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. 口腔黏膜病學(xué) 第1章 概論 一、口腔黏膜的分類 ⑴咀嚼黏膜：牙齦、硬腭黏膜。 ⑵被覆黏膜：唇頰內(nèi)側(cè)、舌下，口底，前庭穹隆。 ⑶特殊黏膜；舌前部的乳頭區(qū)，舌后部的淋巴區(qū)。 二、※口腔黏膜病的特點(diǎn) （1）性別特點(diǎn)：發(fā)病、預(yù)后上具有性別差異； （2）年齡特點(diǎn)：不同類型疾病有不同的好發(fā)年齡段； （3）部位特點(diǎn)：不同部位的口腔粘膜對疾病的感受性不同； （4）損害特點(diǎn)：A.更迭與重疊性，B.部位的差異性，C.損害的共存性； 更迭與重疊性：同一病變，其損害在病變的不同階段可以發(fā)生不同類型的損害，稱為損害的更迭性；不同的病變在損害的不同階段也可能出現(xiàn)相同的病損，稱為重疊。 （5）診斷方法上的特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)結(jié)合病理檢查； （6）治療上的特點(diǎn)：同病異治、異病同治、局部疾病全身治療、中西醫(yī)結(jié)合治療； （7）轉(zhuǎn)歸上的特點(diǎn)：多數(shù)具有良好的預(yù)后，但某些損害如癌前病變則需注意 口腔中有三個(gè)危險(xiǎn)區(qū)：口底-舌腹的U型區(qū)；頰黏膜內(nèi)側(cè)、口角區(qū)的三角形區(qū)域；軟腭 復(fù)合體（包括軟腭、咽前柱、舌側(cè)緣的磨牙后墊），發(fā)生在這些區(qū)域的癌極易惡變。 三、※口腔粘膜病的基本病損。 1． 斑（macule）與斑片（patch）：都是指皮膚黏膜上的顏色改變；如果直徑小于2cm的局限的顏色異常，稱之為斑；若斑密集融合成直徑大于2cm的損害，稱為斑片。 2． 丘疹（papule）與斑塊（plaque）：黏膜上一種小的實(shí)體性突起，針頭大小，直徑 一般小于1cm.基底形狀為圓形或橢圓形，表面形狀可為尖形、圓形和扁平形。 常見疾病為扁平苔蘚。 斑塊又譯作丘斑，多數(shù)由多個(gè)丘疹密集融合而成、直徑大于1cm，其界限清楚， 大小不等，稍隆起而堅(jiān)實(shí)的病損，為白色或灰白色，可看到有溝裂將病損分割開來，常見病為白班和癌，慢性盤狀紅斑狼瘡也可有此損害。 3． 皰（vesicle）：黏膜內(nèi)貯存液體而成皰，呈圓形，突起，直徑小于1cm，表面為半 球形。若皰的部位在上皮內(nèi)，稱為上皮內(nèi)皰或棘層內(nèi)皰；若皰的部位在上皮下，稱為上皮下皰或基層下皰。皰性損害可見于病毒感染，藥物反應(yīng)，燙傷和皰性皮膚病等。 4． 大皰（bulla）：若皰損害直徑大于1cm，稱為大皰。典型的大皰見于天皰瘡或類天皰 瘡以及典型的皰性疾病 5． 膿皰（pustule）：也是一種皰型病損，其內(nèi)由膿性物取代了透明的皰液。少見。 6． 潰瘍（ulcer）：是黏膜上皮的完整性發(fā)生持續(xù)性缺損或破壞，因其表面壞死脫落而形 成凹陷。淺層潰瘍只破壞上皮層，愈合后無瘢痕，如輕型阿弗他潰瘍。深層潰瘍 則病變波及黏膜下層，愈合后有瘢痕。 7． 糜爛（erosion）：是黏膜的一種表淺病損，為上皮的部分損傷，不損及基底細(xì)包層。 大小形狀不定，邊界不清，表面光滑。常見于上皮內(nèi)皰破潰后?？捎型锤?。 8． 結(jié)節(jié)（nodule）：是一種突起于口腔黏膜的實(shí)體性病損。它是一個(gè)團(tuán)塊，迫使其表面 上皮向外突起，形成表淺損害，其大小不一，一般直徑為5cm，形狀不定，顏色從粉紅至深紫色，如纖維瘤或痣。 10． 腫瘤（cancer）：是一種起自黏膜而向外突起的實(shí)體性生長物。 11． 萎縮（atrophy）：組織細(xì)胞的體積變小，但數(shù)量不減少?？沙尸F(xiàn)發(fā)紅的病變，表 面覆蓋的上皮變薄，結(jié)締組織內(nèi)豐富的血管分布清楚可見，病變部位略呈凹 陷，其特有的一些上皮結(jié)構(gòu)消失，被一薄層上皮取代。如舌乳頭的萎縮。 12． 皸裂（rhagades）：為黏膜表面的線狀裂口，由炎性浸潤使組織失去彈性變脆而成， 常見于核黃素缺乏引起的口角皸裂。 13． 假膜（pseudomembrane）：為灰白色或黃白色膜，由炎性滲出的纖維素、壞死脫落的 上皮細(xì)胞和炎性細(xì)胞聚集在一起形成的，它不是組織本身故可以擦掉或撕脫， 潰瘍表面常有假膜形成。 14． 痂（crust）：通常發(fā)生于皮膚，也可出現(xiàn)于唇紅部，多為黃白色痂皮，如有出血?jiǎng)t 成深褐色，為纖維素性及炎性滲出物于上皮表層粘連凝固而成 15． 鱗屑(scale)：已經(jīng)或即將脫落的表皮角質(zhì)細(xì)胞，常由角化過度和不全角化而來。 16． 壞死和壞疽：壞死（necrosis），體內(nèi)局部細(xì)胞的病理性死亡。壞疽（gangrene）， 較大范圍的壞死又受腐物寄生菌作用而發(fā)生腐敗。 第二章 口腔黏膜感染性疾病 1、 單純皰疹 臨床表現(xiàn)：（以簇集性小水皰為特征） 1． 原發(fā)性皰疹性口炎： 為最常見的由Ｉ型單純皰疹病毒引起的口腔病損，表現(xiàn)為一種較嚴(yán)重的口炎——急性皰疹性齦口炎，多見于6歲以下尤其是6個(gè)月至2歲的兒童，臨床分期： ⑴前驅(qū)期：潛伏期為4～7天，以后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、全身肌肉痛等急性癥狀，頜下 和頸上淋巴結(jié)腫大?；純毫飨?，拒食。1～2天后，口腔黏膜廣泛充血。 ⑵水皰期：口腔黏膜任何部位皆可發(fā)生水皰，不久破潰，形成潰瘍。 ⑶糜爛期：破潰形成大面積糜爛，造成感染，形成假膜。 ⑷愈合期：糜爛面逐漸縮小、愈合，整個(gè)病程約需7～10天。 2． 