《國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《女性生殖系統(tǒng)》第十五單元_女性生殖系統(tǒng)腫瘤》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《女性生殖系統(tǒng)》第十五單元_女性生殖系統(tǒng)腫瘤（129頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 女性生殖系統(tǒng)腫瘤宮頸癌子宮內(nèi)膜癌卵巢腫瘤子宮肌瘤 宮頸癌 最常見的婦科惡性腫瘤。近年來(lái)發(fā)病率、死亡率明顯下降。原因是宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用，使得宮頸癌得到早期診斷與早期治療。 【病因】 1.感染因素 （1）人乳頭瘤病毒（HPV)：高危型人乳頭瘤病毒持續(xù)感染是子宮頸癌的主要發(fā)病因素。子宮頸癌多與HPV16、18等亞型感染有關(guān)。 （2）單純皰疹病毒（HSV)：目前尚無(wú)證據(jù)證實(shí)HSV可直接致癌，一般認(rèn)為HSV-2是子宮頸癌發(fā)生的協(xié)同因素。 （3）其他病原體：巨細(xì)胞病毒（CMV)、梅毒螺旋體、滴蟲、衣原體、真菌等感染也可能與子宮頸癌發(fā)生有關(guān)。 2.相關(guān)危險(xiǎn)因素 （1）過(guò)早性生活、早婚。 （2）

2、多個(gè)性伴侶、性生活活躍、性生活不潔。 （3）早生育、多產(chǎn)、密產(chǎn)。 （4）男性不潔性行為及有關(guān)因素(性伴侶包皮過(guò)長(zhǎng)、吸煙、經(jīng)濟(jì)狀況、腫瘤家族史、飲食等因素亦有關(guān))?！窘M織發(fā)生及病理】1.組織發(fā)生：宮頸鱗癌形成過(guò)程移行帶區(qū)、多病灶、緩慢發(fā)展過(guò)程?！坝傻准氨怼睂m頸上皮內(nèi)瘤變（CIN)子宮頸移行帶形成過(guò)程中，其表面被覆的柱狀上皮通過(guò)鱗狀上皮化生和鱗狀上皮化逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮。這些未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些致病因素（如HPV)刺激下，可發(fā)生細(xì)胞異型性及組織異型性改變。根據(jù)“不典型增生（CIN）” 侵犯高度，分為：輕度（度）：病變局限在上皮層下1/3；CIN中度（度）：病變局限在上皮層下2/3；

3、CIN重度（度）：病變局限在上全部皮層；CIN 原位癌 CIN有3種轉(zhuǎn)歸：消退（或稱 逆轉(zhuǎn)）。持續(xù)不變（或稱 病情穩(wěn)定）。進(jìn)展（或稱 癌變）。子宮頸癌的發(fā)生是一連續(xù)發(fā)展的過(guò)程，由CIN轉(zhuǎn)變?yōu)榻?rùn)癌約需510年的時(shí)間。2.病理（1）CIN（2）宮頸浸潤(rùn)癌1）鱗狀細(xì)胞癌 占75%80% 2）腺癌 約占20%25% 3）鱗腺癌 不到5%1）鱗狀細(xì)胞癌巨檢：外生型 內(nèi)生型 潰瘍型 頸管型鏡檢：級(jí)：分化較好，即角化性大細(xì)胞型。 級(jí)：中度分化，即非角化性大細(xì)胞型。 級(jí)：多為未分化的小細(xì)胞，即小細(xì)胞型。 微小浸潤(rùn)癌（A期）：寬度5mm，寬度7mm 2）腺癌 巨檢： 乳頭狀 菜花狀 潰瘍型 浸潤(rùn)型 常侵犯宮旁

4、組織癌灶向?qū)m頸管內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，早期宮頸外觀可正?；蚍蚀螅砥趯m頸管膨大如桶狀或因頸管內(nèi)壞死組織自然脫落而成殼樣宮頸。 鏡檢： 子宮頸黏液腺癌（內(nèi)膜型腺癌和腸型腺癌）。 子宮內(nèi)膜樣腺癌。 透明細(xì)胞癌。 其他尚有漿液性乳頭狀腺癌、毛玻璃樣細(xì)胞癌、腺樣囊性癌和中腎癌等。 宮頸惡性腺瘤又稱宮頸微偏腺癌，屬高分化子宮頸黏液腺癌，但侵襲性強(qiáng)，預(yù)后極差?！巨D(zhuǎn)移途徑】1.直接蔓延 最常見！2.淋巴轉(zhuǎn)移 一級(jí)組包括：子宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)。二級(jí)組包括：髂總，腹股溝深淺，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。3.血行轉(zhuǎn)移 晚期，最常見于肝臟，也可轉(zhuǎn)移至肺、腎等?？倻现鳌九R床分期】期 腫瘤局限于子宮頸A期僅在顯微

