜注利尿藥以保護腎功能 由于嚴重創(chuàng)傷病人數(shù)量的增加以及外科手術適應癥的不斷擴大，創(chuàng)傷病人的麻醉已成為臨床麻醉工作中重要的內容麻醉醫(yī)師在創(chuàng)傷病人的救治中的作用體現(xiàn)在創(chuàng)傷后的急救、術中呼吸和循環(huán)的管理以及術后并發(fā)癥的防治等多個環(huán)節(jié)，而術中麻醉藥物的選擇更具有一定的特殊性，需要圍繞上述幾方面進行有針對性的學習 1、簡述嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點？ 2、簡述擠壓綜合征病人的麻醉處理特點？ 3、簡述嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理原則？