復(fù)發(fā)性皰疹性口炎 一般復(fù)發(fā)感染的部位在口唇或接近口唇處有兩個(gè)特征： ⑴損害總是以起皰開始，常為多個(gè)成簇的皰，單個(gè)皰較少見。 ⑵損害復(fù)發(fā)時(shí)，總是在原來發(fā)作過的位置，或鄰近原發(fā)作過的位置。 鑒別診斷： 1． 口炎型口瘡（皰疹性口瘡） 急性皰疹性齦口炎 皰疹樣口瘡 好發(fā)年齡 嬰幼兒 成人 發(fā)作情況 急性發(fā)作，全身反應(yīng)重 反復(fù)發(fā)作，全身反應(yīng)輕 病損特點(diǎn) 1． 成簇水皰，破后成大片潰瘍 2． 損害遍及口腔黏膜 3． 可伴皮膚損害 1． 散在小潰瘍，無發(fā)皰期 2． 損害僅限于口腔的無角化黏膜 3． 無皮膚損害 2． 三叉神經(jīng)帶狀皰疹：沿三叉神經(jīng)的分支排列成帶狀，但不超過中線。疼痛劇烈，不復(fù)發(fā)。（病毒、分布、疼痛、年齡、復(fù)發(fā)） 3． 手足口?。嚎谇?、手掌、足底出現(xiàn)散在的水皰、丘疹、斑疹。 4． 皰疹性咽峽炎：病損只限于口腔后面，病程大約7天。 5． 多行性紅斑：口腔黏膜發(fā)生廣泛糜爛，有皮膚損害，形成靶行紅斑或虹膜狀紅斑。 2、 帶狀皰疹 臨床表現(xiàn)： 1． 夏秋季發(fā)病率較高，發(fā)病前有低熱、乏力癥狀，將發(fā)疹部位有疼痛。 2． 皰疹初起時(shí)顏面部皮膚呈不規(guī)則或橢圓形紅斑，數(shù)小時(shí)后發(fā)生水皰，能合為大皰，重者可為血皰，繼發(fā)感染則為膿皰。數(shù)日后成痂，遺留的色素沉著逐漸消退，損害不越過中線。 3． 口腔黏膜的損害，皰疹密集，位于單側(cè)。 4． 病毒入侵膝狀神經(jīng)節(jié)，出現(xiàn)外耳道或鼓膜皰疹，膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時(shí)侵犯面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)纖維，表現(xiàn)為面癱，耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay-Hunt綜合征。 治療：（病毒感染治療：抗病毒、抗感染，支持治療、提高免疫力，全身和局部同時(shí)用藥） 1、 抗病毒藥物（阿昔洛韋；阿糖腺苷；干擾素）， 2、 免疫調(diào)節(jié)藥物（轉(zhuǎn)移因子；西米替?。徽Ｈ嗣庖咔虻鞍祝?， 3、 神經(jīng)營養(yǎng)藥物、糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)痛治療 ①早期使用短療程小劑量潑尼松，并與抗菌藥合用。有繼發(fā)感染者使用抗生素。 ②鎮(zhèn)痛劑及Vb內(nèi)服；Vb12肌注；卡馬西平。 4、 局部治療（⑴黏膜治療：硝酸銀+碘酊+碘甘油 ⑵口周及皮膚：氧化鋅+丁香油+碘仿。） 5、 中醫(yī)中藥 3、 手足口病的臨床表現(xiàn)（次重） 1． 潛伏期為3～4天，多無前驅(qū)期癥狀，常有1～3天的持續(xù)低熱，口腔和咽喉疼痛。 2． 發(fā)疹多在第二天，呈離心分布，多見于手指，足趾背面及甲周。開始為玫瑰紅色斑丘疹，1天后形成小水皰。 3． 發(fā)生于口內(nèi)時(shí)極易破潰形成潰瘍面，上覆灰黃色假膜。 4、 口腔念珠菌病 口腔念珠菌病按其主要病變部位分為：念珠菌口炎；念珠菌唇炎和口角炎；慢性黏膜皮膚念珠菌病。 臨床表現(xiàn)： 1． 念珠菌性口炎 ⑴急性假膜型（雪口病，鵝口瘡）：以新生兒多見，可發(fā)生于任何部位，好發(fā)于唇、 頰、舌及軟腭，損害區(qū)黏膜充血，有散在色白如雪的柔軟小斑點(diǎn)，帽針頭大 小，不久即融合為白色絲絨狀斑片。早期充血明顯，呈鮮紅與雪白對比；陳舊 病損充血減退，白色斑片帶淡黃色。附著不緊密，可擦掉?；純簾┰晏淇?。 ⑵急性紅斑型：又稱萎縮型。粘膜上出現(xiàn)外形彌散的紅斑，以舌粘膜多見，嚴(yán)重時(shí) 舌背粘膜呈鮮紅色并有舌乳頭萎縮，雙頰、上腭及口角也可有紅色斑塊。 ⑶慢性紅斑型：義齒性口炎。損害部位經(jīng)常在上頜義齒腭側(cè)面接觸腭、齦黏膜，多 見于女性。粘膜亮紅色水腫，或有黃白色的條索狀或斑點(diǎn)狀假膜，可查見念 珠菌菌絲和孢子。 ⑷慢性增殖型：慢性肥厚型念珠菌口炎?？梢娪陬a黏膜、舌背及腭部，常對稱地位 于口角內(nèi)側(cè)三角區(qū)。表層假膜與上皮層附著緊密，不易脫落。惡變率高。 2． 念珠菌性唇炎：多發(fā)于老年患者，好發(fā)于下唇，有糜爛型和顆粒型兩種。 3． 念珠菌口角炎：本病特征為雙側(cè)發(fā)病，口角區(qū)發(fā)生皸裂，有糜爛和滲出，好發(fā)于兒童、身體衰弱的病人和血液病患者。 4． 慢性黏膜皮膚念珠菌病（CMC）：分為四種類型：家族早發(fā)型；彌漫型；多發(fā)性內(nèi)分泌型；遲發(fā)型。 5． 艾滋病相關(guān)性白色念珠菌病。 治療：(抗真菌治療原則) 1． 局部治療：⑴2%～4%碳酸氫鈉溶液 ⑵制霉菌素 ⑶氯已定 ⑷西地碘又名華素片 ⑸咪康唑 又名達(dá)克寧 2． 全身抗菌治療：酮康唑；氟康唑；伊曲康唑。 3． 支持治療：增強(qiáng)機(jī)體免疫力 4． 手術(shù)治療 5、 口腔結(jié)核（口腔結(jié)核性潰瘍的臨床表現(xiàn)與病理變化？） 1． 結(jié)核初瘡：多發(fā)于兒童，臨床不多見。在入侵處出現(xiàn)一小結(jié)，并可發(fā)展成頑固性潰瘍。 2． 結(jié)核性潰瘍：最常見的繼發(fā)損害，可發(fā)生于任何部位，常見于舌部，潰瘍邊界清楚或呈線形，表現(xiàn)為淺表、微凹而平坦的潰瘍，基底少許膿性滲出，可見暗紅色桑葚樣肉芽腫。邊緣微隆，呈鼠嚙狀，向中央卷曲，形成潛掘狀邊緣。 3． 尋常狼瘡：常發(fā)生于無結(jié)核病灶且免疫功能較好的青少年或兒童。