《國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《女性生殖系統(tǒng)》第十二單元 分娩期并發(fā)癥》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《女性生殖系統(tǒng)》第十二單元 分娩期并發(fā)癥（47頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、分娩期并發(fā)癥分娩期并發(fā)癥n 子宮破裂子宮破裂n 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 n 羊水栓塞羊水栓塞 n 臍帶先露與臍帶脫垂臍帶先露與臍帶脫垂 子宮破裂【定義】是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂，是產(chǎn)科極嚴(yán)重的并發(fā)癥?！驹颉刻ハ嚷断陆凳茏瑁“毯圩訉m損傷性子宮破裂子宮收縮劑使用不當(dāng)【臨床表現(xiàn)】（一）先兆子宮破裂癥狀：下腹部劇痛難忍、呼叫、煩躁不安體征：1.病理性縮復(fù)環(huán)2.下腹壓痛3.排尿困難、血尿4.胎心率改變或聽不清先兆子宮破裂的四大主征?。ǘ┳訉m破裂1.完全性子宮破裂：癥狀：突然撕裂樣腹部劇痛、繼之腹痛緩解、之后腹痛再現(xiàn)為全腹持續(xù)性疼痛；休克。體征：休克表現(xiàn) 全腹壓痛、反跳痛 在腹壁下可

2、捫及胎體、胎心消失 宮體位于胎體一側(cè) 陰道可能有鮮血流出完全子宮破裂完全子宮破裂2.不完全性子宮破裂：肌層斷裂、漿膜完整癥狀：下腹疼痛、煩躁不安體征：在子宮不全破裂處有明顯壓痛如形成闊韌帶血腫在宮體一側(cè)可觸及逐漸增大、有壓痛的包塊兒胎心不規(guī)則不完全子宮破裂不完全子宮破裂【鑒別診斷鑒別診斷】胎盤早剝先兆子宮破裂高危因素常伴發(fā)重度子癇前期；或有外傷史者有頭盆不稱、梗阻性難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)史腹痛發(fā)病急、腹痛劇烈強(qiáng)烈子宮收縮、煩躁不安陰道出血有內(nèi)外出血、以內(nèi)出血為主，陰道出血量與全身失血表現(xiàn)不成正比少量陰道流血，可有血尿子宮子宮板樣硬、有壓痛、胎位不清有病理性縮復(fù)環(huán)、下段有壓痛、胎位尚清B超可見胎盤后血腫常

3、無特殊變化胎盤檢查早剝部分有凝血塊、壓跡無特殊變化【處理】先兆子宮破裂抑制宮縮（靜脈全麻）盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)子宮破裂搶救休克同時手術(shù) 子宮次全切 子宮全切 子宮修補(bǔ) 【例題】A.子宮破裂 B.先兆子宮破裂C.胎盤早剝 D.嵌頓性肩先露E 臍帶脫垂（1）經(jīng)產(chǎn)婦，臨產(chǎn)16h，破膜18h，宮縮強(qiáng)，下腹壓痛，枕左前位，先露高，胎心150次/分，宮口開大2cm，胎頭雙頂徑9.6cm，導(dǎo)尿見肉眼血尿，最可能的診斷是（）B B（2）初產(chǎn)婦，臨產(chǎn)5h，全腹痛1h，陰道少量出血。檢查血壓80/50mmHg，脈搏120次/分。腹部檢查：子宮硬如板狀，宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心聽不到，最可能的診斷是（）C C

4、產(chǎn)后出血【定義】PPH：胎兒娩出后24h內(nèi)失血量500ml。產(chǎn)后出血在我國是產(chǎn)婦首位死亡原因。 【病因病因】u 子宮收縮乏力：子宮收縮乏力：u 胎盤因素：胎盤因素：u 軟產(chǎn)道損傷：軟產(chǎn)道損傷： u 凝血功能的障礙：凝血功能的障礙：見于見于DICDIC、血液病、血液?。ㄗ畛Ｒ姡杭s占（最常見）：約占80%80%egeg、胎盤滯留、粘連、植入、殘留、胎盤滯留、粘連、植入、殘留egeg、急產(chǎn)、操作粗暴、急產(chǎn)、操作粗暴【病因診斷】步驟1.胎盤娩出前出血胎兒娩出后立即出血、色鮮紅軟產(chǎn)道裂傷稍遲出血、色暗紅、間斷排出胎盤部分剝離2.胎盤娩出后出血胎盤殘留檢查有無胎盤殘留或副胎盤宮縮乏力檢查子宮收縮情況關(guān)注