5、鏡下見浸潤(rùn)癌，間質(zhì)浸潤(rùn)深度5mm，寬度7mmA1期：間質(zhì)浸潤(rùn)深度3mm，寬度7mmA2期：間質(zhì)浸潤(rùn)深度3mm5mm，寬度7mmB期臨床可見癌灶局限于子宮頸，或顯微鏡下可見癌灶超過(guò)A范圍B1期：臨床見病灶最大直徑4cmB2期：臨床見病灶最大直徑4cm期 腫瘤已超出宮頸，但未達(dá)盆壁； 癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3A期無(wú)宮旁浸潤(rùn)A1期：可見癌灶最大直徑4cmA2期：可見癌灶最大直徑4cmB期 有宮旁浸潤(rùn)期 腫瘤擴(kuò)散至盆壁和（或）累及陰道下1/3，和（或）導(dǎo)致腎盂積水或無(wú)功能腎期腫瘤播散超出真骨盆或癌浸潤(rùn)膀胱黏膜及直腸黏膜A期：腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官B期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期限宮頸，A、B看大小A看毫米， 3

6、、5分兩檔；B看厘米， 4死好分界；期超宮頸，陰道和宮旁；A下陰道， 4死好分界；B累宮旁； 手術(shù)沒強(qiáng)項(xiàng)；期超期，還有腎累及；超過(guò)A是A，超過(guò)B是B；期最好記，所有都一樣。原創(chuàng)，O(_)O!期：宮頸癌局限在宮頸A期（鏡下癌） B1期 直徑4cm B2期 直徑4cmA1深度3mm，寬度7mmA2深度35mm，寬度7mm期：宮頸癌超出宮頸，但未及陰道下1/3，未及盆壁A期 累及陰道 B累及宮旁A1最大直徑4cmA2最大直徑4cm期：超過(guò)期，已達(dá)盆壁和陰道下1/3， 或?qū)е履I盂積水或無(wú)功能腎。A期 B期期：膀胱、直腸、遠(yuǎn)處A期 B期【臨床表現(xiàn)】癥狀陰道流血最常見表現(xiàn)為接觸性出血外生性癌出血早、內(nèi)生性

7、出血偏晚晚期病灶表現(xiàn)為大量出血，侵蝕血管可導(dǎo)致致命性大出血陰道排液早期表現(xiàn)為陰道排液增多，白色或血腥有腥臭味晚期有大量膿性或米湯樣惡臭白帶排出晚期癥狀侵犯周圍組織癥狀：膀胱、直腸全身癥狀：惡病質(zhì) 體征早期：無(wú)改變或僅見宮頸炎樣改變中期：息肉狀、乳頭狀、菜花狀觸之易出血晚期：潰瘍、空洞、冰凍骨盆、單側(cè)下肢腫脹最重要！【診斷】醋酸白試驗(yàn)：病變區(qū)變?yōu)榘咨庠囼?yàn)：病變區(qū)不染色陰道鏡：提高早期癌變的診斷率 1.病史和臨床表現(xiàn)2.篩查：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查3.確診：宮頸活組織檢查4.宮頸錐切術(shù)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)缺點(diǎn)：有假陰性結(jié)果：巴氏分級(jí)法；TBS分級(jí)法宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查多次陽(yáng)性活檢為陰性時(shí)宮頸活檢為

8、原位癌不能排除侵潤(rùn)癌時(shí)術(shù)前應(yīng)做錐切接觸性出血【診斷】醋酸白試驗(yàn)：病變區(qū)變?yōu)榘咨庠囼?yàn)：病變區(qū)不染色陰道鏡：提高早期癌變的診斷率 1.病史和臨床表現(xiàn)2.篩查：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查3.確診：宮頸活組織檢查4.宮頸錐切術(shù)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)缺點(diǎn)：有假陰性結(jié)果：巴氏分級(jí)法；TBS分級(jí)法宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查多次陽(yáng)性活檢為陰性時(shí)宮頸活檢為原位癌不能排除侵潤(rùn)癌時(shí)術(shù)前應(yīng)做錐切接觸性出血篩查：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查TBS報(bào)告：低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）巴氏分級(jí)報(bào)告：正常；炎癥；可疑；可疑陽(yáng)性；陽(yáng)性。凡宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：l巴氏分級(jí)巴級(jí)lTBS報(bào)告：HSIL陰道鏡下活檢確診：宮頸和宮

9、頸管活組織檢查是確診宮頸癌及其癌前病變的最可靠依據(jù)。也是不可缺少的方法。另外，宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性，活檢陰性時(shí)，應(yīng)搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查。取材活檢鱗-柱交接部的3、6、9、12點(diǎn)處碘試驗(yàn)可疑區(qū)（不著色區(qū)）陰道鏡觀察下可疑部位宮頸錐切術(shù)（進(jìn)一步確診） 宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查多次陽(yáng)性，活檢為陰性時(shí) 宮頸活檢為原位癌，不能排除浸潤(rùn)癌時(shí)術(shù)前應(yīng)做錐切 CIN、CIN(治療)HPV（人乳頭瘤病毒）檢測(cè)：有條件者，定量檢測(cè)HPV有助于對(duì)CIN的了解及預(yù)后估計(jì)。臨床分期：確診宮頸癌后，根據(jù)具體情況，進(jìn)行下列檢查。胸部X線攝片膀胱鏡直腸鏡檢查用于：臨床分期【治療】1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）（1） CI