早期損害為一個(gè)或數(shù)個(gè)綠豆大的結(jié)節(jié)，以透明玻璃片壓診時(shí)，結(jié)節(jié)中央呈圓形蘋果醬色，周圍皮膚蒼白色 6、 球菌性潰瘍 球菌性口炎是由金黃色葡萄球菌、溶血型鏈球菌、肺炎雙球菌等為主的球菌感染所引起，臨床上以形成假膜為特征，又名膜性口炎。 臨床表現(xiàn)：發(fā)生于任何部位，粘膜充血，局部糜爛或潰瘍，表面形成灰黃色或黃褐色假膜，假膜較厚而微突出粘膜表面，致密而光滑。唾液增多，疼痛明顯，有炎性口臭。淋巴結(jié)腫大，有壓痛。全身癥狀輕微。 第三章 口腔黏膜超敏反應(yīng)性疾病 一、藥物過敏性口炎（allergic medicamentosus stomatitis） 1、病因：Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。通過口服、注射、吸入、敷貼或局部涂擦、含漱等不同途徑， 藥物進(jìn)入人體，使過敏體質(zhì)者發(fā)生超敏反應(yīng)而引起的黏膜及皮膚超敏反應(yīng)性疾病。嚴(yán)重程度與藥物性質(zhì)有關(guān)，與數(shù)量無關(guān)。 2、臨床表現(xiàn)： ①多見于口腔前庭部，唇舌的前2/3部分。 ②有時(shí)出現(xiàn)紅斑，水皰，并快速破潰形成糜爛或潰瘍。 ③面積較大，外形不規(guī)則，較多滲出物，并有假膜。 ④易出血，局部淋巴結(jié)腫大，壓痛。 ⑤皮損表現(xiàn)為泡性紅斑，皰為表皮內(nèi)皰，好發(fā)于手足四肢，顏面等部位。 ⑥有時(shí)表現(xiàn)為固定型藥疹，消退后可留有棕褐色或黑色色素沉著。（固定藥疹：藥疹再次發(fā)作時(shí)，局部灼熱發(fā)癢，有暗紅色斑，呈圓形或橢圓形，邊緣清楚，數(shù)目不多或?yàn)閱蝹€(gè)，多發(fā)生于固定位置。） ⑦重型超敏反應(yīng)，又稱萊氏綜合征，可發(fā)生全身廣泛性大皰，波及全身體竅、粘膜和內(nèi) 臟，稱為中毒性表皮壞死松懈癥。 3、治療：（抗過敏治療原則※） ①找出可以致敏藥物，立即停用。 ②給予抗組胺藥，減少敏感癥狀。 ③10%葡萄糖酸鈣加維生素作靜脈注射，減輕炎癥反應(yīng)。 ④糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用視病情輕重而定。 ⑤嚴(yán)重時(shí)皮下注射腎上腺素。 ⑥預(yù)防繼發(fā)感染 ⑦中藥。 ⑧口腔局部對癥及全身支持治療。 二、接觸性口炎（contacted stomatitis）：是超敏體質(zhì)者的口腔局部與藥物接觸后，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引發(fā)的一種口腔黏膜炎癥性疾病（遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，Ⅳ型） 3、 血管神經(jīng)性水腫（Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)） 1． 好發(fā)部位：頭面部疏松結(jié)締組織。 2． 患處始有瘙癢、灼熱痛、隨之腫脹。水腫迅速，有發(fā)緊膨脹感，界限不明顯。 3． 患處腫脹部位可呈淡紅色或無色澤改變。 4、 多形性紅斑（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)） 任何年齡均可發(fā)病，青壯年多見，起病急，常春秋季發(fā)病。 1． 輕型⑴只限于黏膜和皮膚，無身體其他器官和系統(tǒng)的病變。 ⑵口腔病損廣泛發(fā)病，黏膜充血水腫，有時(shí)可見紅斑及水皰。皰很快破潰， 故最常見的病變?yōu)榇竺娣e糜爛，有厚假膜形成。有時(shí)滲出物過多，形成膠凍 狀團(tuán)塊而影響張閉口。易出血，唇部常形成較厚的黑紫色血痂。疼痛明顯。 ⑶皮損常對稱散在分布，常見紅斑、丘疹、水皰，典型為虹膜狀紅斑，開始 為淡紅色，后中央部位轉(zhuǎn)暗，并發(fā)生水皰，邊緣呈鮮紅色環(huán)狀，又稱靶形紅 斑。 2．重型⑴嚴(yán)重的全身癥狀，高熱、無力、肌肉關(guān)節(jié)疼痛。 ⑵皮損除紅斑外還出現(xiàn)大皰、丘疹、結(jié)節(jié)等 ⑶黏膜還可累及眼睛、鼻腔、陰道、尿道及直腸，特別是眼睛病變較重，這 種身體各腔孔受累，被稱為多竅糜爛性外胚層綜合癥，即斯-約綜合征。 3．有自限性和復(fù)發(fā)性 第4章 口腔黏膜潰瘍類疾病 1、 ※復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（RAU） 臨床表現(xiàn)： 1. 一般具有“黃、紅、凹、痛”的臨床特征，即潰瘍表面覆蓋黃色假膜，周圍有紅暈帶，中央凹陷，疼痛明顯。根據(jù)臨床特征分為三種類型。 2. 輕型阿弗他潰瘍：常見，潰瘍直徑5~10mm，圓形或橢圓形,界清,數(shù)目3～5個(gè),散在分布。唇、頰、舌等無角化或角化較差的粘膜好發(fā)。起初局灶性粘膜充血，呈丘疹狀或小紅點(diǎn)，灼痛明顯。病程10~14天，有自限性;反復(fù)發(fā)作。愈合后不留疤痕 3. 重型阿弗他潰瘍：潰瘍大而深，似“彈坑”。直徑＞10mm，周圍組織紅腫微隆起，基底微硬，表面有灰黃色假膜或灰白色壞死組織。初始好發(fā)于口角，有向口腔后部移行的發(fā)病趨勢。有自限性，但病程較長（1~2月或更長）。愈合后留疤痕 4. 皰疹樣阿弗他潰瘍：潰瘍小而多，直徑小于2mm,成簇，散在分布如“滿天星”。發(fā)病后數(shù)天潰瘍互相融合成片，粘膜充血發(fā)紅，疼痛最重。伴有低熱、頭痛、淋巴結(jié)腫大等癥狀。有自限性，但病程10~14天,愈合后不留疤痕. 