《護(hù)理安全警示教育PPT[醫(yī)藥薈萃]》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《護(hù)理安全警示教育PPT[醫(yī)藥薈萃]（43頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、1谷風(fēng)書苑 1、安全是一種責(zé)任，作為一名護(hù)理工作者，病人的安全就是我們自己的安全，面對當(dāng)今醫(yī)療糾紛頻發(fā)的形勢，我們就是工作在風(fēng)口浪尖上的人。 2、護(hù)理安全警示，心中長鳴。2谷風(fēng)書苑 護(hù)理安全是指患者在接受護(hù)理的過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。3谷風(fēng)書苑 因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。未引發(fā)投訴糾紛的事件。4谷風(fēng)書苑事件事件1: 22:00

2、一患兒以發(fā)燒收入傳染一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨打開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人什么時間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。醫(yī)院要求賠償。5谷風(fēng)書苑分析原因：分析原因：1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士

3、的安全意識不強(qiáng)。、護(hù)士的安全意識不強(qiáng)。6谷風(fēng)書苑事件事件2：一患者做：一患者做B超檢查顯示有超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會8點(diǎn)護(hù)士交班說：點(diǎn)護(hù)士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。尿液順利排出。7谷風(fēng)書苑分析原因：分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)、操

4、作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。查找原因。3、患者、患者1小時沒有尿液排出，應(yīng)該小時沒有尿液排出，應(yīng)該報告醫(yī)生，及時處理，應(yīng)考慮患者報告醫(yī)生，及時處理，應(yīng)考慮患者病情異常。病情異常。8谷風(fēng)書苑事件事件3： 患者常規(guī)輸液，液體未滴完，患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。9谷風(fēng)書苑分析原因：分析原因：1、護(hù)士未做好三查七對。、護(hù)士未做好三查七對。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。10谷風(fēng)書苑輸液

5、流程：醫(yī)生下長期醫(yī)囑輸液流程：醫(yī)生下長期醫(yī)囑 主班護(hù)士主班護(hù)士處理醫(yī)囑并與治療班護(hù)士查對醫(yī)囑處理醫(yī)囑并與治療班護(hù)士查對醫(yī)囑 護(hù)護(hù)士打印輸液核對士打印輸液核對卡卡 治療班護(hù)士查對姓治療班護(hù)士查對姓名、藥物，配制藥液名、藥物，配制藥液 責(zé)任護(hù)士再次查責(zé)任護(hù)士再次查對姓名、床號，進(jìn)行輸液操作，在巡視對姓名、床號，進(jìn)行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時間卡上簽名，注明時間 護(hù)士更換液體，護(hù)士更換液體，每瓶要簽名每瓶要簽名注明時間注明時間 液體滴完，查看液體滴完，查看巡視卡，拔針。巡視卡，拔針。11谷風(fēng)書苑事件事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去感覺憋悶，醫(yī)生

6、吩咐護(hù)士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。12谷風(fēng)書苑分析原因分析原因:1、護(hù)士首先執(zhí)行了口頭的、護(hù)士首先執(zhí)行了口頭的錯誤的醫(yī)囑。錯誤的醫(yī)囑。2、未及時巡視病房。、未及時巡視病房。13谷風(fēng)書苑 事件事件5 5：有一位年過花甲的男性病人，到一個職：有一位年過花甲的男性病人，到一個職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性陰性”。按醫(yī)囑為病。按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素。扎上針不一會兒，病人感

7、覺心慌、心難受，人靜點(diǎn)青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無效死亡。檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無效死亡。家屬不能接受這一事實，申請醫(yī)療鑒定，專家討論認(rèn)定病家屬不能接受這一事實，申請醫(yī)療鑒定，專家討論認(rèn)定病人死于人死于“青霉素過敏青霉素過敏”。并認(rèn)為，護(hù)士操作無誤，但醫(yī)生、。并認(rèn)為，護(hù)士操作無誤，但醫(yī)生、護(hù)士對病人的病情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。護(hù)士對病人的病情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當(dāng)時就確定是青霉素過