5、：有無凝血功能障礙？【診斷要點(diǎn)及處理診斷要點(diǎn)及處理】1.1.子宮收縮乏力子宮收縮乏力癥狀：間歇性陰道流血癥狀：間歇性陰道流血體征：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降；體征：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降； 宮底高、輪廓不清宮底高、輪廓不清診斷：收集陰道流血量診斷：收集陰道流血量處理：促進(jìn)子宮收縮處理：促進(jìn)子宮收縮促進(jìn)子宮收縮的方法促進(jìn)子宮收縮的方法排空膀胱排空膀胱按摩子宮按摩子宮應(yīng)用宮縮劑應(yīng)用宮縮劑宮腔紗布填塞法宮腔紗布填塞法手術(shù)止血手術(shù)止血血管結(jié)扎血管結(jié)扎介入栓塞、子宮切除介入栓塞、子宮切除BLynch縫合術(shù)簡易圖動脈栓塞術(shù)2.胎盤因素癥狀：胎盤娩出前多量陰道流血 多伴有宮縮乏力診斷：檢查娩出的胎盤

6、胎膜處理：導(dǎo)尿、按摩子宮輕拉臍帶協(xié)助娩出 部分剝離、粘連幫助胎盤娩出、促進(jìn)宮縮 殘留、副胎盤清宮 植入手術(shù)切除子宮 胎盤胎盤3.軟產(chǎn)道裂傷癥狀：胎兒娩出后立即流血不斷，血色鮮紅能自凝診斷：檢查軟產(chǎn)道處理：縫合裂傷特點(diǎn)：多見宮頸3、9點(diǎn)處； 陰道5、7點(diǎn)處會陰裂傷分為4度 度 指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；度 指裂傷已達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多；度 指裂傷向會陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；度 指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多。 4.4.凝血機(jī)制障礙凝血機(jī)制障礙癥

7、狀：有凝血機(jī)制障礙的病史（羊水栓塞）癥狀：有凝血機(jī)制障礙的病史（羊水栓塞） 出血不凝、不易止血出血不凝、不易止血診斷：病史診斷：病史+ +實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查處理：病因（輸血）處理：病因（輸血）+ +止血止血【例題】產(chǎn)后出血最常見的原因是（）A.胎盤滯留 B.軟產(chǎn)道裂傷C.子宮收縮乏力 D.凝血功能障礙 E.產(chǎn)婦精神過去緊張【答案】CA.子宮收縮乏力 B.軟產(chǎn)道裂傷C.胎盤剝離不全 D.胎盤部分粘連 E.凝血功能障礙胎盤剝離延緩，胎盤剝離后陰道流血不止，有血塊，檢查子宮輪廓不清，應(yīng)診斷（）胎兒娩出后立即出現(xiàn)持續(xù)性陰道流血，色鮮紅，子宮輪廓清楚，應(yīng)診斷（）【答案】A、B羊水栓塞羊水栓塞【定義定義

8、】在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起急性肺栓塞、休克、急性肺栓塞、休克、DICDIC、腎功能衰竭或突發(fā)死亡的、腎功能衰竭或突發(fā)死亡的分娩嚴(yán)重并發(fā)癥。分娩嚴(yán)重并發(fā)癥。妊娠過敏反應(yīng)綜合征妊娠過敏反應(yīng)綜合征死亡率死亡率70%80%70%80%，病情兇險。，病情兇險?！鞠嚓P(guān)因素相關(guān)因素】羊水主要通過宮頸黏膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母羊水主要通過宮頸黏膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與頸壁分離使血管損傷胎膜破裂：胎膜與頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮腔內(nèi)壓力過高：egeg、急產(chǎn)、過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)、過強(qiáng)宮縮子宮有開放

