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. 附件7 家庭病床建床同意知情書（樣張） 患者及家屬： 您好！ 歡迎您選擇本機(jī)構(gòu)為你提供家庭病床服務(wù)，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)告之如下： 一、收治范圍： 1、80周歲以上； 2、癱瘓； 3、惡性腫瘤晚期； 4、肺心??； 5、嚴(yán)重肺氣腫； 6、下肢骨折恢復(fù)期內(nèi)。 二、建床手續(xù)： 1、患者或其監(jiān)護(hù)人向轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提出書面建床申請(qǐng)；? 2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組織人員進(jìn)行建床評(píng)估，對(duì)經(jīng)評(píng)估屬于收治范圍的患 者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)告知患者或其監(jiān)護(hù)人家庭病床診治的局限性、有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及患者和家屬需要注意的事項(xiàng)；患者或其監(jiān)護(hù)人在知情了解有關(guān)情況后，愿意接受家庭病床服務(wù)的，雙方簽訂《家庭病床服務(wù)協(xié)議書》；? 3、患者或其監(jiān)護(hù)人提供有效的通訊聯(lián)絡(luò)方式，確定聯(lián)系人，保證聯(lián)系暢通；? 4、與責(zé)任醫(yī)師約定第一次上門服務(wù)時(shí)間； 5、參保人員建床的，須按醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。? 三、服務(wù)內(nèi)容： 1、醫(yī)生查床服務(wù)：每周查床1—2次，病情較重者須增加查床次數(shù)。 2、會(huì)診服務(wù)：疑難病癥或病情危重病人，由責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系會(huì)診。 3、護(hù)理服務(wù)：護(hù)士按家庭病床醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理服務(wù)與指導(dǎo)。 4、告知服務(wù)：及時(shí)告知患者或其監(jiān)護(hù)人家庭病床診治的局限性、有關(guān)醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)、疾病診斷與治療措施、相關(guān)費(fèi)用情況以及撤床手續(xù)。發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)，交待病情，及時(shí)轉(zhuǎn)診。? 5、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行物價(jià)部門的相關(guān)規(guī)定。 四、您或家人的義務(wù)： 1、提供的患者資料情況屬實(shí)，通訊方式確保準(zhǔn)確暢通；? 2、病情有變化及時(shí)與責(zé)任醫(yī)師聯(lián)系，或立即送醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治；? 3、配合責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士開展治療；? 4、按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用（收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按物價(jià)部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）；? 5、按要求辦理建床、撤床手續(xù)；? 6、病情不適宜在家治療時(shí)應(yīng)遵照全科醫(yī)生要求及時(shí)轉(zhuǎn)診；? 7、靜脈輸液等治療過程中，或生活不能自理的患者在醫(yī)護(hù)人員開展醫(yī)療服 務(wù)時(shí)，必須有具備完全民事行為能力的人員陪伴與看護(hù)患者。 附件8 家庭病床服務(wù)協(xié)議書（樣張） 患者（家屬代） 同意接受 鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）提供的家庭病床服務(wù)。 患者（家屬代）已了解 責(zé)任醫(yī)師講解的疾病情況。 患者（家屬代）已了解日常注意事項(xiàng)，理解病情變化時(shí)在家庭醫(yī)療、康復(fù)的局限性，盡力配合醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)服務(wù)。 患者（家屬代）已了解有關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，同意及時(shí)支付。 患者（家屬代）已得到以下資料，同意醫(yī)務(wù)人員講述的注意事項(xiàng)。 1、 家庭病床建床同意知情書： 2、 （注：當(dāng)患者本人不識(shí)字或失去行為能力或不具有行為能力時(shí)，由其親屬代簽） 病人簽名： （或）家屬簽名： 與病人關(guān)系 聯(lián)系電話： 本協(xié)議一式兩份。 鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）（蓋章） 年 月 日 附件9 家庭病床病情告知書（樣張） 姓名：　　 　性別：　　年齡： 　病案號(hào)： 身份證號(hào)： 家庭住址： 聯(lián)系電話： 為認(rèn)真履行醫(yī)師的告知義務(wù)，使患者充分了解病情，增加醫(yī)患間的信任，以利于各項(xiàng)醫(yī)療方案實(shí)施，特告知如下： 一、目前主要診斷： 二、簡要病情分析： 三、治療方案： 四、可能的病情變化和采取的診斷與治療措施： 五、個(gè)人需注意事項(xiàng)： 上述情況醫(yī)生已講明，經(jīng)慎重考慮，在此我代表患者及家屬對(duì)目前病情、檢查和治療措施以及可能出現(xiàn)的病情變化表示完全理解，并全權(quán)負(fù)責(zé)簽字，同意上述檢查和治療。 患方代表簽名（蓋章）： 患者或家屬簽名： 醫(yī)師簽名： 日 期： 日 期： 4 可編輯修改