《國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《女性生殖系統(tǒng)》第十三單元 異常產(chǎn)褥》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《女性生殖系統(tǒng)》第十三單元 異常產(chǎn)褥（33頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 異常產(chǎn)褥l產(chǎn)褥感染l晚期產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染、產(chǎn)科出血、妊娠合并心臟病及嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病仍是目前導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大病因。 【定義】產(chǎn)褥感染：是指分娩時(shí)或產(chǎn)褥期生殖道受到病原體侵襲，引起局部和全身的炎性變化。其發(fā)病率6%。 產(chǎn)褥病率：分娩24h以后的10日內(nèi)口表每日測量4次，體溫有2次38。產(chǎn)褥病率的大部分原因是產(chǎn)褥感染，但也包括生殖道以外的感染，如：上呼吸道感染、泌尿道感染等。細(xì)菌數(shù)量細(xì)菌毒力機(jī)體免疫致病產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱（貧血）孕期衛(wèi)生不良分娩降低了生殖道的防御功能和自凈能力胎膜早破產(chǎn)科手術(shù)操作產(chǎn)程延長產(chǎn)后出血誘因【病因】【致病菌】 生殖道內(nèi)有大量的寄生菌，這些非致病菌在特定環(huán)境下

2、可致病，稱條件致病菌。需氧鏈球菌 是外源性感染的主要致病菌。-溶血性鏈球菌致病力最強(qiáng)，播散快、能產(chǎn)生致熱外毒素和溶組織酶, 引起重癥感染，甚至敗血癥。臨床特點(diǎn)為發(fā)熱早、寒戰(zhàn)、體溫38，心率快；強(qiáng)！快！重！急！大腸桿菌 是外源性感染的主要致病菌，正常時(shí)寄生于外陰、陰道，產(chǎn)褥期迅速繁殖產(chǎn)生內(nèi)毒素,是引起菌血癥和感染性休克最常見的病原菌。厭氧類鏈球菌 消化道球菌、鏈球菌存在于正常陰道內(nèi)，在一定誘因下大量繁殖，與大腸桿菌混合感染引起異常惡臭味。引起產(chǎn)褥感染最常見病原體。葡萄球菌 主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌多為外源性感染，容易引起傷口化膿性炎癥；表皮葡萄球菌存在于陰道內(nèi)，引

3、起的感染較輕；類桿菌屬 厭氧G-桿菌，產(chǎn)色素類桿菌等可加速血液凝固，引起感染臨近部位血栓性靜脈炎。厭氧芽孢梭菌 主要是產(chǎn)氣莢膜梭菌，產(chǎn)生外毒素，毒素可溶解蛋白質(zhì)而產(chǎn)氣及溶血。不僅導(dǎo)致局部炎癥，甚至可以引起溶血、黃疸、血紅蛋白尿、急性腎衰、循環(huán)衰竭、氣性壞疽而死亡。一般不常見，見了不一般！支原體、衣原體 解脲脲原體、人型支原體和沙眼衣原體均可在女性生殖道內(nèi)寄生，引起感染，但其感染多無癥狀，臨床表現(xiàn)輕微?！靖腥就緩健浚?）內(nèi)源性感染 正常孕婦生殖道寄生的病原體大量繁殖引起的感染；（2）外源性感染 由被污染的衣物、用具、各種手術(shù)器械、物品等引起的感染；【病理生理】感 染急性外陰、陰道、宮頸炎：沿胎盤

4、剝離面侵入子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎擴(kuò)散至子宮漿膜急性盆腔腹膜炎、彌漫性腹膜炎向盆腔及下肢擴(kuò)散血栓性靜脈炎細(xì)菌栓子入血循環(huán)膿毒血癥和敗血癥感染沿淋巴管播散急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎（一）急性外陰、陰道、宮頸炎外陰：局部灼痛、下墜、傷口紅腫、發(fā)硬、裂開、膿液流出；坐位困難陰道：黏膜充血、傷口膿性分泌物宮頸：裂傷感染向深部組織擴(kuò)散，引起盆腔結(jié)締組織炎全身癥狀：可有低熱（二）急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎 全身表現(xiàn)：高熱、頭痛、白細(xì)胞增高； 子宮內(nèi)膜炎：大量膿性分泌物，惡露多有臭味； 子宮肌炎：下腹痛、壓痛、子宮復(fù)舊不良；（三）急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、白細(xì)胞升高（全身癥狀）下腹痛