9、的血管：子宮有開放的血管：egeg、宮頸裂傷、前置胎盤、宮頸裂傷、前置胎盤 胎盤剝離、子宮破裂胎盤剝離、子宮破裂 剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù) 羊膜腔穿刺、大月份鉗刮羊膜腔穿刺、大月份鉗刮羊水渾濁刺激性強(qiáng)、羊水滲漏羊水渾濁刺激性強(qiáng)、羊水滲漏死胎不下可使胎膜強(qiáng)度減弱而滲透性顯著增加。死胎不下可使胎膜強(qiáng)度減弱而滲透性顯著增加。 【病理生理病理生理】羊水中有形物質(zhì)羊水中有形物質(zhì)（胎質(zhì)、粘液、毳毛、胎便、蛻膜）（胎質(zhì)、粘液、毳毛、胎便、蛻膜）肺栓塞肺栓塞肺動脈高壓肺動脈高壓型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)（過敏反應(yīng)）（過敏反應(yīng)）DICDIC呼吸循環(huán)衰竭呼吸循環(huán)衰竭腎功能衰竭腎功能衰竭支氣管痙攣、肺小血管痙攣支氣管痙攣、肺小血

10、管痙攣大出血大出血微血栓形成微血栓形成呼吸循環(huán)衰竭前驅(qū)癥狀后出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺；急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降直至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸停止而死亡1.休克期2.出血期3.腎衰期【臨床表現(xiàn)】 前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁、惡心、嘔吐、氣急、嗆咳 典型臨床經(jīng)過：DIC引起出血以大量陰道流血為主的全身出血傾向，可死于出血性休克急性腎衰竭出現(xiàn)尿少、無尿、尿毒癥表現(xiàn)?？梢蚰I衰而死亡【診斷診斷】胎膜早破、濫用催產(chǎn)素、宮縮過強(qiáng)等寒戰(zhàn)、煩躁、氣急、嗆咳、尖叫、不明原因休克、出血血涂片尋找羊水有形物質(zhì)；床旁胸部X線片：雙肺沿肺門周圍點(diǎn)、片狀浸潤； 右心擴(kuò)大心電圖、心臟彩超：右心擴(kuò)大、

11、ST段下降DIC相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查病史臨床表現(xiàn)輔助檢查【處理處理】產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理臨產(chǎn)前臨產(chǎn)前產(chǎn)時產(chǎn)時產(chǎn)后產(chǎn)后羊水栓塞羊水栓塞 處理原則處理原則立即終止妊娠立即終止妊娠宮頸未開或未開全宮頸未開或未開全宮頸全開，無頭盆不稱宮頸全開，無頭盆不稱剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)機(jī)械助產(chǎn)機(jī)械助產(chǎn)無產(chǎn)后出血無產(chǎn)后出血無產(chǎn)后出血無產(chǎn)后出血保守治療保守治療保守治療保守治療產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血DICDIC子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)【處理】內(nèi)科處理1.供氧、抗過敏 供氧（保持呼吸道通暢，面罩給氧或氣管插管正壓），必要時氣管切開；抗過敏（大劑量糖皮質(zhì)激素，氫化可的松100200mg快速靜脈滴注）。2.糾正肺動脈高壓 鹽酸罌粟堿3090mg加于25

12、%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注，為解除肺動脈高壓的首選藥。阿托品阿托品1mg1mg加于加于25%25%葡萄糖液葡萄糖液10ml10ml，每，每15153030分分鐘靜脈推注鐘靜脈推注1 1次，直至面色潮紅、癥狀緩解為止。次，直至面色潮紅、癥狀緩解為止。氨茶堿氨茶堿250mg250mg加于加于25%25%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml緩慢推注。緩慢推注。松弛支氣管平滑肌，解除肺血管痙攣。松弛支氣管平滑肌，解除肺血管痙攣。酚妥拉明酚妥拉明10mg10mg加于加于10%10%葡萄糖液葡萄糖液10Oml10Oml靜脈滴注，靜脈滴注，能解除肺血管痙攣，降低肺動脈阻力。能解除肺血管痙攣，降低肺動脈阻力。

13、3.抗休克 補(bǔ)充血容量+糾正心衰4.防治彌散性血管內(nèi)凝血肝素鈉：羊水栓塞初期血液呈高凝狀態(tài)時短期內(nèi)使用。有出血傾向：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等，補(bǔ)充凝血因子。 抗纖溶：氨基己酸 5.預(yù)防腎衰竭：少尿選用呋塞米2040mg靜脈注射，或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（10mlmin）。 6.預(yù)防感染 7.產(chǎn)科處理 原則上先改善呼吸循環(huán)衰竭，待病情好轉(zhuǎn)后再處理分娩。剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)一旦有大出血即行手術(shù)切除子宮。 【預(yù)防預(yù)防】宮縮間歇時人工破膜宮縮間歇時人工破膜應(yīng)用縮宮素時避免過強(qiáng)宮縮應(yīng)用縮宮素時避免過強(qiáng)宮縮 【例題】 72.初產(chǎn)婦，26歲，孕40周。臨產(chǎn)后宮縮強(qiáng)，宮口開大9cm時自然破膜，破膜

