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功能失調(diào)性子宮出血 新穎的版診療指南設計

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1、word 功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷治療指南(草案) 正常婦女的月經(jīng)周期為24—35 d,經(jīng)期持續(xù)2—7 d,平均失血量為20~60 ml。凡不符合上述標準的均屬異常子宮出血(abnormal uterine bleeding)。異常子宮出血涵蓋的圍較大,既包括器質性疾病所致的異常子宮出血也包括功能失調(diào)性子宮出血(功血)。功血有多種月經(jīng)紊亂形式,且其分泌機制不同。目前,功血的臨床處理方法多樣,且略顯繁雜,因而就這一婦科常見病提出規(guī)化診斷治療原如此十分必要。 一、功血的定義與分類 定義:功血是由于生殖分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血。分為無排卵型功血和有排卵型功血兩大類。 分類:

2、1.無排卵型功血:青春期與絕經(jīng)過渡期常見。因下丘腦一垂體-卵巢軸發(fā)育不完善或卵巢功能下降導致無周期性排卵,臨床表現(xiàn)為出血失去規(guī)律性(周期性),間隔時長時 短,出血量不能預計,一般出血時間長,不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴重貧血甚至休克。 2.有排卵型功血:有周期性排卵,因此臨床上仍有可識別的月經(jīng)周期。有排卵型功血常表現(xiàn)為:(1)月經(jīng)過多:指月經(jīng)周期規(guī)如此、經(jīng)期正常,但經(jīng)量>80 ml。常因子宮膜纖溶酶活性過高或前列腺素等血管舒縮因子分泌失調(diào)所致。 (2)月經(jīng)間期出血:又可分為:①黃體功能異常:分黃體萎縮不全與黃體功能不全兩類。前者由于黃體萎縮過程延長引起子宮膜不規(guī)如此脫

3、落,臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長,常在點滴出血后才有正式月經(jīng)來潮,以后又常淋漓數(shù)日;后者因黃體期孕酮分泌不足,黃體期縮短,臨床表現(xiàn)為周期縮短,經(jīng)量可稍增多。黃體功能異常者常合并不孕或者流產(chǎn)。②圍排卵期出血:原因不明,可能與排卵前后激素水平波動有關。出血期≤7 d,出血停止數(shù)天后又出血,量少,多數(shù)持續(xù)1—3 d,時有時無。 目前,國尚無大樣本量的關于功血的流行病學統(tǒng)計資料,國外資料如此集中在月經(jīng)過多方面。WHO資料顯示,在育齡期女性中,19%有月經(jīng)過多。由于相關資料尚不多,有待更全面的臨床觀察和相應的流行病學研究。 二、功血的診斷 (一)診斷依據(jù) 功血的診斷須根據(jù)病史、身體檢查和相應的輔助檢查綜合

4、得出。 1.病史:包括患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月經(jīng)失調(diào)的分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史,以與近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等,還應包括已進展過的檢查和治療情況。仔細詢問患者的月經(jīng)情況,了解出血類型是鑒別功血與其他異常子宮出血的最主要依據(jù)。 2.身體檢查:檢查有無貧血、甲狀腺功能低減、甲狀腺功能亢進、多囊卵巢綜合征與出血性疾病的陽性體征。婦科檢查應排除陰道、宮頸與宮體病變;注意出血來自宮頸柱狀上皮異位面局部還是來自宮頸管。 3.輔助檢查:根據(jù)病史與臨床表現(xiàn)??勺龀龉ρ某醪皆\斷。輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴重程度與是否有合并癥。輔助檢查主要包括:(

5、1)全血細胞計數(shù):確定有無貧血與血小板減少。(2)凝血功能檢查:凝血酶原時間、活化局部凝血活酶時間、血小板計數(shù)、出凝血時間等,排除凝血功能障礙性疾病。(3)尿妊娠試驗或血人絨毛膜促性腺激素B亞單位(B.hCG)檢測:除外妊娠。(4)盆腔超聲檢查:,解子宮膜厚度與回聲,以明確有無官腔占位性病變與其他生殖道器質性病變等。(5)根底體溫(BBT)測定:不僅有助于判斷有無排卵,還可提示黃體功能不全(體溫升高天數(shù)≤1 1 d)、黃體萎縮不全(高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前期出血)。當BBT呈雙相,月經(jīng)間期出現(xiàn)不規(guī)如此出血時,可鑒別出血是發(fā)生在卵泡期、排卵期或黃體期。(6)激素水平測定:適時測定孕酮水平可確定有

