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1、急性心肌梗死急性心肌梗死 acute myocardial infarction 病例病例 患者男，患者男，58歲，已婚，因歲，已婚，因“突發(fā)胸悶乏力突發(fā)胸悶乏力7小時(shí)小時(shí)”入院。患者于入院。患者于2月月28日晚日晚6時(shí)左右時(shí)左右打兵乓球后即感胸悶，乏力，為進(jìn)行性加重，全身出汗，口唇無(wú)紫，心前區(qū)脹痛，自打兵乓球后即感胸悶，乏力，為進(jìn)行性加重，全身出汗，口唇無(wú)紫，心前區(qū)脹痛，自以為是運(yùn)動(dòng)勞累，為往醫(yī)院就診，半夜后癥狀一直未緩解，家人急診送入我院。急診以為是運(yùn)動(dòng)勞累，為往醫(yī)院就診，半夜后癥狀一直未緩解，家人急診送入我院。急診科心電圖示：竇性心律，科心電圖示：竇性心律，ST段改變（段改變（V1-V3

2、抬高抬高0.1-0.2mV），雙肺未聞及濕羅音，即），雙肺未聞及濕羅音，即請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，復(fù)查心電圖示：竇性心律，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，復(fù)查心電圖示：竇性心律，ST段改變（段改變（V1-V3抬高抬高0. 05-0.1mV），為），為行急診行冠狀動(dòng)脈介入治療。行急診行冠狀動(dòng)脈介入治療。 冠狀動(dòng)脈造影示：回旋支彌漫性狹窄病變，最嚴(yán)重處約冠狀動(dòng)脈造影示：回旋支彌漫性狹窄病變，最嚴(yán)重處約90%。前降支近段完全閉。前降支近段完全閉塞遠(yuǎn)端血流塞遠(yuǎn)端血流TIMI 0級(jí)。級(jí)。 2月月28日在前降支植入日在前降支植入2枚支架，術(shù)后并給與靜脈注射硝酸甘油，枚支架，術(shù)后并給與靜脈注射硝酸甘油，替羅非班血流恢復(fù)，可見(jiàn)頻發(fā)性室早

3、和短陣室速，急予胺碘酮靜脈注射早搏消失，術(shù)替羅非班血流恢復(fù)，可見(jiàn)頻發(fā)性室早和短陣室速，急予胺碘酮靜脈注射早搏消失，術(shù)后胸痛癥狀明顯緩解。后胸痛癥狀明顯緩解。 輔助檢查示：心電圖示：竇性心律，輔助檢查示：心電圖示：竇性心律，ST段改變（段改變（V1-V3抬高抬高0.1-0.3mV）。心肌酶）。心肌酶譜示：谷草轉(zhuǎn)氨酶譜示：谷草轉(zhuǎn)氨酶656.3U/L, 肌酸酶同工酶肌酸酶同工酶 1004.0U/L ，肌酸激酶，肌酸激酶 7757.8U/L，-羥丁酸羥丁酸1444.4 U/L，乳酸脫氫酶，乳酸脫氫酶1562.8 U/L，肌鈣蛋白（，肌鈣蛋白（+）。血常規(guī)：）。血常規(guī)： WBC 13.1109/L ，淋

4、巴細(xì)胞百分比，淋巴細(xì)胞百分比12.7%，中性粒細(xì)胞百分比中性粒細(xì)胞百分比80.2% 。肝功能：谷草。肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶625.3U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷丙轉(zhuǎn)氨酶82.1 U/L。血脂：總膽固醇。血脂：總膽固醇5.43mmol/l ，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白3.79mmol/l 。 診斷：診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性ST段上抬型心肌梗死（前壁），心功能段上抬型心肌梗死（前壁），心功能KILLIP級(jí)級(jí) 2.高血壓病高血壓病3級(jí)極高危組。級(jí)極高危組。 患者于患者于3月月7日再次植入回旋支支架一枚。日再次植入回旋支支架一枚。 由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中