輕型 重型 皰疹型 特點(diǎn) 紅黃凹痛 小(5~10mm) 大 (＞10cm)深潰瘍 小(＜5mm)而多 病程 10~14days ＞14，可1~2月或更長 10~14 days 數(shù)目 ＜10 1~數(shù)個(gè) >10 部位 非角化口腔粘膜 舌，唇，口底 軟腭 全身癥狀 ――― 淋巴結(jié)腫大 發(fā)熱，頭痛， 淋巴結(jié)腫大 是否形成瘢痕 否 是 否 阿弗他潰瘍 惡性潰瘍 結(jié)核性潰瘍 年齡 中青年 老年 中青年 好發(fā)部位 口腔后部 舌腹舌緣、口底、軟腭 復(fù)合體 唇、前庭溝、舌 潰瘍特征 深在，形狀規(guī)則， 邊緣齊，無浸潤性 深淺不一，邊緣不齊， 周圍有浸潤，質(zhì)硬， 底部菜花狀 深在，形狀不規(guī)則， 周圍輕度浸潤，呈鼠 嚙狀，底部肉芽組織 自限性 有 無 無 全身狀況 較好 弱或惡病質(zhì) 肺結(jié)核體征 病理 慢性炎癥 細(xì)胞癌變 朗格漢斯巨細(xì)胞 周期性復(fù)發(fā) 有 無 無 治療原則： ①積極尋找RAU發(fā)生的相關(guān)誘因并加以控制 ②優(yōu)先選擇局部治療，其中局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素已成為一線藥物。重癥及復(fù)發(fā)頻繁者，局部和全身聯(lián)合用藥。 ③加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，緩解緊張情緒。 2、 白塞?。˙D） 是一種以細(xì)小血管炎為病理基礎(chǔ)的慢性進(jìn)行性、復(fù)發(fā)性、系統(tǒng)損害性疾病。與患者自身免疫異常有關(guān)。其主要臨床特征為同時(shí)或先后發(fā)生的口腔黏膜潰瘍以及眼、生殖器、皮膚病損，幾乎累及每一病例，而被稱為口-眼-生殖器三聯(lián)征 1． 常見癥狀 ⑴口腔：類似復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，多為輕型或皰疹樣型。 2 生殖器：潰瘍反復(fù)發(fā)作 3 皮膚：①結(jié)節(jié)紅斑：高出皮膚表面、板樣硬、有觸痛 ②針刺反應(yīng)：患者接受肌內(nèi)注射后，進(jìn)針處可出現(xiàn)紅疹和小膿點(diǎn)，或靜脈注射后出現(xiàn)血栓性靜脈炎，3~7天內(nèi)消退。 ③痤瘡樣皮疹 ④多形性紅斑樣損害、sweet病樣皮損、壞死性結(jié)核疹樣皮疹、淺表性游走性血栓性靜脈炎等 4 眼炎：本癥致殘的主要原因。最常見為葡萄膜炎，其與視網(wǎng)膜血管炎為眼損害的特征性表現(xiàn)。前房積膿是葡萄膜炎最嚴(yán)重形式。 2．少見癥狀⑴關(guān)節(jié)：大關(guān)節(jié)有腫痛 ⑵血管損害：多發(fā)性廣泛性小血管病變，靜脈炎和靜脈血栓 ⑶消化系統(tǒng)：腹痛、惡心、嘔吐等 ⑷神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎 ⑸肺部損害：發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳血 ⑹腎臟、心臟等其他損害：腎炎 臨床診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍＋以下任意兩項(xiàng)：①復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍；②眼疾（葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎等）③皮膚損害（結(jié)節(jié)性紅斑等）；④皮膚針刺反應(yīng)陽性治療：腎上腺皮質(zhì)激素首選 第五章 口腔黏膜大皰類疾病 一、天皰瘡 （一）分類 1. 尋常型天皰瘡pemphigus vulgaris 2. 增殖性天皰瘡pemphigus vegetans 3. 落葉型天皰瘡pemphigus foliaceous 　　4. 紅斑型天皰瘡pemphigus erythematous （二）臨床表現(xiàn)（診斷三試驗(yàn)、病理表現(xiàn)及其與臨床表現(xiàn)的關(guān)系） 1．尋常性天皰瘡：⑴口腔：早期病損部位，大小不等水皰，皰壁薄而透明，易破、出現(xiàn)不規(guī)則的糜爛面，破后殘留有皰壁，并向四周退縮。若將皰壁撕去或提取時(shí)，常連同臨近外觀正常的黏膜一并無痛性撕去，并留下鮮紅創(chuàng)面，稱為揭皮試驗(yàn)陽性。糜爛面邊緣處將探針平行置入黏膜下，可無痛性伸人，這是棘層松解的現(xiàn)象，對診斷有意義，稱為邊緣擴(kuò)展現(xiàn)象。 ⑵皮膚：易見于前胸、軀干及頭皮等易受摩擦處。用手指側(cè)向推壓外觀正常的皮膚或黏膜，即可迅速形成水皰；推趕水皰能使其在皮膚上移動(dòng)；在口腔內(nèi)，用舌舐及黏膜，可使外觀正常的粘膜表層脫落或撕去，成為尼柯爾斯基征，即尼氏征。 ⑶其他部位黏膜：除口腔外的黏膜發(fā)生皮損不易恢復(fù) 2．增殖性天皰瘡：⑴口腔：同尋常型，只是唇紅常有明顯增殖 ⑵皮膚：常見腋窩、臍部、肛周等皺褶部位，皰破后基部乳頭狀增殖。 ⑶其他黏膜：鼻、生殖器等 3．落葉性天皰瘡：⑴口腔：完全正?；蛭⒓t腫 ⑵皮膚：類似剝脫性皮炎 ⑶其他部位：眼結(jié)膜及外陰黏膜 4．紅斑性天皰瘡：⑴口腔：較少累及 ⑵皮膚：面部對稱紅斑及鱗屑痂 （三）治療 1.一般治療：支持療法 2.局部用藥：口內(nèi)糜爛而疼痛者，在進(jìn)食前可用l％～2％地卡因液涂擦。用0.25％四環(huán)素或金霉素液含漱有助于保持口腔衛(wèi)生。 3. 全身藥物：①糖皮質(zhì)激素為治療該病的首選藥物，分為起始、控制、減量、維持四個(gè)階段，遵循“足量、從速、漸減、忌躁”的原則。起始階段強(qiáng)的松的用量約為1~2mg/kg/d。起始量用至無新發(fā)損害出現(xiàn)1到2周后可開始遞減，每次減量5mg比較安全穩(wěn)妥，1到2周減一次，直至10到15mg為維持量。聯(lián)合使用其它免疫抑制劑如硫唑嘌呤等常有較好的療效。