6、無排卵與黃體功能,測定甲狀腺素水平可迅速排除甲狀腺功能異常,測定催乳素與其他分泌激素水平以利于鑒別診斷。(7)診斷性刮宮或官腔鏡下刮宮:當異常子宮出血病程超過半年,或超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮膜厚度>12 mm,或患者年齡>40歲時,首次就診可考慮采用診斷性刮宮或官腔鏡下刮宮,以了解子宮膜情況。 (二)診斷流程 功血的診斷應按照如下步驟進展。見圖1。 1.確定異常子宮出血的模式:月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異常為不規(guī)如此出血。月經(jīng)問期出血是指兩次正常月經(jīng)之間有點滴出血,可分為卵泡期出血、圍排卵期出血和黃體期出血。 2.除外器質性疾?。哼@是診斷功血的關鍵。功血應該與所有引起異常子宮出血的器質性疾

7、病,包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以與醫(yī)源性出血相鑒別。少數(shù)情況下功血也可與無癥狀的子宮肌瘤并存。3.鑒別有無排卵與無排卵的病因:有排卵型功血與無排卵型功血的病理、生理變化與處理原如此都有很大的不同。根據(jù)BBT、出血前5—9 d的孕酮水平或適時取子宮膜進展病理檢查即可鑒別。 三、功血的治療 (一)無排卵型功血的治療 1.止血 (1)性激素:無排卵型功血的治療首選應用性激素。 1)孕激素:孕激素治療也稱“子宮膜脫落法〞或“藥物刮宮〞,停藥后短期即有撤退性出血,適用于血紅蛋白>80 g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。具體用法如下:①黃體酮:20一40 mg,肌注射,每日1次,共3~5 d。②

8、地屈孕酮(其他名稱:達芙通):10 mg,口服,每日2次,共10 d。③微?;S體酮膠囊(其他名稱:琪寧):200—300 mg,口服,每日1次,共10 d。④醋酸甲羥孕酮(MPA):6—10mg,口服,每日1次,共10天。 2)雌激素:雌激素治療也稱“子宮膜修復法〞,適用于出血時間長、量多致血紅蛋白<80 g/L的青春期患者。具體用法如下:①苯甲酸雌 二醇:初始劑量3—4 mg/d,分2—3次肌注射,假如出血明顯減少,如此維持;假如出血量未見減少,如此加量,也可從6—8 mg/d開始,每日最大量一般不超過12 mg。出血停止3 d后開始減量,通常以每3天遞減1/3量為宜。②結合雌激素:2

9、5 mg,靜脈注射,可4—6 h重復1次,一般用藥2—3次;次日應給予結合雌激素(其他名稱:倍美力)3.75—7.5 mg/d,口服,并按每3天遞減1/3量為宜。也可在24~48 h開始用口服避孕藥。③結合雌激素:每次1.25 mg或戊酸雌二醇(其他名稱:補佳樂)每次2 mg,口服,每4~6小時1次,血止3 d后按每3天遞減1/3量為宜。 各種雌激素治療過程中,當血紅蛋白增加至90 g/L以上后,均必須加用孕激素治療,以達到撤退性出血的目的。 3)復方短效口服避孕藥:適用于長期而嚴重的無排卵出血。目前使用的是第3代短效口服避孕藥,如去氧孕烯.炔雌醇(其他名稱:媽富隆)、孕二烯酮.炔雌醇(其

10、他名稱:敏定偶)或復方醋酸環(huán)丙孕酮(其他名稱:達英-35),用法為每次1—2片,每8~12小時1次,血止3 d后逐漸減量至每天l片,維持至第21天本周期完畢。 4)高效合成孕激素:高效合成孕激素可使子宮膜萎縮。從而達到膜萎縮和止血目的,此法不適用于青春期患者。炔諾酮(其他名稱:婦康片,0.625 mg/片)治療出血量較多的功血時,首劑量為5 mg,每8小時1次,血止2~3 d后,每3天遞減1/3量,直至維持量為每天2.5—5.0 mg;持續(xù)用至血止后21 d停藥,停藥后3—7 d發(fā)生撤退性出血。也可用左炔諾孕酮1.5—2.25 mg/d,血止后按同樣原如此減量。 (2)刮宮術:刮宮可迅速止