10、N級(jí)：定期刮片或按炎癥治療* 如HPV（）可隨訪或先按炎癥處理；* 如HPV（）可行物理治療（冷凍或激光）（2）CIN / ：物理治療，術(shù)后隨訪宮頸電熱圈切除術(shù)（LEEP)冷刀宮頸錐切術(shù)（CKC)（3）CIN ：子宮全切：經(jīng)宮頸錐切確診、年齡較大、無(wú)生育要求的。宮頸病變細(xì)胞學(xué)檢查陰道鏡檢查宮頸活組織檢查宮頸管診刮CIN:級(jí)CIN:級(jí)CIN:級(jí)重度非典型增生原位癌物理療法（冷凍、電凝、激光） 宮頸環(huán)形電切術(shù)宮頸錐切或全子宮切除術(shù)定期復(fù)查2.宮頸浸潤(rùn)癌：手術(shù)為主，放、化療為輔。早期患者（AA）手術(shù)治療B放射治療化學(xué)治療：包括放療前或手術(shù)前的新輔助化療和與放射治療并行的同步化療 原 則（1）手術(shù)治療

11、：早期患者（AA）手術(shù)治療年輕患者卵巢正常者可保留卵巢要求生育的B1期、A1期，腫瘤直徑2cm 可保留子宮只切宮頸 手術(shù)原 則A1期：子宮全切或?qū)m頸錐切1/ 子宮全切：首選2/ 宮頸錐切：要求保留生育功能者3/ 有脈管間隙浸潤(rùn)者：宜采用改良式廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)A2期：改良廣泛+淋巴切除1/ 改良廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（無(wú)生育要求）2/ 宮頸冷刀大錐切+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（有生育要求）B1A1期：廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)1/ 要求生育的條件：腫瘤直徑2cm者2/ 術(shù)式：廣泛性宮頸切除術(shù) + 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) A1期：子宮全切或?qū)m頸錐切1/ 子宮全切：首選2/ 宮

12、頸錐切：要求保留生育功能者3/ 有脈管間隙浸潤(rùn)者：宜采用改良式廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)A2期：改良廣泛+淋巴切除1/ 改良廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（無(wú)生育要求）2/ 宮頸冷刀大錐切+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（有生育要求）B1A1期：廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)1/ 要求生育的條件：腫瘤直徑2cm者2/ 術(shù)式：廣泛性宮頸切除術(shù) + 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) B2A2期：放療+手術(shù)+放療1/ 廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+術(shù)后輔助放療2/ 根治性放、化療3/ 新輔助化療+廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+術(shù)后輔助放療或放化療（三明治療法）期、期、期：應(yīng)采用根治性放療或放化療。（2）放

13、療：包括腔內(nèi)照射及體外照射適用于：B、A期患者或無(wú)法手術(shù)患者。即：B期以上，首選放療（做不了手術(shù)了?。┰缙诓±阂跃植壳粌?nèi)照射為主，體外照射為輔晚期病例：則體外照射為主，腔內(nèi)為輔手術(shù)治療A1期全子宮切除術(shù)；有生育要求可行宮頸錐切術(shù)A2期改良的廣泛性全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃B1A1期廣泛性全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃放射治療B不適宜手術(shù)患者巨大腫瘤化學(xué)治療晚期或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者輔助治療浸潤(rùn)癌的治療：B2A2期放療+手術(shù)+放療【預(yù)后】影響子宮頸癌患者預(yù)后的因素有：臨床分期病理類型腫瘤大小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)程度生長(zhǎng)方式脈管間隙浸潤(rùn)【預(yù)防】早期診斷、早期治療：預(yù)防宮頸癌應(yīng)普及宮頸癌相關(guān)科普知識(shí)。

14、避免不潔性行為。早期治療慢性宮頸病變及性伴侶包皮疾病。對(duì)育齡期婦女，定期行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。有條件時(shí)可行高危型HPV檢測(cè)。提倡屏障式避孕和應(yīng)用HPV預(yù)防性疫苗等。 【隨訪】第1個(gè)月行第1次隨訪。以后每隔23個(gè)月復(fù)查1次。第2年每36個(gè)月復(fù)查1次。第35年每半年復(fù)查1次。第6年起每年1次。隨訪內(nèi)容包括盆腔檢查、陰道細(xì)胞學(xué)檢查、胸部X線攝片、B型超聲檢查、血常規(guī)等?！纠}】確診宮頸癌的可靠方法是A.白帶涂片檢查 B.宮頸活檢 C.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 D.陰道鏡檢查 E.宮頸錐形切除【正確答案】 B【例題】子宮頸癌最早出現(xiàn)的癥狀是A.大量米湯樣惡臭白帶 B.接觸性出血 C.進(jìn)行性下肢腫痛 D.尿頻尿急

15、E.絕經(jīng)后長(zhǎng)期陰道流血【正確答案】 B【例題】 55歲女性，絕經(jīng)6年，陰道血性分泌物4個(gè)月，檢查宮頸前唇菜花狀贅生物。子宮萎縮，雙側(cè)主韌帶增厚，浸潤(rùn)明顯，但未達(dá)盆壁。宮頸活檢病理為鱗狀細(xì)胞癌。恰當(dāng)治療方法應(yīng)是A.放射治療B.化療C.子宮頸癌根治術(shù)D.化療后行子宮頸癌根治術(shù)E.子宮頸癌根治術(shù)后放射治療【正確答案】 A【例題】 （13題共用題干）女，38歲。接觸性出血半年。婦科檢查：外陰、陰道無(wú)異常，宮頸輕度舉痛，觸之易出血。子宮正常大小，三合診（-） 1. 首選的檢查方法是A.陰道鏡檢查 B.LEEP錐切術(shù)C.宮頸活檢 D.宮頸冷刀錐切術(shù)E.宮頸細(xì)胞學(xué)檢查【正確答案】E2.如檢查結(jié)果為鱗狀上皮內(nèi)