5、斷，由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。的心肌壞死。臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：持久劇烈胸痛、持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。血清心肌酶升高、心電圖系列演變。常伴常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。概概 念念【病病 理理】一、一、 冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈病變 左冠狀動(dòng)脈：前降支前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭 肌梗死。 回旋支高側(cè)壁、膈面、左房梗死。 主干廣泛前壁心肌梗死。右冠狀動(dòng)脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死 病因及發(fā)病機(jī)制、病理病因及發(fā)病機(jī)制、病理 冠脈硬化冠脈硬化

6、管腔狹窄超過(guò)管腔狹窄超過(guò)75%不穩(wěn)定粥樣斑塊不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞管腔閉塞持續(xù)痙攣持續(xù)痙攣心肌梗死心肌梗死 病因及發(fā)病機(jī)制、病理病因及發(fā)病機(jī)制、病理 12 w 開(kāi)始吸收、纖維化開(kāi)始吸收、纖維化二、組織學(xué)改變二、組織學(xué)改變2030min 心肌開(kāi)始?jí)乃佬募￠_(kāi)始?jí)乃?12h 心肌凝固性壞死心肌凝固性壞死68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）或愈合性心梗）1234冠脈閉塞：冠脈閉塞：【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】一、先兆表現(xiàn)一、先兆表現(xiàn)新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油療效差；硝酸甘油療效差；伴

7、有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰；失常、心衰；明顯的心電圖明顯的心電圖ST-T改變；改變；二、癥狀二、癥狀 1、胸痛：、胸痛： 典型：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)h數(shù)d），含化硝酸甘油無(wú)效； 不典型：上腹部、下頜、頸背部、牙痛； 無(wú)痛型：開(kāi)始即表現(xiàn)為心衰、休克表現(xiàn)。常見(jiàn)于老年 人、糖尿病病人。 2、全身癥狀：、全身癥狀：發(fā)熱、頭暈、乏力發(fā)熱、頭暈、乏力。 3、胃腸道癥狀：、胃腸道癥狀：4、心律失常：心律失常：各種心律失常各種心律失常 室性心律失常室性心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速 緩慢心律失常緩慢心律失常 5、心力衰竭：心力衰竭： 急性左心衰竭：急性左心衰

8、竭： 急性右心衰竭：急性右心衰竭：6、低血壓和休克：低血壓和休克： 低血壓：低血壓：血壓偏低，無(wú)微循環(huán)障礙；血壓偏低，無(wú)微循環(huán)障礙； 休克：休克：SBP80mmHg； 脈搏細(xì)快、面色蒼白、皮膚濕脈搏細(xì)快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗；冷、大汗； 煩躁不安、神志遲鈍、甚至?xí)灍┰瓴话?、神志遲鈍、甚至?xí)炟?；厥?尿量尿量(LDH1， 心梗時(shí)：心梗時(shí)：LDH1LDH2 肌鈣蛋白肌鈣蛋白T、血清肌凝蛋白輕鏈亦是反、血清肌凝蛋白輕鏈亦是反應(yīng)應(yīng)AMI的的 指標(biāo)。指標(biāo)。 三、放射性核素檢查三、放射性核素檢查 1、放射性核素心肌顯像、放射性核素心肌顯像 2、放射性核素心腔造影、放射性核素心腔造影四、超聲心動(dòng)圖四、超

9、聲心動(dòng)圖五、其他檢查五、其他檢查 WBC；血沉；血沉：病后：病后12天出現(xiàn)，持續(xù)天出現(xiàn)，持續(xù)13 周。周。心肌梗死心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)治療護(hù)理要點(diǎn) 原則原則早發(fā)現(xiàn)，早治療盡快恢復(fù)心肌灌注保護(hù)和維持心臟功能防止并發(fā)癥治治 療療 一、監(jiān)護(hù)和一般治療：一、監(jiān)護(hù)和一般治療： 1、監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)： 2、休息：體力和精神。休息：體力和精神。 3、吸氧：吸氧： 4、飲食：飲食： 5、大小便通暢：大小便通暢：二二.止痛：止痛：321硝酸甘油硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸、硝酸異山梨醇異山梨醇(510mg)含化或靜脈滴注。含化或靜脈滴注。安定：安定：510 mg，im 或或 iv。哌替啶：哌替啶：50100 m