8、敏并按青霉素過敏實施搶救，假如當(dāng)時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能免于死亡。病人有可能免于死亡。14谷風(fēng)書苑 提示：在青霉素過敏試驗結(jié)果陰性提示：在青霉素過敏試驗結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)生過敏的人有發(fā)生過敏性休克的可能。性休克的可能。15谷風(fēng)書苑 事件事件6 6：一位個體醫(yī)生，用挺便宜的價格：一位個體醫(yī)生，用挺便宜的價格買了一批買了一批“先鋒霉素先鋒霉素5 5號號”。一天，他病了，。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點(diǎn)他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點(diǎn)他自己診所的剛買的他自己診所的剛買的“先鋒霉素先鋒霉素5 5號號”。

9、不一。不一會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒動靜，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。結(jié)果：個床上沒動靜，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。結(jié)果：個體醫(yī)生買進(jìn)的、價格便宜的體醫(yī)生買進(jìn)的、價格便宜的“先鋒霉素先鋒霉素5 5號號”安瓶內(nèi)實際裝的是安瓶內(nèi)實際裝的是“青霉素青霉素”，而標(biāo)簽卻是，而標(biāo)簽卻是“先鋒霉素先鋒霉素5 5號號”。16谷風(fēng)書苑 提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假，提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假，但是，當(dāng)不知道藥物的確切來源時，千但是，當(dāng)不知道藥物的確切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。糕了。 保護(hù)自己是最重要的。 17谷

10、風(fēng)書苑 事件事件7 7：有個鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù)：有個鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù)士處理術(shù)后長期醫(yī)囑時只抄寫了一張輸液卡，士處理術(shù)后長期醫(yī)囑時只抄寫了一張輸液卡，而未按醫(yī)囑更改治療單，而當(dāng)天全科總醫(yī)囑而未按醫(yī)囑更改治療單，而當(dāng)天全科總醫(yī)囑已核對過了，第二天，第三天是休息日，主已核對過了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規(guī)核對醫(yī)囑，致使患者兩天未用班都未按常規(guī)核對醫(yī)囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術(shù)前的長期醫(yī)囑！止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術(shù)前的長期醫(yī)囑！好在患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。好在患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。18谷風(fēng)書苑 教訓(xùn)：1.處理醫(yī)囑時要養(yǎng)成好習(xí)慣，執(zhí)行單雙人核對后再簽字

11、。2.任何時候不要有僥幸心理，查對制度不能走過場。19谷風(fēng)書苑1、2010年年6月月29日上午，日上午， 常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護(hù)士未做好三查七對。亡。護(hù)士未做好三查七對。2、有一位高熱病人，極度衰竭，、有一位高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)惡液質(zhì)”狀態(tài)。一狀態(tài)。一日，病人煩躁，進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。日，病人煩躁，進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位年資高的護(hù)士值班

12、。護(hù)士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。一位年資高的護(hù)士值班。護(hù)士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生！護(hù)士拿了一支醫(yī)生！護(hù)士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注的冬眠靈給病人肌肉注射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒升上來。射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒升上來。20谷風(fēng)書苑3、一位護(hù)士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準(zhǔn)備靜、一位護(hù)士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準(zhǔn)備靜脈點(diǎn)滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。脈點(diǎn)滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外女孩的媽媽順便

13、放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的點(diǎn)滴沒扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的點(diǎn)滴沒扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上了靜點(diǎn)。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，了靜點(diǎn)。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。呢。從此，女孩失去了右手。4、醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后、醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不