長期大劑量使用激素，要注意各種不良反應(yīng)，常見有消化道潰瘍，糖尿病，骨質(zhì)疏松等 ②免疫抑制劑 ③其他 ④中醫(yī)治療 （四）鑒別診斷 鑒別要點(diǎn) 天皰瘡 大皰性類天皰瘡 瘢痕性類天皰瘡 患病年齡 40~60歲（青壯年、中年人） 60~70歲（老年人多見） 60~70歲（老年人多見） 性 別 無明顯傾向或女性稍多 女性多 女性多 患病部位 皮損可見于皮膚的任何部位，但先軀干后四肢，口腔黏膜任何部位均可累及 皮膚損害多見于易受摩擦的部位，口腔黏膜少見 皮膚少見，多見于眼、鼻、咽、外生殖器等處，口腔內(nèi)多為剝脫性齦炎 皮膚損害 正常皮膚上發(fā)生的松弛性大皰，壁薄，尼氏征陽性 外觀正常或紅斑皮膚上發(fā)生的張力性水泡，尼氏征陰性 外觀正?；蚣t斑皮膚上發(fā)生的張力性水泡，尼氏征陰性 組織病理 棘層松解及上皮內(nèi)皰 無棘層松解及上皮下皰 無棘層松解及上皮下皰 免疫病理 DIF抗棘細(xì)胞間粘合物質(zhì)抗體（IgG）在上皮細(xì)胞間沉積；IIF血清中可查見抗棘細(xì)胞層抗體 DIF可見IgG和C3沿基底膜呈線狀沉；IIF約有70%查見抗基底細(xì)胞膜帶的抗體 DIF30%可見IgG和G3沿基底細(xì)胞膜帶呈線狀沉積，IIF有抗基底膜帶抗體 病程預(yù)后 經(jīng)療程足夠的有效治療可能控制緩解，否則可能致死 良好，雖可復(fù)發(fā)，但能自我緩解，病程不超過五年 慢性遷延，緩解不明顯，眼部形成瘢痕可致失明 第六章 口腔斑紋類疾病 一、口腔扁平苔蘚oral lichen planus,OLP 可單獨(dú)或同時(shí)發(fā)生于皮膚和粘膜，二者臨床表現(xiàn)不同,病理表現(xiàn)相似。長期糜爛的病損有惡變傾向,WHO已將其列入癌前狀態(tài)。 臨床表現(xiàn) 1． 口腔黏膜病損 （1） 基本病損： ①病損以珠光白色條紋為主要特征。 ②可發(fā)生在口腔粘膜任何部位，以頰粘膜最多見，其次為舌、口底、唇、牙齦等處。 ③多數(shù)左右對稱，平伏，粘膜柔軟，彈性正常。有粗糙不適感，牽拉口角及進(jìn)刺激性食物時(shí)輕微疼痛.一般無明顯自覺癥狀。 ④病損可同時(shí)多部位、多形態(tài)出現(xiàn)，也可相互重疊和相互轉(zhuǎn)變 （2） 分類： ①頰扁平苔蘚：多見于雙側(cè)磨牙區(qū)頰粘膜及前庭溝。自后向前蔓延，嚴(yán)重時(shí)，可從口角區(qū)至磨牙后區(qū)（包括移行溝），遍布密集白色網(wǎng)狀條紋。平伏，條紋密集區(qū)易發(fā)生充血、形成上皮下皰，皰破后形成淺表糜爛而出現(xiàn)自發(fā)痛.經(jīng)治療，糜爛面愈合，白色條紋可重新出現(xiàn)。 ②舌扁平苔蘚：多發(fā)生在舌前2／3區(qū)域。A.舌背病損：多為單個(gè)(或幾個(gè))、大小不一的灰白色圓形或橢圓形的斑塊狀損害,平伏或略高出粘膜表面，質(zhì)軟或稍硬，絲狀及菌狀乳頭局限性萎縮。B. 舌腹病損：呈網(wǎng)狀、線條狀的斑紋，可同時(shí)有充血、糜爛，單側(cè)或左右對稱發(fā)生。 ③唇扁平苔蘚：下唇多見，多為網(wǎng)狀或環(huán)狀，白色條紋可延伸到口角，易糜爛、結(jié)痂。 ④齦扁平苔蘚：附著齦充血，接近前庭溝處見白色花紋，牙齦表面呈剝脫性齦炎表現(xiàn) ⑤腭扁平苔蘚：少見，常位于腭側(cè)齦線附近，中央萎縮發(fā)紅，邊緣色白隆起 （3） 形態(tài)分類：網(wǎng)狀型；環(huán)狀型；條紋型；斑塊型；丘疹型；水皰型（水皰易破裂，可在一晝夜間重復(fù)出現(xiàn)）；糜爛型；萎縮型 2． 皮膚病損：多發(fā)生于四肢。扁平而有光澤的紫紅色多角形丘疹。邊界清楚，質(zhì)地堅(jiān)硬干燥，瘙癢。愈合后留有褐色色素沉著 3． 指趾甲病損：甲板萎縮變薄或增厚（拇指） 鑒別：1、盤狀紅斑狼瘡 2、口腔白斑 3、口腔紅斑病 4 、天皰瘡、類天皰瘡、剝脫性齦炎 5、苔蘚樣反應(yīng) 6、多形性紅斑 7、迷脂癥（VS丘疹型）：是發(fā)生在口腔黏膜上的異位皮脂腺，常見于唇頰粘膜，表 現(xiàn)為散在或成簇的粟粒大小的淡黃色或黃白色斑疹或丘疹。 二、口腔白斑病oral leukolakia 是口腔黏膜上白色斑塊或斑片，以白色病損為主，不具有其他任何可定義的損害特征，屬于癌前病變或潛在惡性疾病。有些早期活檢并未發(fā)現(xiàn)上皮異常增生的口腔白斑也有可能發(fā)生癌變，損害的大小與癌變的可能性不成正比。 病理：上皮增生，過度正角化或過度不全角化，粒層明顯，棘層增厚，上皮釘突增大，結(jié)締組織中有炎細(xì)胞浸潤。上皮單純增生為良性病變。上皮異常增生表現(xiàn)為：上皮組織分層不規(guī)則，排列紊亂；上皮釘突呈滴狀或藕節(jié)狀；細(xì)胞多核性,異形性;細(xì)胞間粘著力下降；核有絲分裂增加；核漿比率增加；核染色質(zhì)增加，核濃染；核仁增大；基底細(xì)胞極性消失；基底層增生，出現(xiàn)多層基底細(xì)胞；棘層內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或成團(tuán)角化細(xì)胞。 臨床表現(xiàn)：分為均質(zhì)型（1、2）、非均質(zhì)型兩大類（3、4、5）。非均質(zhì)型易發(fā)生惡變 1．斑塊狀：多見于舌背部。為白色、灰白色均質(zhì)型較硬的斑塊，質(zhì)地緊密，平伏或略高出粘膜表面，無明顯自覺癥狀。損害的大小與癌變的可能性不成正比。 2．皺紋紙狀：多發(fā)于口底或舌腹，女性多見。損害呈灰白色或白色損害。表面粗糙，邊界清楚，基底軟，周圍粘膜正常。除粗糙不適感外，一般無自覺癥狀。惡變率低 3．顆粒狀：多發(fā)生在口角區(qū)內(nèi)側(cè)粘膜。損害呈三角形，底邊為口角。在充血的粘膜上點(diǎn)綴著白色顆粒狀突起，表面不平，可伴有糜爛或刺激痛。多數(shù)可查到白色念球菌感染。惡變率高，可達(dá)50%以上。 4． 疣狀：多發(fā)生于牙齦、唇、上腭、口底等部位。