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1、急性心肌梗死護理 (2)急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 (Acute Myocardial Infarction) 急性心肌梗死護理 (2)心肌梗死（心肌梗死（MIMI） 心肌缺血壞死。在冠狀動脈血供急劇減少或中斷 心肌發(fā)生嚴重而持久地缺血、缺氧 心肌壞死。 臨床表現(xiàn)有嚴重持久的胸痛，發(fā)熱，心肌酶譜增高，特異性進行性ECG變化；亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰急性心肌梗死護理 (2)病因和發(fā)病機制 基本病變：冠狀動脈粥樣硬化 管腔嚴重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立 心肌供血不足 在此基礎上發(fā)生血供進一步急劇減少或中斷1h 心肌梗死急性心肌梗死護理 (2)動脈粥樣硬化的進程動脈粥樣硬化的進程Adapte

2、d from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發(fā)展進程急性心肌梗死護理 (2)常見誘發(fā)血供進一步加重的情況 1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣 冠脈急性閉塞 2、CO驟降 冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、嚴重心律失常 3、左室負荷劇增、心肌氧耗量增加：勞累、激動、血壓劇增 4、血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐） 血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成急性心肌梗死護理 (2)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 與與MIMI大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關一、先兆：一、先兆：1.1.其中不穩(wěn)定性心絞痛最

3、突出，要特別注意頻發(fā)、劇烈、持久、藥物無效的心絞痛 2.尚可伴有胸悶、心悸，乏力、惡心、嘔吐、BP，ECG等變化。急性心肌梗死護理 (2)二、癥狀二、癥狀 1、心前區(qū)疼痛特點：重、長、汗、怕。 注意：非典型部位的AP，老年人可為無痛性MI（休克，HF） 2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38） 3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛急性心肌梗死護理 (2)4、心律失常心律失常（24h內(nèi)常見，約7595%可見） 前壁MI：室性； 當伴AVB時表明梗死面廣，病情重 下壁：傳導阻滯 警告性室性心律失常，當有以下表現(xiàn)時： 頻發(fā)室早（5次/分）、成對室早或短 陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發(fā)生室顫、猝死可

4、能。急性心肌梗死護理 (2)5 5、低血壓和休克、低血壓和休克表現(xiàn)：疼痛緩解后收縮壓仍80mmHg；伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細速、多汗、少尿，神志遲鈍原因： 心肌壞死，CO下降* 神經(jīng)發(fā)射，周圍血管擴張 急性心肌梗死護理 (2)6 6、心力衰竭、心力衰竭原因： 心梗后心臟縮舒功能明顯減弱，以及收縮不協(xié)調(diào)表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為左心衰 當右室梗死可表現(xiàn)為右心衰，BP下降急性心肌梗死護理 (2)三、體征三、體征1、心臟體征：心臟擴大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音乳頭肌功能不全，各種心律失常2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征急性心肌梗死護理 (2)實驗室和其他檢查實驗

5、室和其他檢查一、ECG：1、特征性改變： 寬而深的Q波病理性Q波壞死 ST段抬高呈弓背向上型 損傷 T波倒置缺血急性心肌梗死護理 (2)2 2、動態(tài)性改變、動態(tài)性改變 數(shù)小時內(nèi)：高大T波，二肢不對稱 數(shù)小時后：ST段抬高，弓背向上 數(shù)小時2天：病理性Q波，逐漸加深， R波減低 數(shù)日2周：ST段逐漸回落至基線，T波 平坦、倒置 數(shù)周數(shù)月：T波倒置呈“V”形急性心肌梗死護理 (2)心梗心梗ECGECG定位定位 前間壁： V1V3 前側(cè)壁： V5V7，AVL 廣泛前壁：V1V5 下壁： ，AVF 高側(cè)壁： ，AVL 正后壁： V7V8急性心肌梗死護理 (2) 心肌標記物及動態(tài)改變*心肌標記物開始升高

6、時間高峰時間持續(xù)時間cTnT或I312小時24小時512天CK-MB4小時1624小時34天CPK6小時24小時34天GOT612小時2448小時36天LDH810小時23天12周急性心肌梗死護理 (2)五、急性冠脈綜合征五、急性冠脈綜合征-冠脈造影冠脈造影急性心肌梗死護理 (2)并發(fā)癥并發(fā)癥1 1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 輕者：HF頑固性HF 重者：急性肺水腫，死亡2 2、心臟破裂、心臟破裂 游離壁破裂心包積血、壓塞，死亡 間隔穿孔VSD3 3、栓塞：栓塞： A栓塞：腦、腎、脾、四肢、 V栓塞：肺動脈栓塞急性心肌梗死護理 (2)4、室壁瘤室壁瘤臨床表現(xiàn)及征象： 心界左側(cè)擴

7、大， 心尖搏動廣泛，反常搏動 心尖區(qū)收縮期雜音（粗糙） ECG：ST持續(xù)性抬高或恢復后再次抬高 UCG，心室造影確診臨床后果： 頑固性HF，頑固性心律失常急性心肌梗死護理 (2)5、心肌梗死后綜合征表現(xiàn)： MI后數(shù)周數(shù)月，反復發(fā)生心包炎、肺炎、胸膜炎，發(fā)熱、胸痛癥狀機制： 機體對壞死物質(zhì)的過敏反應急性心肌梗死護理 (2)治療治療原則：原則： 保護和維持心臟功能 挽救頻死心肌，防止梗死擴大 縮小心肌缺血范圍 處理嚴重并發(fā)癥 提高生存率，防止SD方法TH+ABC急性心肌梗死護理 (2)監(jiān)護和一般護理 1、休息：身心休息 2、吸氧：間斷、持續(xù) 3、監(jiān)護（CCU） 4、絕對臥床12周，23周后鼓勵下床