14、細(xì)。嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。 21谷風(fēng)書苑5、一病人請假到時間了未歸，護(hù)士沒有及時催返，、一病人請假到時間了未歸，護(hù)士沒有及時催返，病人意外死亡。原因是護(hù)士沒有及時告知家屬，沒病人意外死亡。原因是護(hù)士沒有及時告知家屬，沒有采取任何措施。有采取任何措施。6、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評該名護(hù)士成立調(diào)查小組結(jié)果批評該名護(hù)士“走快捷方式走快捷方式”，只用手掌未用手肘試水溫，鑄成大錯。采取的改正只用手掌未用手肘試水溫，鑄成大錯。采取的改正措施是購入洗澡用的溫度計，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn)措施是購入洗澡用的溫度計，檢討護(hù)

15、理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。22谷風(fēng)書苑 事發(fā)在廣東省深圳市龍崗坂田雪象醫(yī)院， 新生兒父母稱兒子剛出生不到一天，被護(hù)士抱去洗澡時不慎燙傷嚴(yán)重，目前正在市二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室治療。 燙傷面積為7% 小嬰兒的屁股兩側(cè)均被嚴(yán)重燙傷23谷風(fēng)書苑l 一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯誤輸血而死亡。護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的A型血液輸給了本來是B型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16天之后死亡。24谷風(fēng)書苑患者，男性，患者，男性，4545歲，因腰痛、腰背部活動功能受歲，因腰

16、痛、腰背部活動功能受限限3d3d入院。入院后第入院。入院后第3 3天，主班護(hù)士（護(hù)理師職稱）天，主班護(hù)士（護(hù)理師職稱）于于1111：0000將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。25谷風(fēng)書苑 根據(jù)文獻(xiàn)報道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險管理問題中占根據(jù)文獻(xiàn)報道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是題出現(xiàn)的原因主要是查

17、對制度執(zhí)行查對制度執(zhí)行不好。不認(rèn)真執(zhí)不好。不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時未能將現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、輸血單認(rèn)真核對，而造成差錯。輸血單認(rèn)真核對，而造成差錯。26谷風(fēng)書苑l病例介紹：病例介紹：患者，女性，患者，女性，7272歲，因慢性腎功能不全入院治療，歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液

18、部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破彈性性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破1 1厘米乘厘米乘2 2厘米厘米傷口。傷口。l專家意見及點(diǎn)評：專家意見及點(diǎn)評：這這是一起由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險，在護(hù)理是一起由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險，在護(hù)理過程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時如果膠過程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強(qiáng)行揭取，可用生理鹽布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強(qiáng)行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。力

19、低下，皮膚受傷后難以愈合。27谷風(fēng)書苑案例介紹：案例介紹：患者男性，患者男性，3131歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注明明“急查急查”字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標(biāo)本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結(jié)成血標(biāo)本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結(jié)果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。專家點(diǎn)評專家點(diǎn)評（1 1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯與醫(yī)

20、生、護(hù)士）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯與醫(yī)生、護(hù)士都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫(yī)療缺陷在都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫(yī)療缺陷在先，護(hù)理差錯在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯。先，護(hù)理差錯在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯。（2 2）由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護(hù)士必須消除）由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護(hù)士必須消除“醫(yī)囑錯醫(yī)囑錯誤與護(hù)士無關(guān)誤與護(hù)士無關(guān)”的錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關(guān)，否則的錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關(guān)，否則將承擔(dān)連帶責(zé)任。將承擔(dān)連帶責(zé)任。28谷風(fēng)書苑病例介紹；病例介紹；患者患者A A，女性，女性，7474歲，因急性上消化道出血、失血性休克在歲，因急性上消化道出血

21、、失血性休克在家神志不清，由家神志不清，由“120”120”接急診室搶救。在搶救過程中患者接急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml200ml，給予胃腸減壓引出，給予胃腸減壓引出600ml600ml血性胃血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及內(nèi)容物，根據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的B B患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時送檢。一實習(xí)護(hù)士匆忙之患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時送檢。一實習(xí)護(hù)士匆忙之中取錯標(biāo)本將中取錯標(biāo)本將B B患者的標(biāo)本給