14、后突然發(fā)生嗆咳，呼吸困難、發(fā)紺，血壓下降，最可能發(fā)生的情況是 A.子宮破裂 B.前置胎盤 C.羊水栓塞 D.胎盤早剝 E.胎膜早破 【答案】C【例題】羊水栓塞的病理生理改變不包括下列哪項(xiàng)（ ）A 過敏性休克B 急性腎衰C 全身小動脈痙攣D 肺動脈高壓 E 彌散性血管內(nèi)凝血【答案】C【例題】搶救羊水栓塞的首要措施是（ ）A 糾正DIC及繼發(fā)纖溶B 糾正呼吸循環(huán)衰竭C 糾正腎功能衰竭D 立即終止妊娠 E 切除子宮【例題】B臍帶先露與臍帶脫垂臍帶先露與臍帶脫垂臍帶先露與臍帶脫垂臍帶先露與臍帶脫垂 胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，稱臍帶先露。 胎膜破裂臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至露于外陰部

15、，稱臍帶脫垂。【病因】容易發(fā)生在胎先露未銜接時：頭盆不稱、胎頭入盆困難；臀先露、肩先露、枕后位等胎位異常；胎兒過??；羊水過多；臍帶過長；臍帶附著異常及低置胎盤等?！緦δ竷旱挠绊憽?.對產(chǎn)婦影響 增加剖宮產(chǎn)率。2對胎兒影響 臍帶受壓引起胎心率變化、胎兒缺氧、甚至胎心消失。以頭先露最嚴(yán)重。臍帶血循環(huán)阻斷超過78分鐘，胎死宮內(nèi)?！驹\斷】 胎膜未破，于胎動、宮縮后胎心率突然變慢，改變體位、上推胎先露及抬高臀部后迅速恢復(fù)，考慮臍帶先露的可能，臨產(chǎn)后應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)。 胎膜已破出現(xiàn)胎心率異常，應(yīng)立即陰道檢查，了解有無臍帶脫垂和臍帶血管有無搏動。在胎先露旁或其前方以及陰道內(nèi)觸及臍帶，或臍帶脫出于外陰，即可確診。

16、 B型超聲及彩色多普勒超聲檢查有助于確診?！咎幚怼?（1)臍帶先露：經(jīng)產(chǎn)婦、胎膜未破、宮縮良好者，取頭低臀高位，密切觀察胎心率，等待胎頭銜接，宮口逐漸擴(kuò)張，胎心持續(xù)良好，可經(jīng)陰道分娩。 初產(chǎn)婦、足先露、肩先露應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 （2)臍帶脫垂：發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，胎心尚好，胎兒存活，應(yīng)爭取盡快娩出胎兒。 1)宮口開全：胎頭已入盆，行產(chǎn)鉗術(shù)；臀牽引術(shù)。 2)宮頸未開全：產(chǎn)婦立即取頭低臀高位，將胎先露部上推，給予抑制宮縮藥，緩解或減輕臍帶受壓；嚴(yán)密監(jiān)測胎心同時，盡快行剖宮產(chǎn)?！绢A(yù)防】 妊娠晚期及臨產(chǎn)后，超聲檢查有助于盡早發(fā)現(xiàn)臍帶先露。 對臨產(chǎn)后胎先露遲遲不入盆者，盡量不作或少作肛查或陰道檢查。 胎膜已破者應(yīng)盡量減少走動； 人工破膜應(yīng)避免在宮縮時進(jìn)行；高位破膜，避免臍帶隨羊水脫出?！纠}】 76.初產(chǎn)婦，30歲。孕37周，規(guī)律宮縮3小時。產(chǎn)科檢查：宮口開大2cm，臀先露，S=2。2分鐘前胎膜自然破膜，胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心率90次/分，陰道內(nèi)診觸及搏動條索狀物，最恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧┦?A.采取頭低臀高位，立即行剖宮產(chǎn)術(shù) B.吸氧，胎心恢復(fù)后立即行剖宮術(shù) C.行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)后待自然分娩 D.靜脈滴注縮宮素，宮口開全行臀牽引 E.行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)后待自然分娩 【答案】A謝謝大家！謝謝大家！The end!