11、血,并具有診斷價值,可了解子宮膜病理變化,除外惡性病變。對于絕經(jīng)過渡期與病程長的育齡期婦女應首先考慮使用刮宮術,對未婚、無性生活史的青少年,除非要除外膜病變,不輕易選擇刮宮術,僅適于大量出血且藥物治療無效需立即止血,或需要行子宮膜組織病理學檢查者。對于B超檢查提示官腔異常者可在宮腔鏡下刮宮,以提高診斷的準確率。 (3)輔助治療:一般止血藥包括氨甲環(huán)酸(其他名稱:妥塞敏)每次1 g,每天2—3次,或酚磺乙胺(其他名稱:止血敏)、維生素K等。1)丙酸睪酮:具有對抗雌激素的作用,可減少盆腔充血和增加子宮力,減少子宮出血,并有協(xié)助止血作用。2)矯正凝血功能:出血嚴重時可補充凝血因子,如纖維蛋白原、血

12、小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。3)矯正貧血:對中、重度貧血患者在上述治療的同時,可給予鐵劑和葉酸治療,必要時輸血。4)抗炎治療:對出血時間長,貧血嚴重,抵抗力差或有合并感染臨床征象者,應與時應用抗生素2.調(diào)節(jié)月經(jīng)周期 采用上述方法達到止血目的后,因病因并未去除,停藥后多數(shù)患者可復發(fā),需采取措施控制周期,防止功血再次發(fā)生。 (1)孕激素:可于撤退性出血第15天起,使用地屈孕酮10—20 mg/d,共10 d,或微?;S體酮膠囊200—300 mg/d,共10 d,或MPA 4—12 mg/d,分2—3次口服,共10—14 d。酌情應用3—6個周期。 (2)口服避孕藥:口服避孕藥可很好地控制周

13、期,尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后,周期性使用口服避孕藥3個周期,病情反復者可酌情延長至6個周期。應用口服避孕藥的潛在風險應予注意,有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素與40歲以上吸煙的女性不宜應用。(3)雌、孕激素序貫療法:如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血,考慮是否源性雌激素水平不足,可用雌、孕激素序貫療法。絕經(jīng)過渡期患者伴有絕經(jīng)癥狀且單純孕激素定期撤退不能緩解者,按《絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應用指南修訂草案(2006版)》…處理。 (4)左炔諾孕酮宮緩釋系統(tǒng):可有效治療功血,原理為在官腔局部釋放左炔諾孕酮,抑制子宮膜生長。 3.手術治療 對于藥物治療效果不佳

14、或不宜用藥、無生育要求的患者,尤其是不易隨訪的年齡較大者與膜病理為癌前病變或癌變者,應考慮手術治療。 (I)子宮膜去除術:適用于激素等藥物治療無效或復發(fā)者,尤其適用于無生育要求的有排卵型月經(jīng)過多患者,并可同時剔除黏膜下子宮肌瘤 (2)子宮全切除術。 (二)有排卵型功血的治療 1.月經(jīng)過多的治療 (1)藥物治療:1)止血藥:氨甲環(huán)酸口服每次1 g,每天2—3次,可減少經(jīng)量54%;經(jīng)量<200 ml者,應用后92%的患者經(jīng)量<80 ml,無栓塞性疾病增加的報道。不良反響為輕度惡心、頭暈、頭痛等。也可應用酚碘乙胺、維生素K等。 2)官腔放置左炔諾孕酮宮緩釋系統(tǒng):放置后,該系統(tǒng)可在官腔釋放

15、左炔諾孕酮20ug/d,有效期一般為5年。使用該系統(tǒng)過程中,經(jīng)量可明顯減少,20%一30%的使用者可出現(xiàn)閉經(jīng),但使用的最初6個月可能發(fā)生突破性出血。左炔諾孕酮官緩釋系統(tǒng)副作用少。 3)高效合成孕激素:使用高效合成孕激素可使子宮膜萎縮。 (2)手術治療:子宮膜去除術、子宮全切除術或子宮動脈栓塞術。 2.月經(jīng)間期出血的治療:建議先對患者進展1—2個周期的觀察,測定BBT,明確出血類型,排除器質性病變,再進展干預。 (1)圍排卵期出血:止血等對癥治療。 (2)經(jīng)前期出血:出血前補充孕激素或hCG,卵泡期應用枸櫞酸氯米酚促排卵以改善卵泡發(fā)育與黃體功能。 (3)月經(jīng)期延長:周期第5~7天,給予小劑量雌激素幫助修復子宮膜,或枸櫞酸氯米酚促卵泡正常發(fā)育,或在前個周期的黃體期應用孕激素促進子宮膜脫落。 (4)口服避孕藥:可適用于上述各種月經(jīng)間期出血,口服避孕藥可很好地控制周期,尤其適用于有避孕需求的患者。一般于月經(jīng)第1—5天開始,周期性使用口服避孕藥3個周期,病情反復者可酌情延長至6個周期。 來源:中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會分泌學組 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組 9 / 9

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