16、高度病變（HSIL），首選的處理方法是A.陰道鏡下活檢B.宮頸錐形切除術(shù)C.宮頸碘試驗(yàn)D.分段診刮術(shù)E.宮頸細(xì)胞學(xué)檢查【正確答案】A3.如為宮頸上皮內(nèi)瘤變級(jí)宜采取的處理方法是A.子宮切除術(shù)B.放射治療C.化學(xué)治療D.宮頸錐形切除術(shù)E.隨訪觀察【正確答案】A 子宮內(nèi)膜癌女性生殖道三大惡性腫瘤之一；高發(fā)年齡：5861歲；占女性癌癥總數(shù)的7%；占女性生殖道總數(shù)的20%30%；【病因】 1.雌激素刺激：子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受雌激素刺激而無(wú)孕激素拮抗。(1)內(nèi)源性雌激素增高：如無(wú)排卵性功血、多囊卵巢綜合征、功能性卵巢腫瘤等，此外初潮早、絕經(jīng)晚、不孕、未婚少產(chǎn)也會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率。 (2)外源性雌激素長(zhǎng)期刺

17、激：如雌激素替代療法，隨著選用雌激素劑量及使用時(shí)間的延長(zhǎng)，危險(xiǎn)性增加。2與子宮內(nèi)膜增生有關(guān)不同增生發(fā)展為內(nèi)膜癌的幾率不同：?jiǎn)渭冃驮錾鸀?，復(fù)雜型增生為3，不典型增生約為30。3遺傳因素 家族性子宮內(nèi)膜癌、乳癌、結(jié)腸癌史。4體質(zhì)因素 一般將肥胖、高血壓、糖尿病稱為子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征。【病理】 子宮內(nèi)膜癌前病變不典型增生輕、中、重1、子宮內(nèi)膜樣腺癌 最多見2、乳頭狀漿液性腺癌3、透明細(xì)胞癌巨檢：彌漫型/局限型；【病理】型為雌激素依賴型，約占子宮內(nèi)膜癌80，主要為各種類型的腺癌；多發(fā)生在絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女。病理類型常伴有子宮內(nèi)膜不典型增生，分期早、進(jìn)展慢。型為非激素依賴型，占10，包括漿液性乳頭樣腺

18、癌、透明細(xì)胞癌等。多發(fā)生在絕經(jīng)后，伴有萎縮性內(nèi)膜，分化差，侵襲性強(qiáng)。 型子宮內(nèi)膜癌型子宮內(nèi)膜癌組織學(xué)類型發(fā)生率與雌激素關(guān)系雌激素受體宮內(nèi)膜病變基礎(chǔ)分級(jí)，分期預(yù)后子宮內(nèi)膜樣腺癌80%相關(guān)+增生明顯低，低好漿液性腺癌，透明細(xì)胞腺癌20%不相關(guān)-萎縮，輕度增生高，高差子宮內(nèi)膜癌兩型的比較【轉(zhuǎn)移途徑】?jī)?nèi)膜癌生長(zhǎng)較緩慢，局限在內(nèi)膜的時(shí)間較長(zhǎng)。轉(zhuǎn)移途徑主要為直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移，晚期有血行轉(zhuǎn)移。1直接蔓延 為最常見途徑。2淋巴轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移途徑與癌灶生長(zhǎng)部位有關(guān)：由宮底部沿闊韌帶至卵巢，向上至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；子宮頸受累時(shí)與宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑相同(宮旁、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié))；子宮后壁癌灶可沿宮骶韌帶擴(kuò)散到

19、直腸旁淋巴結(jié)。3血行轉(zhuǎn)移 多見于晚期，經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處?！痉制凇渴中g(shù)-病理分期(FIGO,2009）I 期 癌局限于宮體期 癌擴(kuò)散至宮頸期 癌局部或區(qū)域轉(zhuǎn)移期 膀胱、直腸、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移I 期 癌局限于宮體 Ia 癌浸潤(rùn)深度 肌層 Ib 癌浸潤(rùn)深度 肌層期 腫瘤累及宮頸間質(zhì)，未超出子宮期 腫瘤局部播散 a 腫瘤累及子宮漿膜和(或)附件 b 陰道和（或）宮旁受累 c 盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 c1 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 c2 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期 膀胱和（或）直腸轉(zhuǎn)移，和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移a 膀胱和（或）直腸黏膜b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移【臨床表現(xiàn)】早期可無(wú)癥狀