10、g，im; 嗎啡：?jiǎn)岱龋?10 mg，ih。 三三.再灌注心肌：再灌注心?。?1、溶栓療法：、溶栓療法： （1）適應(yīng)證：）適應(yīng)證： 持續(xù)性胸痛持續(xù)性胸痛30min; 相鄰相鄰2個(gè)或個(gè)或3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬段抬高高2mm； 發(fā)病發(fā)病6h; 年齡年齡180mmHg） 晚期肝臟疾病晚期肝臟疾病 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 消化性潰瘍活動(dòng)期消化性潰瘍活動(dòng)期介入治療（介入治療（ PTCA+支架） 直接直接PTCA的適應(yīng)證的適應(yīng)證 a在在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，直接患者，直接PTCA作為溶作為溶拴治療的替代治療。拴治療

11、的替代治療。 bAMI并發(fā)心原性休克患者并發(fā)心原性休克患者 年齡年齡75歲歲 AMI發(fā)病在發(fā)病在36h內(nèi)內(nèi) 并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18h內(nèi)完內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接成者，應(yīng)首選直接PTCA治療。治療。直接PTCA的適應(yīng)證 c AMI患者適宜再灌注治療而有溶拴治療禁忌患者適宜再灌注治療而有溶拴治療禁忌證者，直接證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段?？勺鳛橐环N再灌注治療手段。 d非非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢流減慢(TIMI血流血流2級(jí)級(jí))，如可在發(fā)病，如可在發(fā)病12h內(nèi)完成可內(nèi)完成可考慮進(jìn)行考慮進(jìn)行PTCA急性心

12、肌梗死急性心肌梗死PCI藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用 ASA 氯吡格雷氯吡格雷 肝素肝素 IIb/IIIa 拮抗劑拮抗劑護(hù)護(hù) 理理（1）一般護(hù)理：）一般護(hù)理： 心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng) 心理護(hù)理：解除緊張情緒，限制探視，避免不心理護(hù)理：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時(shí)鎮(zhèn)靜良刺激，必要時(shí)鎮(zhèn)靜 吸氧，以吸氧，以4-6L/min為宜為宜 飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質(zhì)飲食，飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質(zhì)飲食，少量多餐，不宜過(guò)飽少量多餐，不宜過(guò)飽 記記24小時(shí)出入量，測(cè)小時(shí)出入量，測(cè)BP、P、R、q.l.h 保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)給緩瀉保持大

13、便通暢，避免用力排便，必要時(shí)給緩瀉劑。劑。2）給藥護(hù)理：）給藥護(hù)理： 準(zhǔn)確及時(shí)按醫(yī)囑給止痛，硝酸甘油微泵靜注，準(zhǔn)確及時(shí)按醫(yī)囑給止痛，硝酸甘油微泵靜注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，如疼痛不止要及時(shí)通知醫(yī)師根據(jù)血壓調(diào)整滴速，如疼痛不止要及時(shí)通知醫(yī)師 按醫(yī)囑給溶栓及抗凝療法，以達(dá)心肌再灌注，按醫(yī)囑給溶栓及抗凝療法，以達(dá)心肌再灌注，要密切注意出血傾向要密切注意出血傾向 按醫(yī)囑迅速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)給血管活性藥按醫(yī)囑迅速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)給血管活性藥物，隨時(shí)根據(jù)血壓調(diào)整滴速物，隨時(shí)根據(jù)血壓調(diào)整滴速 按醫(yī)囑給替羅非班靜滴，以減少心律失常的發(fā)按醫(yī)囑給替羅非班靜滴，以減少心律失常的發(fā)生生（3）病情觀察：）病情觀察： 心