損害隆起，表面高低不平，伴有乳頭狀或毛刺狀突起，粗糙，質(zhì)微硬。 5． 潰瘍狀：在增厚的白色斑塊上，發(fā)生潰瘍，疼痛。癌前損害已有了進(jìn)一步發(fā)展的標(biāo)志 癌變傾向： 1．病理 上皮異常增生 2．類型 疣狀、顆粒狀、潰瘍狀及伴有念珠菌感染、HIV感染者 3．部位 舌緣、舌腹、口底及口角部位者 4．時(shí)間 病程較長者 5．吸煙 不吸煙患者 6．性別 女性，特別是不吸煙的年輕女性患者 7. 面積 病損面積大于200mm2的患者 8. 年齡: 60歲以上人群 9. 癥狀 有刺激痛或自發(fā)痛 白斑 扁平苔蘚 白色角化病 發(fā)病情況 好發(fā)于40歲以上 男性較多，常有吸煙史 中年女性較多，精神因素及刺激性飲食等 中年男性較多，與局部刺激有關(guān) 好發(fā)部位 頰、舌、唇、腭口底 頰、舌、唇、齦腭 唇、頰、腭 基本損害特征 高出粘膜、粗糙的白色斑塊，粘膜的彈力及張力明顯降低 珠光白色條紋為主的多種形態(tài)病損.左右對稱,平伏.口腔任何部位均可發(fā)生,以頰粘膜最為多見. 灰白、表淺、平伏的斑塊或斑片，與刺激因素相吻合.粘膜質(zhì)地正常 三、口腔紅斑病oral erythroplakia 指口腔黏膜上鮮紅色斑塊似天鵝絨樣，邊界清晰，在臨床和病理上不能診斷為其他疾病者。屬于癌前病變，臨床分三型：1．均質(zhì)型紅斑 2．間雜型紅斑 3、顆粒型紅斑 四、盤狀紅斑狼瘡discoid lupus erythematosus 臨床表現(xiàn)： 1、好發(fā)部位：下唇唇紅最多見。 2、損害特征：可向皮膚蔓延，至粘膜-皮膚界限模糊不清。 3、下唇損害：初起為暗紅色丘疹或斑塊，界限清晰，逐漸融合成片狀。損害中央色紅、萎縮、微凹；邊緣色暗紅、隆起，呈盤狀。上覆細(xì)小鱗屑，周圍粘膜充血，易糜爛，滲血，形成血痂。有繼發(fā)感染時(shí)，可形成膿痂。病史較長者，唇紅及口周皮膚有色素沉著或類似“白癲風(fēng)”的脫色斑 。 DLE在糜爛發(fā)生前與愈合初期，常出現(xiàn)有診斷價(jià)值的三種現(xiàn)象： （1）損害的粘膜側(cè)出現(xiàn)白色弧形圍線，由一排1-2mm的短條紋組成，呈放射狀或平行排列。 （2）損害的皮膚側(cè)出現(xiàn)黑色圍線(色素沉著)。有時(shí)在損害區(qū)可見散在、針尖狀的白色小點(diǎn)。 （3）在一次急性發(fā)作之后，充血、白射紋、白色小點(diǎn)與黑色圍線逐漸減退或消失，但桃紅色與隱約可見的盤狀形態(tài)及模糊的皮膚-粘膜界限仍可辨認(rèn)。 4、 頭面部皮膚：常為兩顴與跨越鼻梁而形成的“蝶形”損害。耳廓病損似凍瘡。皮膚病損由丘疹和紅斑構(gòu)成：中央萎縮微凹，邊緣角化微隆起，邊界清楚，呈“盤狀”，表面粗糙，可見擴(kuò)張的毛細(xì)血管，角化明顯時(shí)，有鱗屑覆蓋，揭之底面可見角質(zhì)拴，狀似“圖釘。陳舊性損害：中央逐漸萎縮呈盤狀、色素減退，周圍色素沉著。 對日光敏感。若因寒冷使手（趾）出現(xiàn)陣發(fā)性紫紅色，或由于末梢微循環(huán)障礙，患凍瘡、關(guān)節(jié)疼痛等，稱雷諾現(xiàn)象。 5、 口腔黏膜病損：在頰黏膜，舌腹、牙齦等部位。呈圓形、橢圓型、半圓型、花瓣型紅斑，周圍可伴有少量白色條紋或淺表潰瘍 6、 全身癥狀：不規(guī)則發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛等 盤狀紅斑狼瘡與扁平苔蘚鑒別表 病理變化 DLE OLP 角化層 上皮過角化，不全角化，角質(zhì)栓 不全角化 棘細(xì)胞層 上皮變薄，棘層萎縮較明顯 棘層可萎縮，以增生為主 炎細(xì)胞分布 基底膜下，散在浸潤 淋巴細(xì)胞浸潤帶 膠原纖維 變性、分解斷裂 - 粘膜下層 固有層血管四周有炎細(xì)胞浸潤 血管四周少有炎細(xì)胞浸潤 免疫熒光檢查 基底膜熒光帶（狼瘡帶） 表皮下層或固有層上有膠樣小體熒光顆粒 七、防治原則 1．盡量避免和減少日光刺激寒冷刺激 2．下唇有血痂：去痂外用金霉素 3、曲安奈德局部封閉，每周 一次。 4．唇紅或口腔黏膜內(nèi)病損外用抗生素軟膏 4．羥氯奎0.25%分次服用 5．雷公藤與昆明山海棠 6. 腎上腺皮質(zhì)激素 第八章 唇舌疾病 一、唇炎 按病因病理分為慢性非特異性唇炎、腺性唇炎、良性淋巴增生性唇炎、肉芽腫性唇炎、梅-羅綜合征、光化性唇炎和變態(tài)反應(yīng)性唇炎。 1、慢性非特異性唇炎（chronic cheilitis） 臨床表現(xiàn)：以干燥脫屑、發(fā)癢、灼痛、皸裂滲出、薄痂鱗屑為主。好發(fā)于下唇唇紅部，有淡黃色干痂伴鱗屑充血 治療；避免刺激因素；抗生素軟膏；有皸裂、滲出、結(jié)痂時(shí)先濕敷愈合后在涂布軟膏；局部注射曲安奈德 2、腺性唇炎 臨床表現(xiàn)：唇腺腫大增生，可捫及大小不等的小結(jié)節(jié)，可見唇腺導(dǎo)管口，擠壓口唇有稀薄淡黃色液體流出。睡眠時(shí)上下唇紅粘連，清醒時(shí)粘結(jié)成淺白色薄痂。病程久者可形成巨唇，極少數(shù)可癌變。 3、良性淋巴增生性唇炎 臨床表現(xiàn)：好發(fā)在下唇唇紅部，多局限于1CM以內(nèi)。臨床表現(xiàn)似慢性糜爛性唇炎或腺性唇炎。唇部損害初為干燥、脫屑或無皮，繼之產(chǎn)生糜爛，淡黃色痂皮覆蓋，局部有陣發(fā)性劇烈瘙癢感。青壯年女性多見。 4、肉芽腫性唇炎 臨床表現(xiàn)：以唇部彌漫性腫脹為特征。局部柔韌、無痛、無瘙癢，壓之無凹陷性水腫。病初腫脹可能完全消退，但多次復(fù)發(fā)后則消退不完全或不消退?？尚纬删薮?，出現(xiàn)左右對稱的瓦楞裝縱行裂溝。 5、梅羅綜合征 以復(fù)發(fā)性面部腫脹，復(fù)發(fā)性面癱，裂舌三聯(lián)征為臨床特征，肉芽腫性唇炎是其表現(xiàn)之一 6、光化性唇炎 臨床表現(xiàn)：（1）急性光化性唇炎，又稱濕疹糜爛性唇炎，唇紅廣泛水腫，充血糜爛，表面覆以黃棕色血痂或形成潰瘍，灼熱感明顯，伴有劇烈瘙癢。 （2）慢性光化性唇炎：又稱脫屑性唇炎，干燥，不斷出現(xiàn)白色細(xì)小秕糠樣鱗屑。反復(fù)發(fā)作，唇皸裂。長期不愈者，可出現(xiàn)光化性白斑病，最終發(fā)展成疣狀結(jié)節(jié)，易演變成鱗癌。因用舌舔唇，引起口周1~2㎝寬的口周帶狀皮炎，致使口周皮膚脫色變淺，伴灰白色角化條紋和腫脹。 7、變態(tài)反應(yīng)性唇炎 臨床表現(xiàn)：（1）唇血管神經(jīng)性水腫：上唇多見，腫脹區(qū)彌散，周界不清。（2）接觸性唇炎：遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，無唇外部位腫脹。 二、口角炎 1、口角炎的病因有哪些？ 包括營養(yǎng)不良性口角炎、感染性口角炎、接觸性口角炎和創(chuàng)傷性口角炎。 ①營養(yǎng)不良性：由于營養(yǎng)缺乏或B族維生素缺乏造成，或有糖尿病、貧血、免疫功能異常等全身因素造成。 ②感染性：由于細(xì)菌、病毒、真菌等微生物感染而造成。如無牙頜由于垂直距離過短，造成兩側(cè)口角唾液浸潤，褶皺加深，引起的真菌感染。 ③接觸性：接觸過敏原、毒性物質(zhì)而造成，因此也稱為過敏性或毒性口角炎。 ④創(chuàng)傷性：急性的創(chuàng)傷或嚴(yán)重的物理刺激造成。如搏擊創(chuàng)傷等 三、舌疾病 （一）地圖舌（geographic glossitis）：是一種淺表性非感染性的舌部炎癥，類似地圖中的國界，故名。 （二）萎縮性舌炎 1、發(fā)病因素及治療 （1）貧血：鐵質(zhì)缺乏造成的小細(xì)胞低色素性貧血、葉酸或維生素B6、B12缺乏造成的大細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血，失血性貧血如慢性系統(tǒng)性疾病等。治療上除再障外，均采用對因治療的方式，補(bǔ)充相應(yīng)的微量元素。 （2）煙酸缺乏：補(bǔ)充煙酸。 （3）干燥綜合征：自身免疫性疾病，通常采用免疫抑制劑全身服用加局部治療的方法。 （4）白色念珠菌感染：主要是抗真菌治療，口服氟康唑等 2、鑒別： ⑴舌扁平苔蘚：病區(qū)周圍有珠光白色損害 ⑵紅斑：黏膜變薄光滑 ⑶慢性萎縮性念珠菌病：邊界不清的紅斑 （三）舌乳頭炎 1、臨床表現(xiàn)：絲狀乳頭炎，表現(xiàn)為萎縮性；菌狀乳頭炎；輪廓乳頭炎；葉狀乳頭炎 （四）毛舌 1、定義：舌背絲狀乳頭過度伸長和延遲脫落形成的毛發(fā)狀損害。呈黑，褐，白，黃等色。與口腔環(huán)境狀況不好有關(guān)。 2、臨床表現(xiàn)：毛舌好發(fā)于舌背前2/3正中部，絲狀乳頭增生身長呈毛發(fā)狀，伸長顯著者會發(fā)生倒伏。 四、灼口綜合征burning mouth syndrome 1、定義：是以舌為主要病發(fā)部位，以燒灼疼痛為主要表現(xiàn)的一組綜合征。 2、病因：殘根殘冠；系統(tǒng)因素；精神因素。 3、臨床表現(xiàn)：舌燒灼樣疼痛為最常見的臨床癥狀，也可表現(xiàn)為麻木感，刺激痛，味覺遲鈍，注意力分散時(shí)疼痛不加重或疼痛減輕甚至消失。臨床檢查無明顯陽性體征，臨床癥狀與體征明顯不協(xié)調(diào)。 4、治療：對因處理，祛除刺激因素；對癥處理；心理治療。 第九章 性傳播疾病的口腔表征 一、梅毒syphilis 1、病原體：梅毒螺旋體，又稱蒼白螺旋體。抵抗力極弱，耐寒，人是唯一傳染源，通過性接觸傳染、胎盤傳感、輸血或接觸帶有病毒的器物而間接感染。 2、臨床表現(xiàn) (1)分期分類(先天；后天，一期、二期、三期)。 獲得性梅毒： 1）一期梅毒：主要表現(xiàn)為硬下疳。潛伏期1周~2個(gè)月，平均2~4周。好發(fā)部位主要在外生殖器。生殖器外的好發(fā)部位有唇、舌、咽、面部、肛門、直腸、乳房等。硬下疳形成圓形或橢圓形單個(gè)無痛性潰瘍，直徑0.3~3CM，邊緣清晰，周邊堤狀隆起，基底平坦，觸之有軟骨感或硬幣樣，呈肉紅色，表面少量漿液分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，周圍炎性紅暈，3~8W可不治而愈。硬下疳發(fā)生1~2周后，患處附近淋巴結(jié)腫大。無全身癥狀。 2）二期梅毒：一期梅毒未經(jīng)治療或治療不徹底。常發(fā)生于硬下疳消退后3-4周。皮損為主要表現(xiàn)，梅毒疹常泛發(fā)對稱，最常見的皮疹是斑疹性梅毒疹和丘疹性梅毒疹。斑疹性為無瘙癢的紅棕色斑疹，界限不清，玻片壓診檢查顯褐色；丘疹型形態(tài)似玫瑰疹，堅(jiān)實(shí)。黏膜損害多見于口腔、咽、喉或生殖器黏膜，表現(xiàn)為黏膜炎和黏膜斑。粘膜斑呈灰白色、光亮而微隆的斑塊，圓形或橢圓形，易糜爛。 3）三期梅毒：早期梅毒未經(jīng)治療或治療不充分，經(jīng)過一定潛伏期，一般為3-4年，皮膚損害主要為結(jié)節(jié)性梅毒疹和樹膠腫。樹膠腫為三期梅毒標(biāo)志，初起為皮下無痛性的結(jié)節(jié)，逐漸增大，表面呈暗紅色的浸潤斑塊，之后中央逐漸軟化、破潰呈穿鑿狀潰瘍，邊界清晰，基底暗紅，表面有粘稠樹膠狀膿汁流出，外觀酷似阿拉伯膠，故名?？谇火つp害主要為三期梅毒舌炎、舌白斑、樹膠腫。 先天梅毒：哈欽森牙、桑葚牙 哈欽森三聯(lián)癥：哈欽森牙，神經(jīng)性耳聾，間質(zhì)性角膜炎合稱 3、診斷 （1）實(shí)驗(yàn)室檢查：梅毒螺旋體檢查、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、腦脊液檢查 （2）診斷依據(jù) ①一期：不潔性交史+潛伏期3周左右+典型癥狀+實(shí)驗(yàn)室檢查，查出梅毒螺旋體、血清試驗(yàn)早期陰性，后期陽性 ②二期：不潔性交史或下疳史+病程2年內(nèi)+癥狀+病毒（+）、血清（++） ③三期：2年前一期或二期梅毒感染史+表現(xiàn)+非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)大多陽性，可陰性，梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽性、病理肉芽腫樣損害、腦脊液VDRL（+）。 