20、 1癥狀（1）異常陰道流血：絕經(jīng)后陰道流血；或月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)等。（2）異常陰道排液：多為腫瘤壞死感染表現(xiàn)，呈血性或漿液性，惡臭。（3）晚期浸潤(rùn)周圍組織或壓迫神經(jīng)引起下腹疼痛、不適等。（4）全身癥狀 ：晚期可出現(xiàn)全身衰竭、貧血等。圍絕經(jīng)期陰道流血！2體征：早期無(wú)明顯異常。晚期子宮增大、軟；偶見宮頸口有癌組織脫出；宮旁可捫及結(jié)節(jié)狀塊物。合并宮腔積膿可出現(xiàn)子宮壓痛?！驹\斷】病史+臨床表現(xiàn)外+輔助檢查（確斷） 1.B型超聲:了解子宮內(nèi)膜厚度、有無(wú)贅生物、肌層浸潤(rùn)等。 2. 病理組織學(xué)檢查：是子宮內(nèi)膜癌的確診依據(jù)。常用方法為：診斷性刮宮、分段診刮、子宮內(nèi)膜活檢（宮腔鏡下進(jìn)行）。其中，分段診

21、刮最常用，先搔刮宮頸管，然后搔刮宮腔。 4.宮腔鏡檢查：可直視子宮內(nèi)膜病變，對(duì)可疑部位進(jìn)行活檢。5.其他檢查：細(xì)胞學(xué)檢查、CA125等血清腫瘤標(biāo)志物檢查有一定參考價(jià)值。6.影像學(xué)：CT、MRI對(duì)評(píng)估肌層浸潤(rùn)深度、子宮病變范圍、有無(wú)轉(zhuǎn)移有一定意義?！捐b別診斷】應(yīng)與引起陰道流血的各種疾病相鑒別 1.圍絕經(jīng)期功血2.萎縮性陰道炎，老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿3.子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉4.宮頸管癌5.子宮肉瘤6.原發(fā)性輸卵管癌【治療】治療原則是以手術(shù)為主的綜合治療。 1.手術(shù)治療：期 筋膜外全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除術(shù)有下述情況之一者應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)：內(nèi)膜樣腺癌G3級(jí)；高

22、危病理類型，如透明細(xì)胞癌、漿液性乳頭狀原癌；肌層浸潤(rùn)1/2；病灶累及宮腔面積超過(guò)50%；腫瘤位置低（峽部受累）。 期 廣泛性全子宮及雙側(cè)附件切除，同時(shí)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。 期和期行腫瘤減滅術(shù)2.手術(shù)加放射治療：用于低分化、深肌層浸潤(rùn)、特殊組織學(xué)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性、陰道切除長(zhǎng)度不足或有殘留病灶者，常合用術(shù)后放療。 3.孕激素治療：主要用于晚期及復(fù)發(fā)患者。 高效、大劑量、長(zhǎng)期應(yīng)用，治療至少12周以上方可評(píng)定療效；4.抗雌激素治療：他莫昔芬。5.化療 【例題】子宮內(nèi)膜癌早期最常見的癥狀是:A絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血B宮腔積膿 C下腹疼痛 D低熱E陰道排出大量膿血性分泌物【答案】

23、A子宮內(nèi)膜癌最多見的病理類型是:A.腺角化癌 B.內(nèi)膜樣腺癌 C.透明細(xì)胞癌 D.鱗腺癌 E.鱗癌 【答案】B【例題】 女性，56歲，絕經(jīng)7年，近2個(gè)月陰道流水樣白帶，近2周出現(xiàn)陰道間斷少量血性排液。婦科檢查：宮頸光滑，宮體稍大且軟，雙側(cè)附件未捫及異常。1該患者診斷哪項(xiàng)可能性最大A子宮粘膜下肌瘤 B子宮內(nèi)膜息肉 C子宮內(nèi)膜癌 D子宮頸癌 E子宮內(nèi)膜增生過(guò)度【答案】C2最有確診價(jià)值的方法是 A陰道鏡檢查 BB超檢查C分段診斷性刮宮病理檢查D進(jìn)行碘試驗(yàn)E陰道后穹隆分泌物涂片檢查【答案】C3確診后最佳治療方案是A子宮切除保留卵巢B宮頸錐形切除C刮宮 D全子宮切除及雙附件切除E放射治療【答案】D 卵巢

24、腫瘤l 卵巢腫瘤是女性生殖器常見腫瘤；l 卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一；l 因缺乏有效的早期診斷方法，因而成為最惡之首；l 組織學(xué)類型最多；l 良性、交界性、惡性均可發(fā)生；【病理類型】1.上皮性腫瘤漿液性腫瘤黏液性腫瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤2.生殖細(xì)胞腫瘤無(wú)性細(xì)胞瘤內(nèi)胚竇瘤畸胎瘤（成熟/未成熟）3.性索間質(zhì)腫瘤顆粒細(xì)胞瘤、支持細(xì)胞瘤卵泡膜細(xì)胞瘤、間質(zhì)細(xì)胞瘤4.轉(zhuǎn)移性腫瘤 如：庫(kù)肯博瘤在原發(fā)腫瘤中占50%70%，惡性腫瘤中占85%90% 好發(fā)于中老年婦女好發(fā)于兒童和青少年分泌雌激素功能性腫瘤l漿液性腫瘤（生發(fā)上皮向輸卵管方向分化形成）漿液性囊腺瘤（良性）交界性漿液性囊腺瘤漿液性囊腺癌（惡性）