14、電監(jiān)護(hù)：最初心電監(jiān)護(hù)：最初24小時(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律、小時(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓次，呼吸、血壓次，72小時(shí)后酌情而定，如有不適要小時(shí)后酌情而定，如有不適要隨時(shí)監(jiān)測(cè)，認(rèn)真做好交接班隨時(shí)監(jiān)測(cè)，認(rèn)真做好交接班 本例為急性前壁心梗，易發(fā)生室早，故要密切注本例為急性前壁心梗，易發(fā)生室早，故要密切注意有無(wú)頻發(fā)、多源性室早或呈聯(lián)律，意有無(wú)頻發(fā)、多源性室早或呈聯(lián)律，RonT，室速，室速等室顫先兆一旦發(fā)生及時(shí)通知醫(yī)師，并做好搶救配等室顫先兆一旦發(fā)生及時(shí)通知醫(yī)師，并做好搶救配合合 要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量等情況，預(yù)防心源要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量等情況，預(yù)防心源性休克的發(fā)生。性休克的發(fā)生。 注意心衰

15、的表現(xiàn)，如病人突然出現(xiàn)呼吸困難、咳注意心衰的表現(xiàn)，如病人突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、舒張期奔馬律等應(yīng)立即通知醫(yī)師及加強(qiáng)護(hù)理嗽、舒張期奔馬律等應(yīng)立即通知醫(yī)師及加強(qiáng)護(hù)理術(shù)前：術(shù)前：股動(dòng)脈術(shù)后：股動(dòng)脈術(shù)后：橈動(dòng)脈術(shù)后：橈動(dòng)脈術(shù)后：1. 心理護(hù)理；病人行為訓(xùn)練。心理護(hù)理；病人行為訓(xùn)練。2. 術(shù)前用藥及備皮，準(zhǔn)備大術(shù)前用藥及備皮，準(zhǔn)備大小便器，換開(kāi)衫衣。小便器，換開(kāi)衫衣。3. 建立靜脈通道，測(cè)雙側(cè)足建立靜脈通道，測(cè)雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及生命體征，背動(dòng)脈搏動(dòng)及生命體征，填寫(xiě)術(shù)前護(hù)理記錄單，協(xié)填寫(xiě)術(shù)前護(hù)理記錄單，協(xié)助病人去導(dǎo)管室。助病人去導(dǎo)管室。4. 必要時(shí)留置導(dǎo)尿。必要時(shí)留置導(dǎo)尿。1. 局部沙袋壓迫局部沙袋壓迫6

16、-8小時(shí)；小時(shí)；2. 術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12-24小時(shí)；小時(shí)；3. 觀察傷口敷料外觀是否干觀察傷口敷料外觀是否干燥；燥；4. 末梢血運(yùn)是否良好；足背末梢血運(yùn)是否良好；足背動(dòng)脈波動(dòng)是否明顯。動(dòng)脈波動(dòng)是否明顯。介入治療的護(hù)理介入治療的護(hù)理1. 術(shù)側(cè)肢體給予抬高，勿術(shù)側(cè)肢體給予抬高，勿受壓及負(fù)重；受壓及負(fù)重；2. 觀察傷口敷料外觀是否觀察傷口敷料外觀是否干燥；干燥；3. 拇指關(guān)節(jié)是否活動(dòng)自如；拇指關(guān)節(jié)是否活動(dòng)自如；末梢血運(yùn)是否良好。末梢血運(yùn)是否良好。4. 回病房回病房2小時(shí)抽取第一塊小時(shí)抽取第一塊紗布。紗布。心腎功能良好的情況下囑適量飲水，日飲水量為心腎功能良好的情況下囑適量飲水，日飲水量為1

17、500-2000ml，進(jìn)食清淡易消化飲食。，進(jìn)食清淡易消化飲食。（5）保健指導(dǎo)：）保健指導(dǎo)： 根據(jù)自身情況，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，適當(dāng)進(jìn)行體力活根據(jù)自身情況，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，適當(dāng)進(jìn)行體力活動(dòng)和鍛煉動(dòng)和鍛煉 。 合理調(diào)整飲食，以清淡易消化為宜，多進(jìn)食新鮮水果、合理調(diào)整飲食，以清淡易消化為宜，多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少食用高脂、高蔬菜和纖維食物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少食用高脂、高膽固醇食物。忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。膽固醇食物。忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。 養(yǎng)成有養(yǎng)成有規(guī)律規(guī)律的起居生活習(xí)慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種的起居生活習(xí)慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因誘因 。 保持大便通暢。保持大便通暢。 按時(shí)服藥，定期檢查。按時(shí)服藥，定期檢查。