5、伴肛門墜脹（局部癥狀）下腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，宮旁一側(cè)或兩側(cè)結(jié)締組織增厚、壓痛、觸及炎性包塊，附件區(qū)條索樣腫物（輸卵管）。嚴(yán)重者整個(gè)盆腔形成“冰凍骨盆”。（局部體征） 若為淋球菌感染，可在局部形成膿腫，高燒不退，白細(xì)胞持續(xù)升高，中性粒為主、核左移。（四）急性盆腔腹膜炎、彌漫性腹膜炎全身中毒癥狀：高熱、惡心、嘔吐；體征：下腹部、甚至全腹部有壓痛、反跳痛腹膜面分泌大量滲出液，纖維蛋白覆蓋引起腸粘連；若膿腫波及腸管：腹脹、腹瀉、里急后重；（五）血栓性靜脈炎厭氧菌侵及盆腔各靜脈，促成凝血；（1）盆腔內(nèi)血栓靜脈炎：寒戰(zhàn)、高熱反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)后12日多見，持續(xù)數(shù)周反復(fù)發(fā)作。（2）下肢血栓性靜脈炎：病變多

6、在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈，表現(xiàn)為馳張熱、下肢持續(xù)性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”。 輔助檢查：彩超（六）膿毒血癥、敗血癥膿毒血癥：化膿菌感染血栓脫離入血循環(huán)，隨后可并發(fā)感染性休克和遷徙性膿腫。敗血癥：大量細(xì)菌入血并繁殖癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、全身中毒癥狀、休克輔助檢查：血培養(yǎng)【臨床表現(xiàn)】 發(fā)熱、疼痛、異常惡露為產(chǎn)褥感染三大主要癥狀?！驹\斷】病史及分娩經(jīng)過：產(chǎn)后發(fā)熱首選考慮產(chǎn)褥感染全身及局部檢查：確定病變部位、婦檢、B超、CT、MRT實(shí)驗(yàn)室檢查：確定病原體1.宮頸分泌物、膿腫穿刺、后穹窿穿刺涂片鏡檢2.血培養(yǎng)3.病原體抗原和特異抗體檢測4.檢測

7、血清C反應(yīng)蛋白8mg/L，有助于早期診斷感染。 【治療】一般治療抗生素治療引流通暢血栓性靜脈炎的治療加強(qiáng)營養(yǎng)改善貧血增強(qiáng)抵抗力半坐臥位先廣譜，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整；中毒癥狀重者給予腎上腺糖皮質(zhì)激素抗生素+溶栓治療（肝素）手術(shù)治療【例題】關(guān)于產(chǎn)褥感染的來源，錯(cuò)誤的是（）A.孕婦陰道或腸道的細(xì)菌B.妊娠末期性交C.醫(yī)護(hù)人員呼吸道D.產(chǎn)科手術(shù)器械E.注射催產(chǎn)素【答案】E【例題】A.厭氧性鏈球菌及大腸桿菌B.大腸桿菌C.-溶血性鏈球菌D.葡萄球菌E.產(chǎn)氣莢膜桿菌及肺炎球菌 產(chǎn)褥感染中最常見的菌是 致病性最強(qiáng)，可產(chǎn)生多種毒性物質(zhì)，導(dǎo)致敗血癥的的病原菌是 釋放內(nèi)毒素，易發(fā)生菌血癥而致感染性休克的病原菌是【答