25、最常見的卵巢惡性腫瘤約占40%50%粘液性囊腺瘤（良性）交界性粘液性囊腺瘤粘液性囊腺癌（惡性）l粘液性腫瘤（生發(fā)上皮向?qū)m頸管粘膜方向分化形成）l卵巢子宮內(nèi)膜樣癌（生發(fā)上皮向子宮內(nèi)膜方向分化形成）l畸胎瘤最常見生殖細(xì)胞腫瘤，腫瘤標(biāo)志物AFP！ 成熟畸胎瘤最易合并蒂扭轉(zhuǎn) 未成熟畸胎瘤（惡性）l性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤分泌雌激素，有女性化作用。 青春期可導(dǎo)致功血；生育期可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂；絕經(jīng)后可有不規(guī)則陰道流血，甚至導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，故可合并子宮內(nèi)膜腺癌。顆粒細(xì)胞瘤卵泡膜細(xì)胞瘤l纖維瘤：是較常見的良性腫瘤，占卵巢腫瘤的25 多見于中年婦女，單側(cè)居多，中等大小，表面光滑，切面灰白色，實(shí)性，堅(jiān)硬。鏡下見梭形瘤

26、細(xì)胞，排列呈編織狀。偶見患者伴有胸水或腹水（多見右側(cè)），稱Meg綜合征（梅格斯綜合征 Meigs syndrome）。手術(shù)切除腫瘤后，胸、腹水自然消失。 l卵巢繼發(fā)性腫瘤庫(kù)肯博瘤，原發(fā)部位為胃腸道。 腫瘤為雙側(cè)性，中等大小，保持卵巢原狀或呈腎形。無(wú)粘連，切面呈實(shí)性，膠質(zhì)多，多半腹水；鏡下見典型的印戒細(xì)胞，含黏液，預(yù)后差。 【分級(jí)】 級(jí) 高分化 級(jí) 中分化 級(jí) 低分化【轉(zhuǎn)移途徑】主要的轉(zhuǎn)移方式是直接蔓延及盆、腹腔播散種植。淋巴道也是重要的轉(zhuǎn)移途徑。血行轉(zhuǎn)移少見，晚期可轉(zhuǎn)移到肺、胸膜及肝臟。I期：腫瘤局限于卵巢Ia 腫瘤局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中未見惡性細(xì)胞Ib 腫瘤

27、局限于兩側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中未見惡性細(xì)胞Ic Ia或Ib病變，出現(xiàn)下列情況的：包膜破裂、卵巢表面有腫瘤、腹水或腹腔沖洗液中含惡性細(xì)胞期：腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散a 腫瘤蔓延和（或）轉(zhuǎn)移到子宮和（或）輸卵管，腹水或腹腔沖洗液中無(wú)惡性細(xì)胞b 腫瘤蔓延到其他盆腔組織，腹水或腹腔沖洗液中無(wú)惡性細(xì)胞c a或b病變，但腹水或腹腔沖洗液中查見惡性細(xì)胞【分期】不考！期：一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，鏡檢證實(shí)有盆腔外的腹腔轉(zhuǎn)移和（或）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝表面轉(zhuǎn)移為期a 淋巴結(jié)陰性，組織學(xué)證實(shí)盆腔外腹膜表面有鏡下轉(zhuǎn)移b 淋巴結(jié)陰性，腹腔轉(zhuǎn)移灶直徑2cmc 腹腔轉(zhuǎn)移灶直徑2cm和（或）腹

28、膜后區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性期：遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移（胸水有癌細(xì)胞，肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移）【臨床表現(xiàn)】1. 盆腔腫塊2. 腹脹、消瘦、偶有雌激素過(guò)多癥狀3. 腹水鑒別內(nèi)容良性腫瘤惡性腫瘤病史病程長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢病程短，迅速增大一般情況良好可有消瘦、惡病質(zhì)包快部位及性質(zhì)多單側(cè)，囊性，光滑，活動(dòng)多雙側(cè)，實(shí)性或囊實(shí)性，不規(guī)則，固定，后穹窿實(shí)性結(jié)節(jié)或包塊腹水征多無(wú)常有腹水，可查到惡性腫瘤B型超聲為液性暗區(qū)，邊界清晰，可有間隔光帶液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光電，腫塊界限不清CA125（50歲）35U/ml35U/ml【卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別】 【并發(fā)癥】 1.蒂扭轉(zhuǎn)：成熟畸胎瘤最常見，婦科常見急腹癥。 典型癥狀: 突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，

29、常伴惡心、嘔吐。婦科檢查觸及腫物張力大，壓痛，尤以瘤蒂部壓痛明顯。 處理：急診開腹探查 2.破裂； 3.感染； 4.惡變. 圖2 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)【診斷】臨床表現(xiàn)全身查體+婦科三合診影像學(xué)檢查：B超檢測(cè)腹部平片CT/MRI檢查腫瘤標(biāo)志物:CA125:上皮性癌AFP：生殖腫瘤E ：性索間質(zhì)腫瘤腹腔鏡檢查:可疑部位多點(diǎn)活檢腹腔液行細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查：腹腔液行細(xì)胞學(xué)檢查根據(jù)上述癥狀、體征和必要的輔助檢查以確定盆腔腫物是否來(lái)自卵巢；是否是腫瘤；是良性還是惡性；病理類型；臨床分期的初步估計(jì)【治療】（1）手術(shù)：良性腫瘤：一經(jīng)確診，即應(yīng)手術(shù)治療；惡性腫瘤：治療原則是手術(shù)為主，加用放、化療的綜合治療（2）化療