22、患者的標(biāo)本給A A患者檢驗，因檢驗結(jié)果與化驗患者檢驗，因檢驗結(jié)果與化驗單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)查對單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)送錯標(biāo)本，后給發(fā)現(xiàn)送錯標(biāo)本，后給A A患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件的發(fā)生。的發(fā)生。29谷風(fēng)書苑專家意見及點(diǎn)評：專家意見及點(diǎn)評：此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險，由護(hù)理人員的行為所致。此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險，由護(hù)理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但通過重雖經(jīng)檢驗人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在兩方面的問題：

23、此案例存在兩方面的問題：（1）實習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對制度，查對的概念未）實習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對制度，查對的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗項目匆匆送走了標(biāo)本。檢驗項目匆匆送走了標(biāo)本。（2）暴露出帶教工作中弊端，實習(xí)生脫離老師獨(dú)自）暴露出帶教工作中弊端，實習(xí)生脫離老師獨(dú)自操作，未做到帶教工作操作，未做到帶教工作“放手不放眼放手不放眼”的原則，違反的原則，違反第四章第十九條：第四章第十九條：“護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)行專業(yè)實習(xí)，必須按照衛(wèi)生部的護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)行專業(yè)實習(xí)，必須按照衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行。有關(guān)規(guī)定在護(hù)士的指

24、導(dǎo)下進(jìn)行?！?0谷風(fēng)書苑l案例介紹：案例介紹： 患者，女，患者，女，84歲，于歲，于2012年年11月月11日，因言日，因言語不清伴左側(cè)肢體活動障礙語不清伴左側(cè)肢體活動障礙5天入院，小便失禁，天入院，小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識齊全。家屬陪護(hù)一人。給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識齊全。家屬陪護(hù)一人?；颊哂诨颊哂?1月月13日日7:20突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出。出。事件原因分析：事件原因分析： （1）患者突發(fā)煩躁，未及時采取措施。）患者突發(fā)煩躁，未及時采取措施。 （2）護(hù)士巡視病房時，未及時排查患者安全隱）護(hù)士巡視病房時，未及時排查患者安全隱患。患。 （3）氣囊內(nèi)注入鹽水

25、較少，管道固定不牢固。）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。31谷風(fēng)書苑l案例簡介：責(zé)任護(hù)士未及時將臨時輸液添加在輸液執(zhí)行單上案例簡介：責(zé)任護(hù)士未及時將臨時輸液添加在輸液執(zhí)行單上并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。責(zé)任護(hù)士巡視病并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。責(zé)任護(hù)士巡視病房時發(fā)現(xiàn)，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重房時發(fā)現(xiàn)，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重新給予輸液。新給予輸液。l事件原因分析：事件原因分析： 1、責(zé)任護(hù)士未執(zhí)行操作流程，把臨時醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行、責(zé)任護(hù)士未執(zhí)行操作流程，把臨時醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行單上。單上。 2、溝通不良，由于工作忙未能及時與患者進(jìn)行

26、溝通，導(dǎo)致、溝通不良，由于工作忙未能及時與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致因未及時治療而造成患者的不滿。因未及時治療而造成患者的不滿。 3、巡視病房不及時。、巡視病房不及時。 32谷風(fēng)書苑l案例簡介：案例簡介：白班責(zé)任護(hù)士白班責(zé)任護(hù)士17點(diǎn)點(diǎn)40分為患者接化療泵輸注藥物，分為患者接化療泵輸注藥物，忘記打開調(diào)節(jié)夾。至次日忘記打開調(diào)節(jié)夾。至次日7點(diǎn)點(diǎn)30分，患者家屬發(fā)分，患者家屬發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關(guān)閉，通知值班護(hù)士打開，化療藥物才現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關(guān)閉，通知值班護(hù)士打開，化療藥物才開始輸入。開始輸入。l事件原因分析：事件原因分析：1、責(zé)任護(hù)士對化療泵操作流程不熟練。、責(zé)任護(hù)士對化療泵操作流程不熟練。2、未嚴(yán)格交接班制度，夜班護(hù)士