4、治療：首選青霉素，過敏者用紅霉素，原則為：診斷正確，治療及時(shí)，計(jì)量足夠，療程正規(guī)，治療后定期追蹤觀察。 二、淋病gonorrhea 1、病原體：淋病奈瑟菌，不耐干熱，消毒劑敏感。人是唯一自然宿主，感染途徑同上。 2、臨床表現(xiàn)： （1）潛伏期一般1~10日，平均3~5日。男性主要為尿道炎，女性常為宮頸內(nèi)膜、尿道受累，癥狀較輕 （2）淋菌性口炎和咽炎：見于口交者，全口黏膜充血發(fā)紅，可有糜爛或淺表潰瘍，覆有黃白色假膜，易于擦去，呈現(xiàn)血性創(chuàng)面。 三、尖銳濕疣 1、病原體：乳頭瘤病毒HPV 2、臨床表現(xiàn) ： ①好發(fā)于外生殖器及肛門周圍的皮膚黏膜濕潤區(qū)，潛伏期1～8月，平均為3個(gè)月，初起時(shí)為單個(gè)或多個(gè)散在的淡紅色丘疹，逐漸增大融合，形成疣狀、菜花狀、乳頭狀，多有蒂，疣體表面呈白色、粉紅色或暗灰色，易出血。 ②口腔尖銳濕疣好發(fā)于舌背、唇、牙齦等，表現(xiàn)同上。 第十章 艾滋病 一、病因：傳染源為艾滋病患者及HIV攜帶者，傳播途徑是性接觸傳播、血液傳播，母嬰傳播。 二、臨床表現(xiàn)： 1、急性感染期：感染后1~4周內(nèi)出現(xiàn)，癥狀輕微，以發(fā)熱最常見 2、無癥狀感染期：持續(xù)時(shí)間一般為6~8年 3、艾滋病期：感染HIV后的最終階段。持續(xù)1個(gè)月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉，持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大。出現(xiàn)條件性感染及腫瘤。 口腔表現(xiàn)為：①真菌感染：口腔念珠菌病，表現(xiàn)為急性假膜型、萎縮型、增生型和口角炎。假膜型最常見，表現(xiàn)為黏膜上的白色膜狀物，可擦去。 ②病毒感染：毛狀白斑，全身免疫嚴(yán)重抑制的征象之一，好發(fā)于舌緣，白色或灰白色斑塊，呈垂直褶皺外觀，過度增生則呈毛茸狀，不能被擦去。 ③卡波西肉瘤：HIV感染中最常見的口腔惡性腫瘤，是艾滋病的臨床診斷指證之一。呈單個(gè)或多個(gè)褐色或紫色的斑塊或結(jié)節(jié)，指壓不退色，周圍可有黃褐色瘀斑。初期病變平伏，逐漸發(fā)展高出黏膜，可有分葉、潰爛或出血。 ④HIV相關(guān)性牙周?。貉例l線性紅斑、急性壞死性潰瘍性牙齦炎 ⑤其他：壞死性口炎，潰瘍性損害，唾液腺疾病，非霍奇金淋巴瘤等 三、口腔醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)（發(fā)揮） 高度責(zé)任心，良好職業(yè)習(xí)慣，注意自我保護(hù)。盡量使用一次性用品，重復(fù)使用的嚴(yán)格消毒。避免銳器刺傷，如有意外暴露，立即清洗，盡快進(jìn)行預(yù)防性治療。 【參考問題】 1、如果某位患者被診斷為RAU，你還需要收集哪方面的病史以確定其患有BD？ 答：除口腔RAU外，還應(yīng)收集以下幾個(gè)方面的病史： 1） 外生殖器是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)性的巨型潰瘍？ 2） 眼球是否出現(xiàn)病變?nèi)缪矍蚯岸尾∽?、眼球后段病變等?3） 皮膚是否出現(xiàn)損害如結(jié)節(jié)性紅斑、痤瘡、科布內(nèi)現(xiàn)象、皮膚針刺反應(yīng)陽性等 4） 是否出現(xiàn)其他系統(tǒng)性疾病如關(guān)節(jié)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、消化呼吸系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等 2、潰瘍類疾病大鑒別 結(jié)核性 潰瘍 癌潰瘍 創(chuàng)傷性 潰瘍 腺周口瘡 梅 毒 年 齡 任何年齡 40歲以上男性 50歲以上男女 20-40歲男性 中青年人 病 因 結(jié)核桿菌 不清 殘根.冠等 不清 梅毒.螺旋體 部 位 舌.頰.唇 唇. 舌. 頰 牙齦等 舌. 頰 舌腭弓前后 唇、舌尖 潰 瘍 特 征 邊緣呈鼠嚙狀，表面有干酪樣壞死物，底平坦，周邊有桑椹樣肉芽腫、不規(guī)則。 邊緣隆起，火山口狀或菜花狀，基底硬，潰瘍面壞死物 不多。 潰瘍形狀與殘應(yīng)的殘根、殘冠嵌合，基底不硬，病程較短，對調(diào)磨、拔除殘根、冠治療有效。 彈坑狀，較深，邊緣不齊，周邊有炎性浸潤，愈后留有瘢痕，有復(fù)發(fā)史及自限 小結(jié)節(jié)或 無痛潰瘍， 邊緣稍隆起 呈銅色，中 央呈棕紅色。 胸透 多有陳舊性 肺結(jié)核 無改變或可 見轉(zhuǎn)移灶 無改變 無改變 無改變 疼 痛 早期即有明顯自發(fā)痛 早期無痛， 晚期疼痛漸 加重。 刺激痛加重 劇烈的自發(fā)痛 初為無痛 性小潰瘍 病 理 結(jié)核性肉芽腫 癌細(xì)胞 慢性炎癥細(xì)胞 慢性炎癥 血管內(nèi)膜炎 內(nèi)皮細(xì)胞腫 脹增生 全身 情況 肺結(jié)核體征 惡變質(zhì)或 體征 好 較好 好 診斷 性治療 對抗?jié)持委熡行? 抗炎治療無效潰瘍逐漸擴(kuò)大 去刺激因素后，潰瘍半月內(nèi)可漸愈合 治療可愈合，易復(fù)發(fā) 對青霉素 治療有效 2、癌前病變有哪些？ 白斑、念珠菌性白斑、紅斑、扁平苔蘚、口腔粘膜下纖維性變等 3、口腔白色病損？ 扁平苔蘚、白色角化癥、白斑病、紅斑病、盤狀紅斑狼瘡、白色海綿狀斑痣、口腔粘膜下纖維性變、白色念珠菌感染等 .