30、： 卵巢上皮性癌對(duì)化療較敏感，多采用以鉑類為主的聯(lián)合化療； TC （紫杉醇+卡鉑）；TP（紫杉順+順鉑）； PC（紫杉醇+環(huán)磷酰胺） 惡性生殖細(xì)胞腫瘤及性索間質(zhì)腫瘤常用化療方案：BEP（博來(lái)霉素+依托泊苷+順鉑）； （3）放療： 無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療最敏感?！纠}】近年女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中死亡率最高的是（） A.子宮頸癌 B.外陰癌 C.惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 D.子宮內(nèi)膜癌 E.卵巢癌 【答案】E分泌雌激素的卵巢惡性腫瘤是（） A.未成熟型畸胎瘤 B.漿液性囊腺癌 C.子宮內(nèi)膜樣癌 D.顆粒細(xì)胞瘤 E.原發(fā)性絨癌 【答案】D好發(fā)于兒童及青少年的卵巢腫瘤是A.性索間質(zhì)腫瘤B.生殖細(xì)胞腫瘤C.上皮性腫瘤

31、D.轉(zhuǎn)移性癌E.非特異性間質(zhì)瘤 【答案】E最常見的卵巢腫瘤并發(fā)癥是（） A.感染 B.破裂 C.出血 D.惡變 E.蒂扭轉(zhuǎn) 【答案】E女性，30歲，1年前查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢腫瘤直徑5cm，今晨起突發(fā)右下腹痛伴惡心、嘔吐。婦檢：如及右下腹腫物增大，有壓痛，蒂部最明顯，首先的處理是（） A.密切觀察 B.急查盆腔磁共振成像 C.抗生素治療 D.急查血清CA125、甲胎蛋白 E.剖腹探查或腹腔鏡檢【答案】E 子宮肌瘤 生殖系統(tǒng)最常見良性腫瘤，由平滑肌和結(jié)締組織組成，以平滑肌為主。 發(fā)病年齡： 3050歲婦女多見 尸檢30歲以上20%有肌瘤?！痉诸悺堪醇×雠c子宮肌壁的關(guān)系：1）肌壁間肌瘤：（最常見），占

32、60%70%。2）漿膜下肌瘤：約占20%3）黏膜下肌瘤：約占10%15%【病因】雌激素可促使子宮肌瘤增大孕激素可刺激子宮肌瘤生長(zhǎng) 【病理】 1.巨檢：肌瘤為實(shí)性結(jié)節(jié)，常為多發(fā)，也可單發(fā)。 肌瘤大小不等，肌瘤壓迫周圍的肌層組織形成假包膜，使其與周圍肌層間形成清楚界限。肌瘤呈灰白色，質(zhì)地硬，切面呈旋渦狀。 2.鏡檢： 平滑肌瘤由梭形平滑肌細(xì)胞和纖維組織構(gòu)成，縱橫交錯(cuò)，排列成旋渦狀或柵欄狀。根據(jù)切面不同，細(xì)胞核呈圓形或桿狀。子宮肌瘤一般無(wú)核分裂象。 【肌瘤變性】肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)稱肌瘤變性 玻璃樣變（透明變） 囊性變 紅色變 脂肪變 肉瘤變發(fā)生于妊娠期或產(chǎn)褥期，可有急腹癥表現(xiàn)發(fā)生率低于1%可繼發(fā)

33、鈣化囊腔內(nèi)壁無(wú)上皮覆蓋最常見【臨床表現(xiàn)】多數(shù)患者無(wú)癥狀。子宮肌瘤的臨床癥狀取決于肌瘤的部位、大小、生長(zhǎng)速度、有無(wú)繼發(fā)性改變等因素，與腫瘤數(shù)目關(guān)系不大。1.癥狀：（1）月經(jīng)改變：是子宮肌瘤最常見的癥狀，多見于較大的肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤。主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道流血，嚴(yán)重可致貧血。（2）下腹部包塊：當(dāng)子宮增大超過(guò)12周妊娠大小時(shí)，于下腹正中可觸及不規(guī)則質(zhì)硬包塊。（3）白帶增多：黏膜下肌瘤合并感染可致膿血性白帶。（4）疼痛：肌瘤一般不引起疼痛。肌瘤增大壓迫鄰近器官、血管、神經(jīng)，可出現(xiàn)下腹脹痛或隱痛；帶蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)、紅色變性可致急腹癥；黏膜下肌瘤刺激子宮收縮，可致痙攣性疼痛。（5）繼發(fā)