27、巡視病房不認(rèn)真。、未嚴(yán)格交接班制度，夜班護(hù)士巡視病房不認(rèn)真。3、監(jiān)督力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時段的、監(jiān)督力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時段的管理。管理。33谷風(fēng)書苑l案例簡介：案例簡介：患者患者x月月x日醫(yī)囑日醫(yī)囑NS100ml+奧美拉唑奧美拉唑80mg靜滴靜滴qd,改為改為NS100ml+奧美拉唑奧美拉唑40mg靜滴靜滴bid.當(dāng)日未執(zhí)行，電腦錄奧美當(dāng)日未執(zhí)行，電腦錄奧美拉唑拉唑80mgbid（處理醫(yī)囑正確），治療護(hù)士審核未發(fā)現(xiàn)錯誤，（處理醫(yī)囑正確），治療護(hù)士審核未發(fā)現(xiàn)錯誤，當(dāng)班查對醫(yī)囑及第二天查對治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯誤，當(dāng)班查對醫(yī)囑及第二天查對治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯誤，直到

28、第三天靜脈輸液查對時發(fā)現(xiàn)，立即報告護(hù)士長、科主任，直到第三天靜脈輸液查對時發(fā)現(xiàn)，立即報告護(hù)士長、科主任，立即改正。立即改正。l原因分析原因分析（1）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對只看到藥名，沒有注意劑量的）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對只看到藥名，沒有注意劑量的改變。改變。（2）醫(yī)囑查對時精力不集中，粗心大意，流于形式。）醫(yī)囑查對時精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）責(zé)任護(hù)士對病人病情改變及用藥目的不能掌握。）責(zé)任護(hù)士對病人病情改變及用藥目的不能掌握。34谷風(fēng)書苑l案例簡介：案例簡介：患者手術(shù)后應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結(jié)束患者手術(shù)后應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結(jié)束4小時后，患者感穿刺小時后，患者感穿刺部位（手腕部）上方

29、脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲引起，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，引起，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，用用50%硫酸鎂濕敷，用藥硫酸鎂濕敷，用藥12小時后紅腫消失。觀察兩天無異常。小時后紅腫消失。觀察兩天無異常。l原因分析：原因分析：（1）留置針在手腕部，固定不牢固，活動容易引起針芯脫出）留置針在手腕部，固定不牢固，活動容易引起針芯脫出血管外致藥液滲出。血管外致藥液滲出。（2）責(zé)任護(hù)士巡視病房不及時。）責(zé)任護(hù)士巡視病房不及時。（3）發(fā)現(xiàn)液體外滲時未積極處理。）發(fā)現(xiàn)液體外滲時未積極處理。35谷風(fēng)書苑l

30、案例介紹：案例介紹：患者手術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，主患者手術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，主管醫(yī)生觀察患者供氧不足，血氧飽和度維持在管醫(yī)生觀察患者供氧不足，血氧飽和度維持在80%左右，多左右，多方查找原因，發(fā)現(xiàn)氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無效吸氧。方查找原因，發(fā)現(xiàn)氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無效吸氧。立即更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至立即更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至95%，患者缺氧癥狀改善?；颊呷毖醢Y狀改善。l原因分析：原因分析：（1）新護(hù)士違反操作規(guī)程，接錯氧氣管道接口，未檢查氧氣）新護(hù)士違反操作規(guī)程，接錯氧氣管道接口，未檢查氧氣管道是否

31、通暢。管道是否通暢。（2）該事件發(fā)生在周日下午，節(jié)假日護(hù)士工作松懈。）該事件發(fā)生在周日下午，節(jié)假日護(hù)士工作松懈。（3）對新入科護(hù)士培訓(xùn)不到位，對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時段缺乏）對新入科護(hù)士培訓(xùn)不到位，對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時段缺乏有效的管理。有效的管理。36谷風(fēng)書苑 37谷風(fēng)書苑護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：1、責(zé)任心不強(qiáng)，對病人關(guān)愛不夠。2、護(hù)理人員理論知識和操作技能欠缺。3、違反護(hù)理制度（查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級護(hù)理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。4、醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。5、其他因素。38谷風(fēng)書苑1.1.操作過程中專心致志，操作結(jié)束再查一下是否一切操作過程中專心致志，操作結(jié)束