8、案】 A、C、B【例題】住院產(chǎn)婦，于產(chǎn)后第4天出現(xiàn)寒戰(zhàn)后高熱，檢查下腹部有壓痛，惡露臭味兒明顯，子宮復(fù)舊不良。初步判斷該孕婦的病原菌可能為（）A.金黃色葡萄球菌為主B.-溶血性鏈球菌為主C.產(chǎn)氣莢膜桿菌為主D.厭氧性鏈球菌為主E.肺炎球菌為主【答案】D晚期產(chǎn)后出血【定義】晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生子宮大量出血。以產(chǎn)后12周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者。陰道流血少量或中等量，持續(xù)或間斷；亦可表現(xiàn)為急驟大量出血，同時(shí)又血凝塊排出。產(chǎn)婦多伴有寒戰(zhàn)、低熱、且因失血過多導(dǎo)致嚴(yán)重貧血或失血性休克?！静∫蚣芭R床表現(xiàn)】1.胎盤、胎膜殘留/蛻膜殘留多發(fā)生于產(chǎn)后10日左右，粘附在宮腔內(nèi)的

9、殘留胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化、形成胎盤息肉，當(dāng)壞死組織脫落時(shí)，暴露基底部血管，引起大量出血。臨床表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時(shí)間延長，以后反復(fù)出血或突然大量出血。檢查見子宮復(fù)舊不全，宮口松，有時(shí)可觸及殘留組織。2.子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全子宮胎盤附著面血管在分娩后即有血栓形成，繼而血栓機(jī)化、血管變窄、阻塞。若胎盤附著面感染、復(fù)舊不全則引起出血。多發(fā)生在產(chǎn)后2周左右。表現(xiàn)為突然大量陰道出血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。3.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開多見于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口的兩側(cè)端。主要原因有：（1）切斷子宮動脈向下斜行分支，造成局部供血不足；術(shù)中止血不良形成局部血腫；局部感染

10、組織壞死，致使切口不愈合；（2）橫切口選擇過低或過高。（3）縫合技術(shù)不當(dāng)。以上因素均可在腸線溶解脫落后，血竇重新開放而出血。多發(fā)生在術(shù)后23周，出現(xiàn)大量陰道出血，甚至出血性休克。4.其他 產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮粘膜下肌瘤等均可引起晚期產(chǎn)后出血。 【處理】1，少量或中等量陰道流血 應(yīng)給予廣譜抗生素、子宮收縮劑及支持療法。2.疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不全靜脈通道輸液、備血及準(zhǔn)備手術(shù)條件下刮宮，操作應(yīng)輕柔，以防子宮穿孔。刮出物送病理檢查以確診。3.疑剖宮產(chǎn)子宮切口裂開僅少量陰道流血也應(yīng)住院，給予廣譜抗生素及支持療法，密切觀察病情；多量陰道流血可行剖腹探查。切口周圍組織壞死范圍小

11、、炎癥反應(yīng)輕微，行清創(chuàng)縫合及骼內(nèi)動脈、子宮動脈結(jié)扎止血或行骼內(nèi)動脈栓塞術(shù)。組織壞死范圍大，酌情作低位子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)?！纠}】下列哪項(xiàng)不是晚期產(chǎn)后出血的原因（）A.胎盤附著面復(fù)舊不全B.繼發(fā)性子宮收縮乏力C.產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤D.子宮粘膜下肌瘤E.宮腔異物【答案】 B【例題】下列哪項(xiàng)不是造成剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口出血的原因（）A.切口縫合過緊或過密B.切口過低或過高C.切口縫合過松D.切口延裂E.子宮右旋明顯，做切口前子宮先復(fù)位【答案】【例題】產(chǎn)褥婦，26歲。剖宮產(chǎn)術(shù)后16天，突然陰道大量流血3小時(shí)來院。入院時(shí)BP84/60mmHg，心率122次/分，Hb84g/L。117.該患者應(yīng)立即采取的處理措施不包括A.行B超檢查B.建立靜脈通道，補(bǔ)液、輸血C.行清宮術(shù)后止血D.靜滴縮宮素E.靜滴廣譜抗生素預(yù)防感染【答案】C118.該患者最可能的出血原因是A.胎盤附著面復(fù)舊不全B.胎盤胎膜殘留C.胎盤附著面血栓脫落D.繼發(fā)性子宮收縮乏力E.子宮切口裂開出血【答案】E119.該患者最有效的處理措施是A.宮腔鏡檢查并止血B.剖腹探查、清創(chuàng)縫合C.剖腹探查、行子宮次全切除術(shù)D.剖腹探查、行子宮全切除術(shù)E.清宮術(shù) 【答案】C謝謝大家！The end!