34、性貧血。（6) 不孕：可達(dá)2540。 2.體征：肌壁間肌瘤婦科檢查子宮增大、外形不規(guī)則、單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起漿膜下肌瘤可游離于子宮外，活動(dòng)度大，易與附件腫瘤混淆粘膜下肌瘤子宮均勻增大、宮口可開、可脫出。 【診斷】病史 + 癥狀 + 體征，初步診斷多無(wú)困難無(wú)癥狀小肌瘤可借助輔助檢查： B超（明確肌瘤的類型） 宮腔鏡/腹腔鏡/MRI 診斷性刮宮(排除子宮內(nèi)膜病變) 子宮肌瘤肌瘤小無(wú)癥狀癥狀輕近絕經(jīng)36個(gè)月隨訪一次手術(shù)治療肌瘤大：子宮孕12周癥狀明顯：導(dǎo)致貧血、壓迫癥狀、生長(zhǎng)迅速藥物治療GnRH-a米非司酮【處理】（1）隨訪觀察：* 肌瘤小、無(wú)癥狀、近絕經(jīng)期者。* 每36個(gè)月復(fù)查一次，如肌瘤大小穩(wěn)定

35、或增長(zhǎng)緩慢，可每年隨診1次。* 出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則陰道流血，應(yīng)行診斷性刮宮。* 對(duì)生長(zhǎng)迅速或絕經(jīng)后肌瘤繼續(xù)長(zhǎng)大者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。（2）藥物治療：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a)：戈佘瑞林等米非司酮促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a) 機(jī)制：長(zhǎng)效GnRH-a抑制垂體-卵巢軸，降低雌、孕激素水平，從而抑制肌瘤生長(zhǎng)。用法：可皮下埋植或肌內(nèi)注射給藥，每4周1次，連續(xù)應(yīng)用36個(gè)月。通常在用藥3個(gè)月后肌瘤明顯縮小，但停藥后肌瘤可迅速恢復(fù)至原來(lái)大小。作用：主要用于經(jīng)陰或微創(chuàng)手術(shù)前的治療，目的是縮小腫瘤，有利于手術(shù)操作。主要副作用為低雌激素癥狀。米非司酮(RU486)：作用：可作為術(shù)前用藥或提

36、前絕經(jīng)用。因有增加子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)，不可長(zhǎng)期使用。方法：每日12.5mg口服，連服3個(gè)月，肌瘤可縮小，服藥期間患者閉經(jīng)，停藥后恢復(fù)月經(jīng)。（3）手術(shù)治療：手術(shù)指征：重度繼發(fā)性貧血經(jīng)保守治療無(wú)效，特別是黏膜下肌瘤致重度貧血者出現(xiàn)膀胱和（或)直腸壓迫癥狀肌瘤生長(zhǎng)迅速，疑惡變者肌瘤致反復(fù)流產(chǎn)和不孕肌瘤引起腹痛、性交痛或肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)引起急性腹痛者手術(shù)方式：1）肌瘤切除術(shù)：適用于年輕或有生育要求的患者。肌壁間及漿膜下肌瘤可開腹或行腹腔鏡手術(shù)。黏膜下肌瘤（5cm)突向?qū)m腔者，可在宮腔鏡下切除。突出宮頸口或陰道內(nèi)者，可經(jīng)陰道切除。術(shù)中疑肌瘤惡變者，應(yīng)立即行冷凍切片組織學(xué)檢查，必要時(shí)擴(kuò)大手術(shù)范圍。2）子宮切除術(shù)

37、：適用于肌瘤多而大，癥狀明顯，無(wú)生育要求的患者?？尚腥訉m切除術(shù)或次全子宮切除術(shù)。50歲以下或未絕經(jīng)者，若卵巢外觀正常，應(yīng)予保留。【子宮肌瘤合并妊娠】1肌瘤對(duì)妊娠影響：不孕、流產(chǎn)：黏膜下肌瘤及大的肌壁間肌瘤可影響孕卵著床及胚胎發(fā)育，造成不孕和流產(chǎn)。胎盤低置、胎位異常：較大的肌瘤于妊娠期可使胎位異常，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，胎盤低置等。產(chǎn)道阻塞、難產(chǎn)：位置較低、體積較大的肌瘤在分娩期，可發(fā)生產(chǎn)道阻塞、難產(chǎn)。產(chǎn)后出血：子宮收縮乏力而致產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)后出血等。2妊娠對(duì)肌瘤影響：妊娠期肌瘤迅速增大，也可發(fā)生紅色變性，出現(xiàn)劇烈腹痛伴惡心。漿膜下肌瘤可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。3.處理：妊娠合并子宮肌瘤多能經(jīng)陰道分娩。若出現(xiàn)梗阻性難產(chǎn)應(yīng)行剖宮產(chǎn)。紅色變經(jīng)保守治療幾乎均能緩解，無(wú)效者行手術(shù)治療。 【例題例題】 （12題共用題干）某女，40歲，月經(jīng)量增多5年，月經(jīng)周期正常，經(jīng)量多，如小便樣外流，婦查：子宮如孕3個(gè)月妊娠大小，表面凹凸不平，子宮左側(cè)可捫及666cm大小包塊，質(zhì)硬與子宮分不開，無(wú)壓痛，血色素6g。1.根據(jù)上述癥狀應(yīng)考慮下述何種診斷A.子宮內(nèi)膜異位癥B.卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤C.多發(fā)性子宮肌瘤D.盆腔炎性包塊E.巧克力囊腫【正確答案】 C2.進(jìn)一步治療為A.藥物保守治療 B.單附件切除術(shù)C.子宮全切術(shù) D.廣泛根治術(shù)E.不予處理【正確答案】 C謝謝大家！The end!