32、再查一下是否一切已處置妥當(dāng)。已處置妥當(dāng)。2.2.患者有異常征象，即使醫(yī)生在旁邊也應(yīng)匯報并記錄。患者有異常征象，即使醫(yī)生在旁邊也應(yīng)匯報并記錄。3.3.健康指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，并了解患者的理解和接健康指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，并了解患者的理解和接受能力。受能力。4.4.各種操作前切記查對姓名，并向病號說明床位不可各種操作前切記查對姓名，并向病號說明床位不可隨意調(diào)換。隨意調(diào)換。5.5.常用藥物的劑量應(yīng)牢記，對不熟悉的藥物應(yīng)向醫(yī)生常用藥物的劑量應(yīng)牢記，對不熟悉的藥物應(yīng)向醫(yī)生核對劑量。核對劑量。39谷風(fēng)書苑6.6.特殊藥物輸注過程加強(qiáng)觀察，并向患者及家屬作必要的宣特殊藥物輸注過程加強(qiáng)觀察，并向患者及家屬作必要

33、的宣教以協(xié)助觀察。教以協(xié)助觀察。7.7.藥物過敏試驗陰性者輸液過程也應(yīng)加強(qiáng)觀察，首次輸液速藥物過敏試驗陰性者輸液過程也應(yīng)加強(qiáng)觀察，首次輸液速度應(yīng)先調(diào)慢，觀察一段時間無反應(yīng)再調(diào)整速度。實在忙不度應(yīng)先調(diào)慢，觀察一段時間無反應(yīng)再調(diào)整速度。實在忙不過來時，請家屬協(xié)助觀察。過來時，請家屬協(xié)助觀察。8.8.對你記錄的每個數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)。對你記錄的每個數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)。9.9.病情觀察是護(hù)士最富挑戰(zhàn)性的一項工作，它需要豐富的學(xué)病情觀察是護(hù)士最富挑戰(zhàn)性的一項工作，它需要豐富的學(xué)識、敏銳的觀察力和對患者高度負(fù)責(zé)的精神。識、敏銳的觀察力和對患者高度負(fù)責(zé)的精神。10.10.除搶救過程外不執(zhí)行口頭醫(yī)囑！執(zhí)行口頭醫(yī)囑后及時請除搶救過

34、程外不執(zhí)行口頭醫(yī)囑！執(zhí)行口頭醫(yī)囑后及時請醫(yī)生補(bǔ)醫(yī)囑！醫(yī)生補(bǔ)醫(yī)囑！40谷風(fēng)書苑11.11.不要為任何人注射來源不明的藥物。不要為任何人注射來源不明的藥物。12.12.明確不執(zhí)行的醫(yī)囑及時請醫(yī)生取消。明確不執(zhí)行的醫(yī)囑及時請醫(yī)生取消。13.13.牢記牢記250ml250ml液體加鉀不超液體加鉀不超7.5ml7.5ml，500ml500ml液體加鉀不超液體加鉀不超15ml15ml。14.14.藥盒里的藥也有裝錯的時候，抽藥前、抽藥后、用藥前藥盒里的藥也有裝錯的時候，抽藥前、抽藥后、用藥前切記保留安剖查對。切記保留安剖查對。41谷風(fēng)書苑根本問題分析法：根本問題分析法：問題：發(fā)生了什么事？問題：發(fā)生了什么

35、事？原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么不知道還不知道還有液體，沒找到，為什么有液體，沒找到，為什么按照操作規(guī)程該有巡視按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士都會嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且士都會嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按規(guī)范的去做。人人都會，都按規(guī)范的去做。42谷風(fēng)書苑謝謝謝謝43谷風(fēng)書苑