8、 活動 5、低鹽低脂飲食 6、保持大便通暢、避免用力排便急性心肌梗死護理 (2)保持大便通暢保持大便通暢:腹部按摩腹部按摩急性心肌梗死護理 (2)一.解除疼痛 度冷丁 50100mg 肌注 嗎啡 510mg 皮下注射 可待因 3060mg 硝酸甘油 中醫(yī)藥 再灌注治療 可極為有效地緩解疼痛急性心肌梗死護理 (2) 二、再灌注治療發(fā)病6小時內(nèi)，使閉塞冠脈再通，心肌得 以再灌注，使MI范圍縮小，改善預后一）、溶栓療法： 靜脈：尿激酶，20萬靜推，100150萬 靜滴（30分鐘內(nèi)） 冠脈：4萬推入，3050萬（3060分鐘） 目前不主張。 重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA)：8mg靜推，4

9、2mg靜滴（30-90分鐘）急性心肌梗死護理 (2)二）溶栓方案 1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg口服2.NS10ml+肝素4000U靜脈推注3.NS20ml+艾通立8mg靜脈推注4.NS100ml+艾通立42mg靜脈滴注5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h靜脈泵注(依APTT調(diào)節(jié))急性心肌梗死護理 (2)三）溶栓禁忌癥 1、出血傾向 2、年齡70歲，75歲 3、近期內(nèi)有手術、活動性出血史 4、難以控制的高血壓160/110mmHg 5、發(fā)病6小時，但來院時ST段仍抬高 6、肝腎功能嚴重損害 7、半年內(nèi)有腦血管病史急性心肌梗死護理 (2)四）再通指標一、直接指標 冠狀動

10、脈造影二、間接指標 1、ECG上ST段抬高于2小時內(nèi)回降50% 2、胸痛2小時內(nèi)基本消失 3、2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常 4、血清酶峰值提前（14小時）峰提前峰提前(14h(14h內(nèi)內(nèi)) )，CKCK在在 16h16h內(nèi)內(nèi)(CK-MB 8H,CK 11H)(CK-MB 8H,CK 11H) 四項中有四項中有2 2項或以上為再通，但二、三項組合不宜項或以上為再通，但二、三項組合不宜急性心肌梗死護理 (2)三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型： 急診PTCA 補救性PTCA溶栓失敗后 延遲性PTCA2周內(nèi) 擇期PTCA三月內(nèi)急性心肌梗死護理 (2)四

11、、消除心律失常 VPB或警告性VPB 利多卡因，胺碘酮 VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流電律 Vf：非同步直流電復律 心動過緩：阿托品 AVB伴血液動力學障礙：起搏（一般不需要） 快速室上性：藥物，同步直流電律急性心肌梗死護理 (2)三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型： 急診PTCA 補救性PTCA溶栓失敗后 延遲性PTCA2周內(nèi) 擇期PTCA三月內(nèi)急性心肌梗死護理 (2)五、控制休克 補充血容量應用升壓藥主動脈內(nèi)球囊反搏 急性心肌梗死護理 (2)六六. .心衰的處理心衰的處理( (一一) )一般處理：一般處理：限制活動、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用

12、阻滯劑。血壓正常或偏高時：血壓正?；蚱邥r： 擴血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI 利尿劑：速尿 正性肌力藥物：24小時內(nèi)慎用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺 急性心肌梗死護理 (2)六六. .心衰的處理心衰的處理( (二二) )血壓低及休克時：血壓低及休克時： 多巴胺 血壓70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿 拉明擴血管藥物：在升壓藥同時加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、 米力農(nóng)，必要時用洋地黃主動脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG急性心肌梗死護理 (2)七、其他處理： 促進心肌細胞代謝、極化液療法 -阻滯劑，CCB，ACEI， 抗凝療法急性心肌梗死護理 (2)預后 無并發(fā)癥較好

13、 有并發(fā)癥較差急性心肌梗死護理 (2)預防 預防動脈粥樣硬化和冠心病 冠心病者應長期藥物治療 小劑量阿司匹林、雙嘧達莫、或噻氯匹定對抗血小板聚集和黏附，預防梗死 應用他汀類藥物保護內(nèi)皮細胞功能、抗炎及降脂治療 普及心肌梗死知識，及早發(fā)現(xiàn)和治療急性心肌梗死護理 (2)保健指導一1.活動指導急性期(1周內(nèi))絕對臥床休息 指導病人再發(fā)病后絕對臥床休息，一切日常生活有護士及家人協(xié)助，無并發(fā)癥科再第2周做起，在床上活動，第3周科離床站立，并逐步由室內(nèi)至走廊內(nèi)行走，二便自理，但應有護士或家人陪同，第4周后逐步室外適當活動，有并發(fā)癥者可視病情而定。 急性心肌梗死護理 (2)心理護理心理護理病人病人:焦慮焦慮傷心傷心郁悶郁悶否認否認恐懼恐懼緩解緊張情緒緩解緊張情緒 關心安慰病人關心安慰病人 做好解釋工作做好解釋工作 取得家屬支持取得家屬支持 護士護士急性心肌梗死護理 (2)保健指導 二 鎮(zhèn)靜止痛 疼痛時告訴病人放松，避免用力屏氣，應依據(jù)醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，以預防因疼痛而致的心律失?；蛐菘?。急性心肌梗死護理 (2)保健指導 三 合理氧療 心肌梗死時動脈血氧張力下降，吸氧可以改善心肌缺氧，縮小梗死面積。持續(xù)高流量吸氧，流量6L/min為宜，疼痛減輕或消失后可將流量減至34L/min,維持23日。急性心肌梗死護理 (2)保健指導四其他 休息 病房環(huán)境 干潔 安靜 舒適 飲食急性心肌梗死護理 (2)