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1、腰椎管狹窄癥骨一實(shí)習(xí)生病情介紹v基本信息:24床患者馬瑞俠,女,60歲。v診斷:腰椎管狹窄癥v現(xiàn)病史:患者7年前無(wú)明顯誘因感腰背疼痛,呈持續(xù)性酸脹痛,程度中等,可耐受,臥床休息后可緩解,癥狀以直立為甚。伴左下肢疼痛狀態(tài),有間歇性跛行,無(wú)行走困難、會(huì)陰部麻木、大小便費(fèi)力等癥狀。于2016-08-15來(lái)我院診治,門診以CT檢查報(bào)告單影像學(xué)診斷腰椎管狹窄和腰椎退行性改變收入我科。近來(lái)睡眠可,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。 一般情況良好,自動(dòng)體位,查體合作。??茩z查:步入病房,步態(tài)不穩(wěn)。脊柱外觀未見明顯畸形,脊柱活動(dòng)可,頸胸各椎間隙及椎旁無(wú)明顯壓痛。腰椎活動(dòng)度稍差。主訴:反復(fù)腰背部疼痛七年加重伴左下肢麻
2、木、疼痛二十天左右。體格檢查:T:36.5,P:78次/分,R:18次/分 BP:140/75mmHgv患者于8月18日上午在全麻下行腰椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù),術(shù)后病人左下肢麻木感較前減輕v于08月19日7:00訴下腹部疼痛,請(qǐng)泌尿科會(huì)診,行CT檢查無(wú)異常,給予止痛后,注意保暖。腰椎管狹窄的定義v腰椎管狹窄癥是由于黃韌帶肥厚增生、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎間盤膨隆突出、骨性退變導(dǎo)致的腰椎中央管、神經(jīng)根管或側(cè)隱窩狹窄引起其中內(nèi)容物馬尾、神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。在臨床上,腰椎管狹窄癥是引起腰痛或腰腿痛最常見的疾病之一。腰椎解剖圖腰椎管狹窄的病因v臨床上更為多見的是后天獲得性腰椎管狹窄癥,多是
3、由于腰椎的退行性變引起的,包括黃韌帶的肥厚與松弛、小關(guān)節(jié)和椎體后緣骨質(zhì)的退變?cè)錾蚀?、椎間盤的突出與脫出等病理解剖改變。v在臨床上分為椎管的中央狹窄、周邊側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄以及腰椎滑脫。其他如外傷、腰骶椎手術(shù)后產(chǎn)生的醫(yī)源性因素等也可引起椎管的狹窄。 臨床表現(xiàn)v(1)間歇性跛行:病人直立或行走時(shí),下肢發(fā)生逐漸加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感覺,以致于不得不改變姿勢(shì)或停止行走,蹲下或休息片刻后癥狀可減輕或消失,繼續(xù)站立或行走,癥狀再次出現(xiàn)而被迫再次休息。因反復(fù)行走與休息,其行走的距離則逐漸縮短。在爬山、騎自行車時(shí),可不出現(xiàn)間歇性跛行。v(2)下腰痛:大多數(shù)腰椎管狹窄癥患者都有下腰痛的
4、病史或伴有下腰痛。疼痛一般比較輕微,臥床休息則減輕或消失,腰前屈不受限制,后伸活動(dòng)往往受限。 v(3)神經(jīng)根壓迫癥狀與體征:神經(jīng)根管狹窄引起相應(yīng)的神經(jīng)根受壓迫或受刺激癥狀及體征。有些病人表現(xiàn)為間歇性跛行,另一些表現(xiàn)為持續(xù)性放射性神經(jīng)根癥狀,多為酸痛、麻痛、脹痛、竄痛,疼痛的程度不同。神經(jīng)根癥狀的部位與受壓神經(jīng)根有關(guān),表現(xiàn)為相應(yīng)的神經(jīng)根性分布區(qū)針刺覺減弱、痛覺異常、肌肉力量減弱及腱反射異常。v(4)馬尾神經(jīng)壓迫癥:腰椎管狹窄癥可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)受壓迫,出現(xiàn)馬鞍區(qū)的癥狀與體征以及括約肌的癥狀,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大小便及性生活障礙癥狀。 歸納以上癥狀,即為前述的間歇性跛行、主訴多而陽(yáng)性體征少以及伸腰受限三大臨
5、床特征。 治療措施v治療方式: 1、非手術(shù)治療 a.對(duì)癥處理,腰部保護(hù),腹肌鍛煉等;b.藥物治療;c.硬膜外封閉術(shù) 2、手術(shù)治療:腰后路腰34腰45椎管減壓+椎間融合內(nèi)固定術(shù)。觀察雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能v麻醉消失后以鈍形針尖如回形針尖輕觸病人雙下肢或趾尖皮膚,觀察有否知覺或痛覺,本組沒(méi)有發(fā)生肢體感覺喪失。術(shù)中因神經(jīng)牽拉,可致術(shù)后神經(jīng)根水腫,出現(xiàn)肢體酸脹不適等癥狀,可遵醫(yī)囑用藥同時(shí),協(xié)助病人主動(dòng)或被動(dòng)訓(xùn)練足趾,3次/d,每次35 min現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題:尿潴留尿潴留疼痛疼痛腹脹腹脹 管道護(hù)理管道護(hù)理便秘便秘 軀體移動(dòng)障礙疼痛: 與手術(shù)后切口、腰椎管狹窄有關(guān)取舒適體位取舒適體位直線翻身直線翻身 藥物止痛藥
6、物止痛分散注意力分散注意力避免牽拉導(dǎo)管避免牽拉導(dǎo)管保護(hù)傷口保護(hù)傷口疼痛腹脹 與過(guò)早飲食、長(zhǎng)期臥床、排氣遲等有關(guān)物理療法物理療法藥物療法藥物療法 飲食療法飲食療法給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng),指導(dǎo)主動(dòng)運(yùn)動(dòng),防止肌肉萎縮協(xié)助翻身及日常生活護(hù)理軀體移動(dòng)障礙管道護(hù)理妥善固定標(biāo)識(shí)清晰引流通暢做好交接班 尿潴留與便秘留置尿管,防止泌尿系統(tǒng)感染腹部按摩,飲食調(diào)節(jié),藥物輔助護(hù)理措施:自理能力缺乏 與切口疼痛、疾病因素有關(guān) v1)保持病室空氣清新,溫濕度適宜。 v2)保持床單位干凈,平整,如有污染及時(shí)更換。 v3)加強(qiáng)巡視,協(xié)助其生活護(hù)理.v4)留陪護(hù)一人。協(xié)助并指導(dǎo)患者陪護(hù)進(jìn)食、大小便、洗漱的方法,滿足病人清潔的需要v5)為
7、病人做好口腔護(hù)理,皮膚清潔護(hù)理焦慮/悲觀 與擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)有關(guān)v1)向病人解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展情況及影響因素。v2)講明減少或預(yù)防疼痛發(fā)作的措施,減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。v3)鼓勵(lì)病人與家屬的交流,使家屬能夠積極幫助病人克服困難及心理壓力。同時(shí)介紹病人與病友進(jìn)行交流,以增強(qiáng)病人的自尊和自信。體位護(hù)理v一般臥床34周,術(shù)后初次翻身在麻醉消失后35 h進(jìn)行,防止過(guò)早翻身引起傷口活動(dòng)性出血;在此之前護(hù)士應(yīng)注意按摩骶尾部及其它受壓部位皮膚,防止褥瘡。視病人體質(zhì)12 h按摩1次,每次510 min。翻身時(shí)由護(hù)士協(xié)助病人,一手置病人肩部,一手置髂嵴部,兩手同時(shí)用力,作滾筒式翻身,動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)而準(zhǔn),避免脊柱過(guò)度扭曲
8、造成術(shù)后傷口出血,一般平臥23 h,側(cè)臥1530 min。飲食護(hù)理v宜清淡為主,多吃蔬果,如香蕉、草莓、蘋果等。因其含有豐富的營(yíng)養(yǎng)成分,多吃提高免疫力的食物如蜂膠等。以此增強(qiáng)個(gè)人抗病的體質(zhì)。平時(shí)還要合理搭配膳食,注意營(yíng)養(yǎng)充足。v忌煙酒忌辛辣。忌油膩忌煙酒。忌吃生冷食物。以避免疾病反復(fù)發(fā)作。床上活動(dòng)v術(shù)后第2天練習(xí)直腿抬高。病人平臥位,膝關(guān)節(jié)伸直,腳上舉,幅度適當(dāng),逐漸增加直腿抬高度數(shù),先單腿,后雙腿,3次/d,每次35拍(每抬起1次為1拍),以后每天每次增加1拍,其目的是防止術(shù)后神經(jīng)根粘連及雙下肢肌肉萎縮。v手術(shù)后1周進(jìn)行腰背肌鍛煉,方法為俯臥位抬頭,動(dòng)作不宜過(guò)度,1次/d,每次3拍;平臥位時(shí)
9、進(jìn)行配合直腿抬高練習(xí)。手術(shù)3周時(shí)在床上坐起,適當(dāng)活動(dòng),如擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等;也可俯臥位,頭及雙下肢同時(shí)離床上抬數(shù)次,各項(xiàng)活動(dòng)交替,有計(jì)劃、有步驟進(jìn)行同時(shí)觀察病人一般情況,不可疲勞過(guò)度康復(fù)期功能鍛煉 術(shù)后第5周病人帶腰圍下地不負(fù)重行走,活動(dòng)量以自己能承受為準(zhǔn),量力而行,不可太疲勞,循序漸進(jìn)。同時(shí)腰部固定要牢固,腰圍3個(gè)月后解除??祻?fù)期鍛煉是以增強(qiáng)腰部動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定為目的進(jìn)行,因骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞少,康復(fù)期病人可利用機(jī)械器具如啞鈴、健身器、助跑器等配合各種功能鍛煉,但康復(fù)護(hù)理中注意不要讓病人施行暴力,特別是腰部,定期復(fù)查、及時(shí)接受康復(fù)指導(dǎo),直至骨性愈合腦脊液漏v定義:椎管內(nèi)手術(shù)的并發(fā)癥,多見于椎管探查
10、術(shù)中的減壓,粘連松解,硬膜內(nèi)、外腫瘤切除,囊腫刮除等操作過(guò)程中硬膜、蛛網(wǎng)膜的損傷或切開縫合后。腦脊液漏的護(hù)理措施 體位的護(hù)理 出現(xiàn)腦脊液漏應(yīng)及時(shí)改變病人體位由原來(lái)的平臥或側(cè)臥改為頭低腳高位以機(jī)械性減少腦脊液漏,或俯臥,在胸前及腹股溝處各墊一軟枕,以減輕腹部壓力。有利于呼吸。不能耐受者可取俯臥與半俯臥交替進(jìn)行。直至腦脊液漏痊愈,在腦脊液未愈合前禁止病人下床活動(dòng)。 v心理護(hù)理 v出現(xiàn)腦脊液漏后,病人往往出現(xiàn)高度緊張、焦慮,多顧慮手術(shù)失敗、傷口不能愈合及對(duì)生命有影響。 v引流管的護(hù)理 一旦疑有腦脊液應(yīng)解除負(fù)壓改為無(wú)負(fù)壓引流并報(bào)告醫(yī)生。 v切口的護(hù)理 腦脊液外漏浸濕切口敷料在潮濕環(huán)境下傷口易感染首先用大量無(wú)菌紗布覆蓋并經(jīng)常更換敷料。拔管后如腦脊液漏出較多者傷口局部加壓包扎、并用1.5公斤沙袋壓迫切口讓腦脊液自行吸收。 v預(yù)防感染的護(hù)理 要經(jīng)常更換傷口敷料,保持傷口敷料清潔干燥、經(jīng)常更換衣服及床上被服,保持床單位清潔、干燥,遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素、激素類及脫水劑 等。v飲食護(hù)理 讓病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素及富纖維素的食物,口服麻仁膠囊等以軟化大便,保持大便通暢,降低腹內(nèi)壓,有促進(jìn)腦脊液愈合的作用。 謝謝